BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.4 Konsep Asuhan Keperawatan
2.4.5 Intervensi Keperawatan
Berikut ini merupakan intervensi keperawatan menurut Doengoes, 2012 : 2.4.5.1 Diagnosa 1 : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Tujuan dan kriteria hasil : Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nafas kembali efektif dengan kriteria hasil :
1) Tidak ada suara ronkhi
2) Mengeluarkan secret tanpa bantuan 3) Mempertahankan jalan nafas
4) Tanda-tanda vital dalam batas normal Intervensi :
(1) Observasi dan pantau fungsi pernapasan (bunyi napas, kecepatan, dan penggunaan otot bantu napas)
R/ Penurunan bunyi napas menunjukkan atelektasis, ronkhi menunjukkan akumulasi sekret, dan adanya penggunaan otot bantu napas serta peningkatan kerja napas
(2) Observasi dan pantau kemampuan mengeluarkan sekresi dan karakteristiknya
R/ Sputum yang kental akan menyulitkan untuk mengeluarkannya, sputum kental juga menunjukkan efek infeksi dan hidrasi yang tidak adekuat, sputum berdarah bila ada kerusakan atau luka bronkhial (3) Berikan posisi semifowler/ fowler
R/ Memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya bernapas (4) Ajarkan batuk efektif
R/ Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke jalan napas besar untuk dikeluarkan
(5) Bersihkan sekret, lakukan suction bila perlu
R/ Mencegah obstruksi dan aspirasi. Penghisapan dilakukan jika pasien tidak mampu mengeluarkan.
(6) Lakukan oksigenasi bila perlu
R/ Memberikan transpor oksigen yang adekuat, meringankan upaya bernapas
(7) Kolaborasi pemberian OAT, agen mukolitik, bronkodilator, kortikosteroid
R/ Perlu memantau minum OAT pada pasien. Agen mukolitik untuk menurunkan kekentalan sekret sehingga mudah dikeluarkan dengan mudah. Bronkodilator untuk meningkatkan diameter lumen percabangan trakeobronkhial sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara. Kortikosteroid berguna dengan keterlibatan luas pada hipoksemia dan bila reaksi inflamasi mengancam kehidupan
2.4.5.2 Diagnosa 2 : Gangguan pertukaran gas
Tujuan dan kriteria hasil : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapakan oksigenasi adekuat dengan criteria hasil :
1) Tidak ada keluhan sesak
2) Tidak tampak tarikan dinding dada 3) Klien bisa istirahat pada malam hari
4) TTV dalam batas normal (RR 20-24 x/menit)
5) Analisis gas darah dalam batas normal Intervensi :
(1) Auskultasi bunyi nafas, catat adanya alergi
R/ Menyatakan adanya kongestif paru / pengumpulan sekret menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lebih lanjut (2) Anjurkan klien untuk batuk efektif dan nafas dalam
R/ Membersihkan jalan nafas dan memudahkan oksigenasi (3) Dorong klien untuk perubahan posisi sering
R/ Membantu untuk mencegah ateletaksis dan pneumonia (4) Berikan tambahan O2 6 liter /menit
R/ Untuk meningkatkan konsentrasi O2 dalam proses pertukaran gas (5) Kolaborasi pemberian digoxin
R/ Meningkatkan kontraktilitas otot jantung sehingga dapat mengurangi timbulnya edema dan dapat mencegah gangguan pertukaran gas
2.4.5.3 Diagnosa 3 :Ketidakefektifan pola napas
Tujuan dan kriteria hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan ketidakefektifan pola nafas kembali efektif dengan kriteria hasil :
1) Jalan nafas kembali normal 2) Respirasi rate dalam batas normal 3) Tidak ada retraksi intercosta
4) Tidak ada pernafasan cuping hidung
Intervensi :
(1) Observasi dan pantau fungsi pernapasan
R/ Distress pernapasan dan perubahan tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stres fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syok akibat hipoksia. Bunyi napas dapat menurun/ tidak ada pada area kolaps yang meliputi satu lobus, segmen paru atau seluruh area paru (2) Berikan posisi semifowler/ fowler tinggi dan miring pada sisi yang
sakit
R/ Posisi fowler memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya bernapas
(3) Bantu pasien untuk melakukan napas dalam dan batuk efektif R/ Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkat kan gerakan sekret ke jalan napas besar untuk dikeluarkan
(4) Lakukan oksigenasi bila perlu
R/ Memberikan transpor oksigen yang adekuat, meringankan upaya bernapas
(5) Kolaborasi untuk tindakan thorakosentesis atau WSD, jika perlu R/ Sebagai evakuasi cairan atau udara dan memudahkan ekspansi paru secara maksimal
2.4.5.4 Diagnosa 4 :Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
Tujuan dan kriteria hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan klien ada peningkatan nutrisi dengan kriteria hasil : 1) Menunjukan berat badan meningkat
2) Melakukan pola makan untuk mempertahankan berat badan yang tepat
Intervensi :
(1) Observasi dan pantau status nutrisi pasien (BB, intake, output, turgor kulit, integritas mukosa bibir, kemampuan menelan, anoreksia, diare) R/ Memvalidasi dan menetapkan derajat masalah nutrisi sebagai evaluasi
(2) Ajarkan perawatan kebersihan mulut
R/ Menurunkan rasa tidak enak pada mulut karena sisa makanan, sisa sputum atau sisa obat, dan menurunkan rangsangan muntah
(3) Kolaborasi dan fasilitasi pasien untuk memperoleh diet yang sesuai indikasi dan disukai, diet tinggi kalori tinggi protein, porsi sedikit tapi sering
R/ Memaksimalkan pemberian intake gizi, mengurangi kelelahan dan iritasi saluran cerna. Merencanakan diet dengan kandungan gizi yang cukup dan sesuai dengan status hipermetabolik pasien
(4) Kolaborasi pemeriksaan BUN, protein serum, dan albumin R/ Menilai kemajuan terapi nutrisi dan sebagai evaluasi (5) Kolaborasi pemberian multivitamin, jika perlu
R/ Multivitamin berguna untuk memenuhi kebutuhan vitamin yang tinggi sekunder dari peningkatan metabolisme
2.4.5.5 Diagnosa 5 : Gangguan pola istirahat tidur
Tujuan dan kriteria hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan tidur klie terpenuhi dengan criteria hasil : 1) Klien tidak mengeluh susah tidur
2) Sklera tidak tampak merah 3) Frekuensi tidur 7-8 jam / hari Intervensi :
(1) Beri posisi senyaman mungkin bagi pasien
R/ Posisi semi fowler atau posisi yang menyenangkan akan memperlancar pereedaran O2 dan CO2
(2) Tentukan kebiasaan motivasi sebelum tidur malam sesuai dengan kebiasaan pasien sebelum sakit
R/ Mengubah pola yang sudah menjadi kebiasaan sebelum tidur akan mengganggu proses tidur
(3) Anjurkan pasien untuk latihan relaksasi sebelum tidur R/
Relaksasi dapat membantu mengatasi gangguan tidur (4) Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang
R/ Dengan lingkungan yang nyaman dan tenang ditunjukkan sepaya klien dapat tidur dengan nyenyak
(5) Jelaskan tentang pentingnya istirahat tidur
R/ Melalui penjelasan tentang pentingnya istirahat tidur diharapkan klien dapat beristirahat dengan teratur dan tepat waktu sehinga sklera mata tidak tampak merah