BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Osteoarthritis
2.1.5 Nyeri
Rasa nyeri merupakan rasa yang sering dikeluhkan oleh pasien osteoartritis kepada dokter pada awal mula datang ke pelayanan kesehatan atau Rumah Sakit. Rasa nyeri merupakan kunci penting yang menunjukkan arah pasien tersebut sedang mengalami ketidakmampuan. International Association for the Study of Pain (IASP) mendefinisikan nyeri sebagai pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial (Melzack, 2009). Nyeri merupakan ungkapan suatu proses patologik dalam tubuh kita. Nyeri
dapat diungkapkan sebagai rasa kemeng, ngilu, linu, sengal ataupun pegal. Nyeri yang bersumber pada visera bersifat difuse, biasanya berasal dari otot skelet sehingga sering dinyatakan sebagai rasa pegal, nyeri osteogenik sering dinyatakan sebagai kemeng, linu, atau ngilu, sedangkan nyeri yang bersumber dari saraf perifer bersifat tajam dan menjalar (Sidharta M, 2009).
Seseorang dengan nyeri OA akan terjadi disfungsi sendi dan otot sehingga akan mengalami keterbatasan gerak, penurunan kekuatan dan keseimbangan otot.
Sekitar 18% mengalami kesulitan dan keterbatasan dalam beraktifitas, kehilangan fungsi kapasitas kerja dan penurunan kualitas hidup (Reiset al, 2014).
2. Klasifikasi Nyeri
Nyeri neuromuskuloskeletal non-neurogenik
Nyeri yang dirasakan pada anggota gerak akibat proses patologik pada jaringan yang dilengkapi dengan serabut nyeri. Misalnya altralgia yaitu nyeri yang disebabkan karena proses patologik pada persendian, mialgia merupakan nyeri yang disebabkan proses patologis pada otot, dan entesialgia merupakan proses patologik yang terjadi akibat proses patologik di tendon, fasia, jaringan miofasial dan periosteum. Proses patologis tersebut bisa disebabkan karena adanya bakteri, proses imunologis, non- infeksi atau perdarahan sehingga menyebabkan inflamasi pada daerah tersebut. Nyeri bisa diungkapkan saat dilakukan penekanan atau ketika anggota tubuh tersebut digerakkan secara pasif atau aktif.
-Nyeri neuromuskuloskeletal neurogenik
Nyeri yang diakibatkan iritasi langsung pada serabut saraf sensorik perifer. Ciri khas dari nyeri neurogenik adalah nyeri menjalar sepanjang kawasan distal saraf yang bersangkutan dan penjalaran nyeri berpangkal pada saraf yang terkena. Serabut saraf sensorik perifer menyusun radiks posterior, saraf spinal, pleksus, fasikel dan segenap saraf perifer.
-Nyeri radikuler
Nyeri yang berasal dari radiks posterior. Radiks anterior dan posterior yang bergabung menjadi satu berkas di foramen intervertebra, berkas ini dinamakan saraf spinal. Segala bentuk yang merangsang serabut saraf sensorik dan foramen intervertebra dapat menimbulkan nyeri radikuler, yaitu nyeri yang terasa pada tulang
belakang tertentu dan menjalar sepanjang kawasan radiks yang bersangkutan.
Misalnya pada herpes zooster dirasakan nyeri radikular di T5, nyeri radikular pada hernia nukleus pulposus (HNP). Selain itu nyeri radikular yang menjalar sepanjang lengan sering disebut dengan brakialgia, serta nyeri yang terasa menjalar sepanjang tungkai dinamakan iskialgia (Sidharta M,2009)
3.Pengukuran Nyeri
Intensitas nyeri dapat di ukur dengan menggunakan Visual Analogue Scales (VAS) atau menggunakan Numerical Rating Scales (NRS) dalam praktek klinis sehari-hari. Penelitian sebelumnya menyarankan untuk menggunakan NRS untuk
mengevaluasi nyeri ringan, sedang ataupun nyeri berat. The Brief Pain Inventory (BPI) menyatakan dengan menggunakan NRS sebagai alat pengukuran nyeri karena NRS melaporkan intensitas nyeri dan gangguan nyeri. Selain itu Canadian Occupational Performance Measure digunakan untuk mendeteksi pengaruh terapi yang diberikan kepada pasien. Hal ini mendorong pasien secara aktif dalam menjalani intervensi terapi. Instrumen yang meliputi gambaran nyeri atau kuesioner deskripsi adalah McGill Pain Questionaire (The British Pain Society’s, 2013). Western Ontario McMaster Osteoarthritis Index (WOMAC) merupakan kuesioner spesifik untuk menilai nyeri, kekakuan sendi dan kapasitas fungsi pada pasien osteoartritis. Uji validitas NRS yang dilakukan oleh Ornetti dkk. dengan membandingkan NRS pada WOMAC mendapatkan hasil bahwa NRS merupakan psikometer yang baik hampir mirip dengan skala WOMAC dan dapat di konfirmasi sebagai instrumen evaluasi pada osteoartritis (Ornetti et. al, 2011). NRS memiliki angka 0-10 dimana 0 menunjukkan tidak terdapat nyeri sedangkan 10 menunjukkan nyeri yang buruk. NRS lebih mudah dimengerti daripada VRS (Breiviket. al,2008). Menurut Boonstra et al (2014), nilai skor VAS dapat digambarkan pada pasien dengan keluhan nyeri muskuloskeletal sebagai nyeri yang ringan (mild), sedang (moderate) dan berat (severe). Studi tersebut menemukan beberapa cut-off point skor VAS yang berkorespondensi dengan derajat nyeri dan dianalisis dengan multivariate analysis of variance (MANOVA). Skor VAS < 3,4 berkorespondensi dengan nyeri ringan (mild), skor VAS 3,5 – 6,4 berkorespondensi dengan nyeri sedang (moderate) dan skor VAS
> 6,5 berkorespondensi dengan nyeri berat (severe).
Gambar 1.1 Skala pada Numerical Rating Scales (NRS),
Verbal Rating Scales (VRS), Visual Analog Scales (VAS) (Breivik et. al,2008).
0 = Tidak nyeri
1 - 3 = Nyeri ringan: secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.
4 – 6 = Nyeri sedang: secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikan nyeri tetapi dapat mengikuti perintah dengan baik.
7 – 10 = Nyeri Berat: secara obyektif pasien kadang tidak dapat mengikuti perintah tetapi masih bisa merespon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikan nyeri, nyeri tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi, hingga pasien tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari (Smeltzer dan Bare, 2002).
2.1.6 Klasifikasi Pengobatan Osteoarthritis
Pengobatan penyakit sendi osteoarthritis dapat dilakukan dengan beberapa terapi, antaranya adalah (Abramson et al, 2009; Punzi et al, 2010; Solomon 2010;
Moskowitz et al, 2012) : a. Terapi Non Farmakologis
1). Edukasi atau penerangan Langkah pertama adalah memberikan edukasi pada pasien tentang penyakit, prognosis, dan pendekatan manajemennya. Selain itu, diperlukan konseling diet untuk pasien osteoarthritis yang mempunyai kelebihan berat badan. Ahli bidang kesehatan harus memberikan informasi pada pasien dengan penyakit osteoarthritis agar menyesuaikan keadaan pasien.
2). Terapi fisik dan rehabilitasi. Terapi fisik dapat dilakukan dengan pengobatan panas atau dingin dan program olahraga agar membantu menjaga dan mengembalikan pergerakan sendi dan mengurangi rasa sakit dan spasme otot. Program olahraga dengan menggunakan teknik isometric didesain untuk menguatkan otot, memperbaiki fungsi sendi dan pergerakan, dan menurunkan ketidakmampuan, rasa sakit, dan kebutuhan akan penggunaan analgesik.
Alat bantu dan ortotik seperti tongkat, alat pembantu berjalan, alat bantu gerak, heel cups, dan insole dapat digunakan selama olahraga atau aktivitas harian. Pasien osteoarthritis lutut yang memakai sepatu dengan sol tambahan yang empuk yang bertujuan untuk meratakan pembagian tekanan akibat berat, dengan demikian akan mengurangi tekanan di lutut.
Kompres hangat atau dingin serta olahraga dapat dilakukan untuk memelihara sendi, mengurangi nyeri, dan menghindari terjadinya kekakuan. Kompres hangat atau dingin ini dilakukan pada bagian sendi yang mengalami nyeri.
3). Penurunan berat badan. Penurunan berat badan dapat diterapkan dengan mempunyai gaya hidup yang sehat. Penurunan berat badan dapat membantu mengurangi beban atau mengurangi gejala pada bagian yang mengalami penyakit osteoarthritis terutamanya pada lutut dan pinggul.
4). Istirahat. Istirahat yang cukup dapat mengurangi kesakitan pada sendi. Selain itu juga istirahat dapat menghindari trauma pada persendian secara berulang.
b. Terapi Farmakologi
Terapi obat pada osteoarthritis ditargetkan pada penghilangan rasa sakit. Karena osteoarthritis sering terjadi pada individu lanjut usia yang memiliki kondisi medis lainnya, diperlukan suatu pendekatan konservatif terhadap pengobatan obat, antaranya.
1). Golongan Analgesik
a). Golongan Analgesik Non Narkotik (1). Asetaminofen (Analgesik oral)
Asetaminofen menghambat sintesis prostaglandin pada sistem saraf pusat (SSP). Asetaminofen diindikasikan pada pasien yang mengalami nyeri ringan ke
sedang dan juga pada pasien yang demam. Obat yang sering digunakan sebagai lini pertama adalah parasetamol.
b). Analgesik Narkotika
Analgesik narkotika dapat mengatasi rasa nyeri sedang sampai berat.
Penggunaan dosis obat analgesik narkotika dapat berguna untuk pasien yang tidak toleransi terhadap pengobatan asetaminofen, NSAID, injeksi intra-artikular atau terapi secara topikal. Pemberian narkotika analgesik merupakan intervensi awal, dan sering diberikan secara kombinasi bersama asetaminofen. Pemberian narkotika ini harus diawasi karena dapat menyebabkan ketergantungan.
2). Golongan NSAID
Dalam dosis tunggal antiinflamasi nonsteriod (NSAID) mempunyai aktivitas analgesik yang setara dengan parasetamol, tetapi parasetamol lebih banyak dipakai terutamanya pada pasien lanjut usia.
Dalam dosis penuh yang lazim NSAID dapat sekaligus memperlihatkan efek analgesik yang bertahan lama yang membuatnya sangat berguna pada pengobatan nyeri berlanjut atau nyeri berulang akibat radang. NSAID lebih tepat digunakan daripada parasetamol atau analgesik opioid dalam arthritis rematoid dan pada kasus osteoarthritis lanjut.
3). Kortikosteroid
Kortikosteroid berfungsi sebagai anti inflamasi dan digunakan dalam dosis yang beragam untuk berbagai penyakit dan beragam individu, agar dapat dijamin
rasio manfaat dan risiko setinggi-tingginya. Kortikosteroid sering diberikan dalam bentuk injeksi intra-artikular dibandingkan dengan penggunaan oral.
4). Obat osteoarthritis yang lain a). Injeksi Hialuronat
Asam hialuronat membantu dalam rekonstitusi cairan sinovial, meningkatkan elastisitas, viskositas dan meningkatkan fungsi sendi. Obat ini diberikan dalam bentuk garamnya (sodium hialuronat) melalui injeksi intra-artrikular pada sendi lutut jika osteoarthritis tidak responsif dengan terapi yang lain. Dua agen intra-artrikular yang mengandung asam hialuronat tersedia untuk mengobati rasa sakit yang berkaitan dengan osteoarthritis lutut.
Injeksi asam hialuronat diberikan pada pasien yang tidak lagi toleransi terhadap pemberian obat anti nyeri dan anti inflamasi yang lainnya. Injeksi asam hialuronat diberikan oleh tenaga medis yang mempunyai keahlian karena kesalahan dalam memberikan injeksi ini akan memperparah kondisi lutut pasien.
c. Pembedahan
Terapi pembedahan dapat dilakukan pada pasien dengan rasa sakit yang parah dan tidak memberikan respon terhadap terapi konservatif atau rasa sakit yang menyebabkan ketidakmampuan fungsional substansial dan mempengaruhi gaya hidup. Beberapa sendi, terutama sendi pinggul dan lutut, dapat diganti dengan sendi buatan. Biasanya, dengan pembedahan dapat memperbaiki fungsi dan pergerakan sendi serta mengurangi nyeri. Terdapat beberapa jenis pembedahan yang dapat dilakukan. Antara pembedahan yang dapat dilakukan jika terapi pengobatan tidak
dapat berespon dengan baik atau tidak efektif pada pasien adalah Arthroscopy, Osteotomy, Arthroplasty dan Fusion.
Terapi osteoarthritis umumnya bersifat simptomatik. Terapi yang dapat dilakukan pada pasien yang didiagnosis osteoarthritis adalah dengan pengendalian faktor-faktor risiko, latihan intervensi fisioterapi (terapi non farmakologi) dan dengan obat konvensional (terapi farmakologi). Pada fase lanjut sering diperlukan pembedahan. Pembedahan dapat dilakukan jika terapi farmakologi sudah tidak efektif untuk mengurangi rasa sakit pada sendi. (Abramson et al, 2009; Punzi et al, 2010;
Solomon 2010; Moskowitz et al, 2012)
2.2 RANK, RANKL, DAN OSTEOPROTEGERIN