LEIOMYOMA UTERI : KONSERVATIF VS OPERATIF
VIII. PENANGANAN 3
Penanganan mioma uteri harus memperhatikan usia, paritas, kehamilan, konservasi fungsi reproduksi, keadaan umum dan gejala yang ditimbulkan. 2,4
1. Observasi
Tanpa memperhatikan ukuran, leiomyoma asimptomatik biasanya dapat dikelola secara ekspektatif dengan pemeriksaan pelvis setiap tahun (American Collage of Obstetricians and Gynecologist, 2001). Sebagai tambahan, sebgian besar wanita infertile dengan leiomyoma uterus dikelola secara ekspektatif. 1,3 2. Konservatif (Medikamentosa)
Pada wanita dengan leiomyoma simptomatik , terapi medikasi diperlukan.
LEIOMYOMA UTERI: KONSERVATIF VS OPERATIF
98
Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug (NSAID)
Wanita dengan dismenore memiliki level prostaglandin F2α dan E2 yang tinggi daripada yang simptomatik. Berdasarkan hal tersebut, terapu dismenore dan menoragia terkait dengan leiomyoma berdasarkan peran prostaglandin sebagai mediator dari gejala tersebut. Beberapa NSID dapat memberikan efek yang baik untuk dismenore.
Prostaglandin juga berkaitan dengan menoragia. Keuntungan NSID pada leiomyoma terkait perdarahan adalah masih belum jelas. 1,3
Terapi hormonal
Baik terapi pil kontrasepsi oral kombinasi dan progestin telah digunakan dalam menyebabkan atropi endometrium dan menurunkan produksi prostaglandin pada wanita dengan leiomyoma. Friedman dan Thomas (1995) meneliti 87 wanita dengan leiomyoma dan dilaporkan mereka meminum pil kontrasepsi kombinasi, secara signifikan memperpendek menstruasi dan tidak ditemukan adanya pembesaran uterus. 1,3,7
Karena efek yang tidak bisa diprediksi efek progestin pada pertumbuhan leiomyoma dengan potensial perburukan gejala, American Society for Reproductve Medicine (2004) tidak merekomendasikan baik penggunaan pil kontrasepsi kombinasi maupun progestin untuk gejala terkait leiomyoma.
1,3,7
Androgen
Danazol dan Gestrinone telah ditemukan dapat memperkecil volume leiomyoma dan memperbaiki gejala perdarahan. Akan tetapi karena efek samping yang menonjol, seperti akne dan hirsutisme maka terapi ini tidak digunakan sebagai lini pertama. 1,3,8
GnRH agonist.
Obat ini memperkecil leiomyoma dengan mentarget efek pertumbuhan dari estrogen dan progesterone. Mereka awalnya menstimulasi reseptor di pituitary gonadotropes untuk menyebabkan pelepasan suprafisiologis dari LH dan
99 FSH. Hal ini juga disebut flare, fase ini secara tipikal berakhir dalam 1 minggu. Dengan mekanisme kerja jangka panjang, agonist menurunkan reseptor di gonadotopes sehingga menyebabkan desensitisasi stimulasi GnRH. Sejalan dengan penurunan sekresi gonadotropin menyebabkan supresi level estrogen dan progesterone 1 hingga 2 minggu setelah administrasi awal GnRH. 1,3,9,10,11
Sebagian besar wanita mengalami penurunan volume uterus 40-50%, dengan sebagian besar penyusutan terjadi dalam 3 bulan pertama. Terapi ini merupakan terapi yang direkomendasi selama 3-6 bulan. Efek samping dari terapi ini adalah dropnya serum estrogen dan termasuk gejala vasomotor, perubahan libido, dan kekeringan epitel vagina dan dyspareunia. Sangat penting diketahui bahwa, 6 bulan terapi agonist dapat menyebabkan 6% kehilangan tulang trabecular, tidak semua pasien dapat terjadi hal ini apabila diikuti dengan pemberhentian terapi. Sebagai hasil, agen ini tidak direkomendasi untuk penggunaan lama dari 6 bulan.
1,3,9,10,11
Untuk menangani keparahan dari efek samping ini, beberapa medikasi telah ditambahkan untuk terapi GnRH Agonist. Tujuan dari Add-back therapy adalah untuk melawan efek samping tanpa mengurangi efek terapi dalam mengurangi volume leiomyoma. Add back therapy secara tipikal dimulai 1-3 bulan mengikuti inisiasi GnRH Agonist. 1
Add back therapy termasuk estrogen kombinasi dengan progestin. Regimen medroxyprogesterone acetae (MPA) 10 mg (hari 16-25 dari siklus), dikombinasikan dengan equine estrogen 0,625 mg (hari 1-25), atau secara kontinyu regimen setiap hari (MPA 2,5 mg dan equnine estrogen 0,625 mg dapat digunakan. 1
Add back therapy dengan selective estrogen receptor modulator (SERMs), seperti tibolone dan raloxifene, telah menunjukkan efek dalam mencegah berkurangnya tulang.
Keuntungan SERMs termasuk dapat dikonsumsi bersamaan denga GnRH Agonist tanpa mengurangi efek penyusutan
LEIOMYOMA UTERI: KONSERVATIF VS OPERATIF
100
leiomyoma. Akan tetapi tinggi persentase wanita mengeluh gejala vasomotor pada penggunaan SERMs.
Karena keterbatasan terapi GnRH agonist, American College of Obstetricians and Gynecologist (2001) merekomendasikan terapi ini hanya sebagai agen sementara pada wanita mendekati menopause dan wanita yang menjalani terapi sebelum pembedahan.
Preoperative, GnRH agonist memberikan keuntungan.
Penggunaannya dalam mengurangi menoragia dan memberikan perbaikan pada anemia. Pennurunan ukuran uterus sebagai hasil dari terapi memberikan prosedur operasi yang minim komplikasi dan ekstensif. 1,3,9,10,11
GnRH antagonist
Walaupun memberikan efek hipoestrogenik sama dengan GnRH agonist, terapi ini tidak memberikan efek flare gonadotropin awal dan memberikan aksi kerja yang cepat, tidak memberikan supresi yang konsisten dan adekuat terhadap produksi estrogen atau pertumbuhan leiomyoma. 1,3
Antiprogestin
Mifepristone juga disebut RU 486 merupakan antiprogestin yang secara luas dihgunakan dalam terapi leiomyoma. Terapi ini efektif dalam menurunkan volume leiomyoma dan gejala klinis. Progesteron mengikat reseptornya pada reseptor A atau B (PR-A, PR-B). Miferistone memberikan efek utamanya melalui PR-A yang mana banyak ditemukan pada leiomyoma daripada PR-B. Miferistone menurunkan volume leiomyoma kurang lebih setengah ukuran. Berbagai dosis telah digunakan dan termasuk 5,10, 25, atau 50 mg mg peroral setiap hari selama 12 minggu (Eisinger, 2003; Murphy, 1993). Miferistone memiliki efek samping berupa amenore, gejala vasomotor, peningkatana hepatic transaminase. 1,3
Uterine artery embolization.
Ini merupakan prosedur intervensional angiografi dengan memaparkan polyvinyl alchohol (PVA) microsphere atau partikel emboli ke dalam arteri uetrina. Aliran darah
101 uterin akan tersumbat dan menyebabkan terjadinya iskemia dan nekrosis. Karena pembuluh darah yang mensuplai leiomyoma berkaliber besar sehingga microsphere dapat secara langsung ke tumor dan menerobos myometrium sekitarnya. 1,3,12
Kateter angiografi dimasukkan pada arteri femoralis
dan dengan penuntunan fluoroscopic menuju kateterisasi kedua arteri uterine secara selektif. Kegagalan dalam embolisasi kedua arteri uterina akan memberikan sirkulasi kolateral diantara kedua arteri uetrina untuk mempertahankan aliran darah leiomyoma dan dikaitkan dengan outcome yang buruk secara signifikan. Sebagai hasil dari nekrosis, terdapat syndrome postprosedural (postembolization syndrome).
Biasanya berlangsung 2 – 7 hari dan secara klasik ditandai dengan nyeri pelvis, kram, mual muntah, demam, dan malaise.
UAE terkait dengan lebih sedikitnya hari perawatan di rumah sakit dan lebih cepatnya perawatan post operatif dibandingkan dengan histerektomi. 1,3,11
Transient amenore kurang lebih beberapa siklus, adalah umum terjadi pada terapi dengan UAE dan tidak secara tipikal terkait dengan level FSH atau gejala menopause.
Amenore permanen kadang-kadang juga dapat terjadi.
Komplikasi yang jarang terjadi adalah nekrosis pada jaringan sekitar seperti uterus, adneksa, kandung kemih, dan jaringan lunak. 1,3,12
LEIOMYOMA UTERI: KONSERVATIF VS OPERATIF
102
3. Operatif
Myomectomi
Reseksi tumor adalah salah satu opsi untuk wanita dengan leiomyoma simptomatik yang dimana masih menginginkan keturunan atau yang menolak untuk histerektomi. Hal ini dapat dilakukan secara laparoskopi, histeroskopi, atau dengan laparotomy. Myomektomi memperbaiki nyeri, infertilitas, atau perdarahan.1,3,4
Histerektomi
Pengangkatan uterus adalah terapi definitive dan paling umum dalam terapi pembedahan leiomyoma. Histerektomi dapat dilakukan secara vaginal, abdominal, dan laparoskopi.
Dengan dilakukan histerektomi terjadi perbaikan dalam nyeri pelvis, gejala urinary, fatigue, gejala psikologis, dan disfungsi seksual. Pertimbangan lain untuk melakukan histerektomi antara lain ukuran uterus. Dalam beberapa kasus, GnRH agonist preoperative dapat memberikan keuntungan. 1,3,4,13
Ablasi endometrial.
Ada beberapa modalitas dalam merusak jaringan dimana mengablasi endometrium. Teknik ini efektif pada wanita dengan perdarahan uterus disfungsi, tetapi digunakan sebagai terapi tunggal untuk perdarahan terkait leiomyoma. Angka kegagalan mencapai 40%. Pada beberapa kasus ablasi digunakan sebagai tambahan pada reseksi histeroskopi leiomyoma pada wanita dengan menoragia. 1,13