3) Barcode
Barcode ini berisi identitas pasien. Barcode dicetak dalam bentuk stiker yang selanjutnya ditempel pada berkas ataupun formulir rekam medis pasien guna menambahkan identitas dengan cepat.
4) Surat Bukti Pelayanan Kesehatan (SPBK)
Surat Bukti Pelayanan Kesehatan (SBPK) adalah dokumen yang mencatat layanan kesehatan yang diberikan kepada pasien rawat jalan dengan keterlambatan. SBPK berisi informasi mengenai identitas pasien, diagnosa, tindakan, cap klinik, dan tanda tangan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
medis rawat jalan, dan penyusunan laporan rawat jalan. Petugas yang bertugas melakukan scan dan upload dokumen rekam medis rawat jalan memiliki target setiap bulannya, yaitu 558 dokumen aktif dan 545 dokumen yang bersifat inaktif.
a. Koding Morbiditas Rekam Medis Elektronik Rawat Jalan
Pelaksanaan koding morbiditas pada pasien rawat jalan menjadi penting sebagai bagian dari data statistik rumah sakit. Kode morbiditas ini digunakan untuk menganalisis 10 besar penyakit utama, memetakan tingkat keparahan suatu penyakit, serta menentukan peringkat tertinggi dan terendah. Selain itu, penggunaan kode morbiditas dan juga mendukung pencapaian program kerja Kementerian Kesehatan seperti Digital Transformation Office (DTO) atau Satu Sehat, yang di mana laporan harian ini akan disampaikan oleh bagian IT.
b. Scan dan Upload Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan di EMR
Untuk proses peralihan media dokumen rekam medis menjadi sebuah dokumen digital yang berupa file berekstensi PDF. Proses peralihan ini menggunakan sebuah proses scanning dengan alat scanner, kemudian di upload di Electronic Medical Record (EMR) RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. Perubahan dari rekam medis manual menjadi rekam medis elektronik yang memungkinkan penataan data pasien yang lebih efisien dan memudahkan petugas pelayanan kesehatan dalam akses informasi.
Prosedur scanning dan upload dokumen rekam medis rawat jalan ke aplikasi Electronic Medical Record (EMR) adalah :
1) Ambil dokumen rekam medis rawat jalan dari rak penyimpanan dan lembaran-lembaran dari klinik atau loket pendaftaran, yang akan di scan dan upload.
2) Scan setiap lembaran yang ada di dokumen rekam medis rawat jalan dan setelah selesai di scan lalu disimpan di folder petugas.
3) Upload semua hasil scan ke aplikasi rekam medis elektronik (Electronic Medical Record).
4) Assembling dokumen rekam medis rawat jalan yang sudah selesai di scan dan upload serta lembaran-lembaran lainnya disimpan tersendiri.
Pada rekam medis rawat jalan aktif di scan dan di upload berdasarkan seluruh dokumen rawat jalan dan diurutkan berdasarkan ketentuan pengurutan dokumen rekam medis aktif di intalasi rawat jalan, yaitu diantarannya:
1) General Consent.
2) Daftar Ringkasan Rawat Jalan.
3) Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga.
4) Pengkajian Keperawatan.
5) Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan.
6) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
7) Lembar Konsultasi.
8) Persetujuan Operasi.
9) Hasil Operasi.
10) Hasil Laboratorium.
Pada dokumen rekam medis inaktif di scan dan di upload berdasarkan formulir yang tidak boleh dimusnahkan dan diurutkan berdasarkan ketentuan pengurutan dokumen rekam medis inaktif di instalasi rawat jalan yaitu diantaranya:
1) General Consent.
2) Ringkasan Rawat Jalan.
3) Persetujuan Operasi atau informed consent.
Langkah-langkah scan dan upload dokumen rekam medis rawat jalan di aplikasi Electronic Medical Record (EMR) adalah sebagai berikut :
1) Login aplikasi Electronic Medical Record (EMR) dengan NIP atau Alias.
Gambar 3. 2 Tampilan login aplikasi Electronic Medical Record (EMR)
2) Tampilan dashboard – Klik IRJ (Instalasi Rawat Jalan).
Gambar 3. 3 Tampilan dashboard – Klik IRJ (Instalasi Rawat Jalan)
3) Cari No. SEP dokumen rekam medis yang akan di scan dan upload – Klik cari pasien hari ini.
Gambar 3. 4 Tampilan pencarian nomor SEP
4) Klik riwayat kunjungan.
Gambar 3. 5 Tampilan riwayat kunjungan
5) Pilih menu assesment – Klik assesment / pengkajian.
Gambar 3. 6 Tampilan menu assesment
6) Pastikan alat scan sudah terhubung dengan komputer – Pilih folder sesuai petugas masing-masing untuk menyimpan file DRM – Scan DRM – Rename file menggunakan No. RM – Save.
Gambar 3. 7 Tampilan folder scan
7) Kembali ke dashboard EMR – Pilih menu aksi – Klik upload dokumen – lalu cari dokumen di folder yang disimpan.
Gambar 3. 8 Tampilan dashboard EMR
c. Penyimpanan Rekam Medis Rawat Jalan
Sistem penyimpanan rekam medis manual di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung menggunakan sistem terminal digit filing. Namun saat ini tidak ada rekam medis manual yang masuk ke penyimpanan, mengingat bahwa mulai tahun 2020 rawat jalan RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung telah menggunakan rekam medis elektronik.
Sehingga kegiatan yang terjadi di tempat penyimpanan rekam medis rawat jalan hanya berpusat pada kegiatan retensi dan pengubahan rekam medis yang semula manual menjadi rekam medis elektronik, dan rekam medis manualnya disimpan di penyimpanan rekam medis rawat jalan. Untuk dokumen rekam medis pasien rawat jalan yang manual masih ada dan tersimpan di ruang penyimpanan rawat jalan.
d. Retensi Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan
Dokumen rekam medis rawat jalan di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung sebagian besar kini telah beralih ke format elektronik atau Electronic Medical Record (EMR). Namun, masih ada beberapa dokumen rekam medis manual yang perlu diproses. Untuk dokumen rekam medis manual, formulirnya akan diintegrasikan ke dalam EMR dengan cara dipindai dan diunggah melalui aplikasi EMR. Setelah
proses transformasi selesai, dokumen tersebut akan disimpan di rak penyimpanan hingga jangka waktu tertentu sebelum dilakukan disposisi. Dokumen rekam medis manual dianggap tidak aktif setelah 5 tahun pasien tidak melakukan kunjungan berobat. Sementara itu, dokumen rekam medis elektronik yang inaktif akan disimpan selama 25 tahun. Proses pemusnahan dokumen rekam medis manual dilakukan melalui pencacahan dan disaksikan oleh pihak ketiga serta tim pemusnah, sedangkan pemusnahan dokumen rekam medis elektronik dilakukan secara otomatis oleh sistem. Berikut prosedur retensi dokumen dan formulir rekam medis rawat jalan berdasarkan SOP yang dikeluarkan oleh rumah sakit :
1) Retensi Dokumen Rekam Medis Secara Manual
Prosedur retensi dokumen rekam medis secara manual yaitu diantaranya :
a) Mengambil dokumen rekam medis inaktif di rak penyimpanan aktif berdasarkan tahun kunjungan terakhir.
b) Memilah dokumen rekam medis yang sudah habis masa aktif seperti lembaran masuk dan keluar, resume keluar, laporan operasi, pernyataan persetujuan/penolakan, identifikasi bayi lahir hidup, surat keterangan kematian, hasil patologi anatomi, lembaran tertentu/lembaran khusus lainnya yang dianggap bernilai guna sesuai ketentuan RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
c) Menyimpan dokumen rekam medis yang inaktif ke rak penyimpanan inaktif untuk selanjutnya menunggu jadwal pemusnahan.
2) Retensi Dokumen Rekam Medis secara elektronik
Prosedur retensi dokumen rekam medis secara elektronik yaitu diantaranya:
a) Mengambil dokumen rekam medis inaktif di rak penyimpanan aktif berdasarkan tahun kunjungan terakhir.
b) Memilah dokumen rekam medis yang sudah habis masa aktif.
c) Memilah dan memisahkan formulir-formulir yang bernilai guna seperti lembaran masuk dan keluar, resume keluar, laporan operasi, pernyataan persetujuan/penolakan, identifikasi bayi lahir hidup, surat keterangan kematian, hasil patologi anatomi, lembaran tertentu/lembaran khusus lainnya yang dianggap bernilai guna sesuai ketentuan RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
d) Melakukan scanning formulir-formulir yang bernilai guna dan menyimpan pada aplikasi EMR atau disimpan pada database sesuai dengan tahun kunjungan, nomor rekam medis, dan nama pasien.
e) Menyimpan dokumen rekam medis yang inaktif ke rak penyimpanan inaktif untuk selanjutnya menunggu jadwal pemusnahan.
e. Peminjaman Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan Manual dan Elektronik
Peminjaman dokumen rekam medis rawat jalan di RSUP Dr.
Hasan Sadikin Bandung melibatkan dua metode, yaitu peminjaman manual dan elektronik. Proses peminjaman dimulai dengan mengajukan surat peminjaman kepada kepala sub bagian pengelolaan rekam medis rawat jalan. Setelahnya, petugas pengelolaan rekam medis rawat jalan menyiapkan dokumen yang akan dipinjam untuk rekam medis manual, sementara untuk rekam medis elektronik, petugas memberikan akses pada Electronic Medical Record (EMR) selama 1x24 jam. Setelah batas waktu peminjaman berakhir, sistem secara otomatis akan mengunci akses, sehingga dokumen rekam medis tidak dapat diakses kembali. Adapun prosedur peminjaman dokumen rekam medis rawat jalan berdasarkan SOP yang dikeluarkan oleh rumah sakit diantaranya :
1) Peminjaman Dokumen Rekam Medis secara Manual
Prosedur peminjaman dokumen rekam medis secara manual yaitu sebagai berikut :
a) Melakukan peminjaman dokumen rekam medis elektronik dengan membawa surat pengantar dari KSM bagi dokter, sambil menyertakan surat izin penelitian dari Litbang Diklit bagi mahasiswa.
b) Buatkan disposisi oleh kepala instalasi rekam medis.
c) Sertakan lampiran data pasien yang berkasnya akan dipinjam.
2) Peminjaman Dokumen Rekam Medis secara Elektronik
Prosedur peminjaman dokumen rekam medis secara elektronik yaitu sebagai berikut:
a) Melakukan peminjaman dokumen rekam medis elektronik dengan membawa surat pengantar dari KSM bagi dokter, sambil menyertakan surat izin penelitian dari Litbang Diklit bagi mahasiswa.
b) Buatkan disposisi oleh kepala instalasi rekam medis.
c) Sertakan lampiran berupa data pasien yang rekam medis elektroniknya akan dipinjam.
d) Pengajuan pembuatan akun berupa username untuk mendapatkan akses ke rekam medis elektronik yang akan dipinjam selama satu periode 24 jam.
f. Pendistribusian Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan Manual dan Elektronik.
Distribusi dokumen rekam medis rawat jalan di RSUP Dr.
Hasan Sadikin Bandung dibagi menjadi dua metode, yaitu manual dan elektronik. Pengiriman dokumen rekam medis rawat jalan secara manual dilaksanakan oleh dua petugas di klinik kemoterapi dan hemodialisa. Proses ini dilakukan satu hari sebelum pelayanan dilakukan di klinik, karena pasien telah menjadwalkan kunjungan kembali ke klinik kemoterapi dan hemodialisa. Sementara itu, distribusi dokumen rekam medis elektronik atau Electronic Medical
Record (EMR) tidak memerlukan lagi proses pengiriman fisik, karena semua data rekam medis pasien sudah tercatat dalam Electronic Medical Record (EMR) dan dapat diakses oleh setiap unit pelayanan di rumah sakit.