BAB III PENGAMATAN KASUS
B. Pengkajian
Merupakan penyebab klien masuk rumah sakit biasanya berupa nyeri dada, keringat dingin, sesak, mual muntah.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Merupakan alasan dari awal klien merasakan keluhan sampai akhirnya dibawa ke rumah sakit dan pengembangan dari keluhan utama dengan pasien IMA biasanya menggunakan PORST.
• P (Provocative/Palliative) :
Penyebab gejala nyeri bertambah berat dan kurang, biasanya bertambah saat bergerak atau beraktivitas dan berkurang saat beristirahat).
• Q (Quality/Quantity) :
Sejauh mana gejala nyeri yang timbul atau dirasakan, nyeri yang dirasakan seperti tertusuk atau ditekan benda berat.
• R (Region/Radiation) :
Lokasi nyeri yang dirasakan seperti dada sebelah kiri tembus belakang.
• S (Severity/Scale) :
Tingkat keparahan atau skala nyeri yang dirasakan.
Skala nyeri yang dirasakan klien jantung biasanya masuk dalam kategori berat yaitu (8-10).
• T (Timing) :
Lama atau durasi gejala nyeri yang dirasakan biasanya nyeri dirasakan terus-menerus atau menetap.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dahulu seperti : penyakit jantung, hipertensi, perokok berat, gagal jantung, pernah dirawat dengan penyakit jantung.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Hal yang perlu dikaji dalam keluarga klien, adakah yang menderita penyakit sama dengan klien, penyakit jantung, hipertensi.
11 Pola Gordon :
1) Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Data Subjektif :
Riwayat pola hidup yang tidak sehat, kebiasaan makan makanan yang berlemak, gorengan, merokok, minum alkohol, infeksi, anemia dan penyakit keturunan seperti jantung, hipertensi, DM dan kebiasaan kurang berolahraga, riwayat kebiasaan tidak dapat melakukan aktivitas berat.
Data Objektif :
Pasien tampak membatasi aktivitasnya, pola hidup tidak sehat.
2) Pola Nutrisi dan Metabolik Data Subjektif :
Kebiasaan makan klien sehari-hari, kebiasaan makan- makanan yang dikonsumsi dan kebiasaan minum klien sehari-hari, pasien dengan penyakit jantung akan mengalami penurunan nafsu makan, meliputi frekuensi, jenis, jumlah dan masalah yang dirasakan.
Data Objektif :
Pertambahan atau penurunan berat badan, edema, penggunaan diuretik, asites, perubahan turgor kulit,
anemia, muntah, mukosa mulut kering dan keringat dingin.
3) Pola Eliminasi Data Subjektif :
Penurunan frekuensi BAB, penurunan peristaltik usus, peningkatan frekuensi BAK, perut terasa kembung dan begah
Data Objektif :
Penurunan frekuensi urin, urin berwarna kuning, berkemih dimalam hari, oliguria, konstipasi dan nokturia.
4) Pola Aktivitas dan Latihan Data Subjektif :
Cepat lelah, sesak napas, kelemahan, nyeri dada dan penurunan aktivitas
Data Objektif :
Kelelahan/ kelemahan terus-menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada pada saat beraktivitas, sesak napas, ortopnea, dyspnea noktural proksimal, gelisah, perubahan status mental. Misalnya : letargi, tanda- tanda vital berubah saat beraktivitas, takikardia, batuk non produktif atau mungkin batuk terus menerus dengan atau tanpa pembentukan sputum, sputum mungkin juga bercampur darah, edema pulmonal, bunyi napas mungkin tidak terdengar, suara napas ronchi atau wheezing, warna kulit pucat, sianosis dan peningkatan JVP.
5) Pola Istirahat dan Tidur Data Subjektif :
Kelelahan, susah tidur dan mudah terbangun, terbangun berkemih pada malam hari.
Data Objektif :
Kelelahan, malaise, gelisah, dyspnea, ortopnea, dyspnea noktural proksimal, palpebrae inferior berwarna gelap, ketidakmampuan mempertahankan posisi tidur dan nokturia, wajah mengantuk.
6) Pola Persepsi dan Kognitif Data Subjektif :
Perasaan nyeri dan sulit berkonsentrasi Data Objektif :
Kebingungan, gelisah, gangguan proses berpikir, perubahan daya ingat, penglihatan kabur, disorientasi, gangguan status mental, penurunan kesadaran.
7) Pola Persepsi dan Konsep Diri Data subjektif :
Harga diri rendah, perasaan tidak berdaya Data Objektif :
Kecemasan, mudah tersinggung, perubahan peran, ketidakmampuan menerima penyakit.
8) Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama Data Subjektif :
Kesulitan dalam menentukan suatu kondisi dan mempertahankan fungsi peran biasanya dalam keluarga.
Data Objektif :
Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan, gangguan komunikasi dan interaksi dengan orang lain.
9) Pola Reproduksi dan Seksualitas Data Subjektif :
Tidak ada penyimpangan
Data Objektif :
Penurunan libido, amenorea, infertilitas.
10) Pola Mekanisme Koping dan Stres Data subjektif :
Hubungan perasaan tidak berdaya, tidak ada harapan.
Data Objektif :
Cemas, menolak, takut, marah, mudah tersinggung.
11) Pola Sistem dan kepercayaan Data subjektif :
Hubungan nilai spiritual dan keyakinan Data objektif :
Kegiatan spiritual seperti berdoa
Tabel 2.2
Rencana Keperawatan
NO (SDKI) (SLKI) (SIKI) RASIONAL
1 Penurunan Curah Jantung (D.0008)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam maka curah jantung (L.02008) meningkat dengan kriteria hasil :
1. Bradikardia (menurun) 2. Takikardia (menurun) 3. Gambaran EKG aritmia
(cukup menurun) 4. Lelah (menurun) 5. Dyspnea (menurun) 6. Batuk (menurun)
7. Hepatomegali (menurun) 8. Tekanan darah (membaik)
Perawatan Jantung (I.02075) Observasi :
1. Identifikasi tanda & gejala primer penurunan curah jantung.
2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung.
3. Monitor tekanan darah.
4. Monitor intake dan output cairan.
5. Monitor saturasi oksigen.
6. Monitor keluhan nyeri dada.
Perawatan Jantung (I.02075) Observasi :
1. Untuk memantau kejadian tanda/gejala primer sehubungan dengan miokard infark.
2. Untuk memantau kejadian tanda/gejala sekunder sehubungan dengan miokard infark.
3. Hipotensi dapat terjadi sehubungan dengan disfungsi miokardia dan rangsangan vagal.
40 9. Central venous pressure
(membaik)
7. Monitor EKG 12 sadapan.
Terapeutik :
1. Posisikan pasien semi- Fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman.
2. Berikan diet jantung yang sesuai.
3. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika perlu.
4. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%.
Edukasi :
1. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi.
2. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap.
4. Pemantauan yang ketat pada produksi urin <600 ml/hari merupakan tanda- tanda terjadinya syok kardiogenik.
5. Untuk mengetahui tingkat oksigenisasi pada jaringan sebagai dampak adekuat tidaknya proses pertukaran oksigen.
6. Nyeri berat dapat menyebabkan syok kardiogenik yang berdampak pada kematian yang mendadak.
7. Memantau adanya aritmia, ST Elevasi Segmen.
41
3. Anjurkan berhenti merokok.
4. Anjurkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian.
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian antihistamin, jika perlu.
Terapeutik :
1. Untuk mengurangi kesulitan bernapas dan mengurangi jumlah darah yang kembali ke jantung yang dapat mengurangi kongesti paru.
2. Mengatur diet sehingga kerja dan ketegangan otot jantung minimal, dan status nutrisi terpelihara, sesuai dengan selera dan pola makan klien.
3. Stres menghasilkan vasokonstriksi, terkait meningkatkan tekanan darah dan kerja jantung.
4. Meningkatkan jumlah sediaan oksigen untuk
42
kebutuhan miokard, menurunkan iskemia dan disaritmia lanjut.
Edukasi :
1. Untuk menurunkan seluruh kebutuhan kerja pada jantung.
2. Karena jantung tidak dapat diharapkan untuk benar- benar istirahat saat proses pemulihan maka hal terbaik yang dilakukan dengan mengistirahatkan klien.
3. Merokok menimbulkan aterosklerosis,
peningkatan
trombogenesis dan vasokontriksi, peningkatan
43
Perawatan Jantung Akut (I.02076)
Observasi :
1. Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi faktor pemicu dan pereda, kualitas, lokasi, skala, durasi dan frekuensi).
Terapeutik :
1. Pertahankan tirah baring.
2. Puasakan hingga bebas nyeri.
3. Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan pemulihan.
Edukasi :
1. Anjurkan menghindari
manuver Valsava
tekanan darah pemicu
aritmia jantung
meningkatkan kebutuhan oksigen jantung, dan penurunan kapasitas pengangkutan oksigen.
4. Penurunan curah jantung, mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, retensi natrium/air, dan penurunan output urin.
Kolaborasi :
1. Untuk meredakan keluhan atau gejala akibat reaksi alergi.
44
(mengedan saat BAB dan batuk).
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu.
2. Kolaborasi pemberian antiangina, jika perlu.
3. Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah manuver Valsava (pelunak tinja, antiemetik).
4. Kolaborasi pencegahan
trombus dengan
antikoagulan, jika perlu.
Perawatan Jantung Akut (I.02076)
Observasi :
1. Dengan mengidentifikasi dapat membantu perawat untuk berfokus pada penyebab nyeri dan manajemen nyeri.
Terapeutik :
1. Untuk mengurangi aktivitas yang memperberat nyeri dan mengurangi rasa sesak.
2. Untuk mengurangi kerja dan ketegangan otot jantung menjadi minimal.
3. Untuk memberikan kenyamanan pada pasien untuk dapat beristirahat.
45
Edukasi :
1. Mengedan saat BAB dan batuk mampu memicu meningkatnya beban kerja
jantung akibat
dibutuhkannya tenaga yang besar.
Kolaborasi :
1. Antiplatelet adalah kelompok obat yang
digunakan untuk
mencegah terjadinya penggumpalan darah.
2. Antianginal adalah obat yang digunakan dalam pengobatan angina pektoris, gejala penyakit jantung iskemik.
46
3. Obat pelunak tinja berfungsi untuk membantu sisa metabolisme bergerak dengan mudah di dalam usus sehingga membuat proses pembuangan sisa metabolisme menjadi lebih lancar. Obat Antiemetik adalah kelompok obat yang
digunakan untuk
meredakan gejala mual dan muntah.
4. Antikoagulan adalah obat yang berfungsi mencegah penggumpalan darah.
Obat ini digunakan untuk mengatasi atau mencegah penyumbatan pembuluh darah yang dapat
47
membahayakan nyawa, seperti fibrilasi atrium, serangan jantung, penyakit jantung bawaan, stroke, deep vein thrombosis (DVT), atau emboli paru.
2 Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam maka pola napas membaik (L.01004) dengan kriteria hasil :
1. Penggunaan otot bantu napas menurun
2. Dispnea menurun
3. Frekuensi napas membaik
4. Kedalaman napas membaik
Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Observasi :
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas).
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi).
3. Monitor sputum (jumlah, warna).
Terapeutik :
1. Posisikan semi-fowler.
Manajamen Jalan Napas (I.01011)
Observasi :
1. Mengontrol pernapasan (penurunan kecepatan) dapat terjadi.
2. Kehilangan suara napas aktif pada area ventilasi
sebelum dapat
menujukkan segmen paru.
3. Sputum berlebih dapat menyebabkan
terhambatnya jalan napas.
48
2. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu.
3. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik.
4. Berikan oksigen, jika perlu.
Edukasi :
1. Ajarkan teknik batuk efektif.
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mokolitik, jika perlu.
Terapeutik :
1. Menurunkan konsumsi oksigen/ kebutuhan dan meningkatakan inflamasi paru maksimal.
2. Untuk mengatasi permasalahan yang berhubungan dengan saluran pernapasan.
3. Untuk melancarkan/
membebaskan jalan napas.
4. Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokardia dan juga mengurangi ketidaknyamanan
sehubungan dengan iskemia jantung.
49
Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi :
1. Monitor pola napas (Seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheynes-Stokes, biot, ataksik).
2. Monitor kemampuan batuk efektif.
3. Monitor saturasi oksigen.
Terapeutik :
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien.
2. Dokumentasi hasil pemantauan.
Edukasi :
1. Untuk mengeluarkan dahak yang sudah terkumpul keseluruh pernapasan yang besar.
Kolaborasi :
1. Mengendurkan otot-otot saluran pernapasan agar aliran udara menjadi lebih lancar.
Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi :
1. Memantau pola
pernapasan pasien dengan tujuan untuk mengetahui kodisi pasien.
50 Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan.
2. Informasikan hasil pemantauan, jika ada.
2. Apakah pasien mampu mengeluarkan dahak atau dahak tertahan.
3. Untuk mengetahui kadar oksigen dalam darah normal.
Terapeutik :
1. Agar pemantauan respirasi dapat terkontrol setiap jam.
2. Mencatat hasil dari pemantauan pasien agar dapat mengetahui kondisi pasien dan tindakan yang akan diberikan.
Edukasi :
1. Ajarkan pasien dan
keluarga dapat
mengetahui tindakan apa
51
yang akan dilakukan dan tujuannya.
3 Nyeri Akut (D.0077)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam maka tingkat nyeri (L.08066) menurun dengan kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri (menurun) 2. Frekuensi nadi (membaik) 3. Tekanan darah (membaik) 4. Meringis (menurun)
Manajemen Nyeri (I. 08238) Observasi :
1. Identifikasi respons nyeri non verbal.
2. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan.
Terapeutik :
1. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (pencahayaan,
kebisingan).
2. Fasilitasi istirahat dan tidur.
Manajemen Nyeri (I. 08238) Observasi :
1. Ekspresi wajah (meringis, menggeletukkan gigi, menggigit bibir).Gerakan tubuh (gelisah, imobilisasi, ketegangan otot, peningkatan gerakan jari dan tangan).
2. Memonitor tindakan terapi non farmakologi yang telah diberikan apakah dapat mengurangi rasa nyeri yang dialami oleh pasien.
52
Terapeutik :
1. Pengontrolan lingkungan membantu pasien agar tetap nyaman.
2. Istirahat dan tidur yang cukup akan membuat tubuh menjadi rileks dan stamina tubuh.
4 Ansietas (D.0080) Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat ansietas menurun dengan kriteria hasil :
1. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi (menurun)
2. Perilaku gelisah (menurun) 3. Diaforesis (menurun) 4. Tremor (menurun) 5. Pucat (menurun)
Reduksi Ansietas (I.09314) Observasi :
1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah.
2. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal).
Terapeutik :
1. Ciptakan suasana terapeutik untuk
Reduksi Ansietas (I.09314) Observasi :
1. Tingkat kecemasan dapat berkembang ke panik yang dapat merangsang respon simpatik dengan melepas katekolamin.
2. Pasien mungkin tidak menunjukkan masalah secara langsung tetapi
53
6. Pola tidur (membaik) menumbuhkan kepercayaan.
2. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan.
3. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan.
Edukasi :
1. Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan dan prognosis.
2. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi.
3. Latih kegiatan pengalihan.
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian obat anti ansietas, jika perlu.
kata-kata tindakan dapat menunjukkan rasa agitasi, marah dan gelisah.
Terapeutik :
1. Membina hubungan saling percaya
2. Pengertian yang empati merupakan pengobatan
dan mungkin
meningkatkan
kemampuan koping klien.
3. Dapat menghilangkan ketegangan terhadap kekhawatiran yang tidak diekspresikan.
Edukasi :
1. Untuk memberikan jaminan kepastian
54
tentang langkah-langkah tindakan yang akan diberikan sehingga klien dan keluarga.
2. Respon terbaik adalah klien mengungkapkan
perasaan yang
dihadapinya
mendapatkan informasi yang lebih jelas.
3. Meningkatkan relaksasi/
istirahat dan menurunkan rasa cemas.
Kolaborasi :
1. Meningkatkan relaksasi dan menunjukkan kecemasan.
ETIOLOGI
PREDISPOSISI PRESIPITASI
Usia > 45 tahun (61 tahun)
Jenis Kelamin Merokok Alkohol (Etanol) Natrium DM
Penurunan fungsi fisiologis tubuh
Siklus tekanan yang terus menerus pada pembuluh darah
Pembuluh darah mengalami dilatasi
Perubahan fungsi endotel
Wanita Pria
Menopause
Penurunan hormon estrogen
Memiliki sedikit hormon
estrogen
Kadar kolesterol
sulit dikendalikan
Mengandung zat berbahaya (CO2, Nikotin, Tar, dsb) masuk ke aliran
darah
Zat berbahaya berikatan dengan
hemoglobin
Peningkatan viskositas darah
Etanol masuk ke dalam tubuh
Mengalami proses biokimia
Dimetabolisme di hati
Peningkatan jumlah nikotinamid adenine
dinokleotida dehydrogenase (NADH)
sitosolik dan mitokondria
Kolesterol
Peningkatan konsentrasi
natrium di dalam cairan ekstraseluler
Cairan intrasel ditarik
keluar untuk menormalkan
Kondisi hiperglikemia
Peningkatan permeabilitas
sel endotel
LDL kolesterol
mudah teroksidasi dan glikasi
Peningkatan kadar kolesterol dalam darah
Penumpukan lemak pada
pembuluh darah
Menyumbat pembuluh darah
57 Penurunan
elastisitas pembuluh darah
Gangguan metabolisme normal
di hati
Hasil oksidasi etanol menjadi asetaldehid yang bersifat toksik
Asetal dehid dioksidasi oleh ALDH
menjadi asetat
Asetat diubah menjadi asetil-KoA
Asetil-KoA dikonversi menjadi asam lemak
Peningkatan trigliserida dalam
hati Stasis aliran darah
Volume cairan ekstrasel meningkat
Volume darah meningkat
Hipertensi
LDL teroksidasi menembus sel endotel yang rusak
Ditangkap oleh makrofag
Berubah menjadi foam cell
Foam cell pecah
Lipid core di lapisan sub intimal Jantung
bekerja lebih keras memompa
darah
Payah jantung
58
Penumpukan trigliserida di pembuluh darah
ATEROSKLEROSIS
Penyumbatan pada arteri koroner
Penyumbatan Total (STEMI)
Aliran darah pada arteri koroner berkurang
Ketidakseimbangan kebutuhan suplai O2 ke miokard tidak terpenuhi
59
Acute Coronary Syndrome
Iskemik miokard
> 30 menit
INFARK MIOKARD AKUT
Breathing (B1) Blood (B2) Brain (B3) Bladder (B4) Bone (B5)
60 Aliran darah ke paru-
paru terganggu
Aliran darah
terhambat Otak mengalami kekurangan O2
Aliran darah ke ginjal menurun
Suplai oksigen ke jaringan menurun
Suplai O2 menurun
Takipnea
Suplai darah ke jantung tidak adekuat
Oksigenasi dan nutrisi ke jantung menurun
Peningkatan metabolisme anaerob
Penurunan kesadaran
Penurunan produksi urin
Oliguria
Penurunan metabolisme tubuh
Energi menurun
SDKI : Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif SLKI : Perfusi
Serebral
SIKI : Manajemen Pencegahan
Peningkatan Tekanan Intrakranial
SDKI : Retensi Urin SLKI : Eliminasi Urin SIKI : Kateterisasi Urin
SDKI : Intoleransi Aktivitas
SLKI : Toleransi Aktivitas
SIKI : Manajemen Energi
Pengembangan paru tidak optimal
SDKI : Pola Napas Tidak Efektif SLKI : Pola Napas SIKI : Manajemen Jalan Napas
61 Peningkatan asam
laktat
Asidosis
Gangguan fungsi ventrikel
Jalan hantaran listrik terganggu
Pompa jantung tidak terkoordinasi
Penurunan volume sekuncup
Menyentuh ujung reseptor
TG : Nyeri Dada SDKI : Nyeri Akut SLKI : Tingkat Nyeri SIKI : Manajemen Nyeri
62 Cardiac output menurun
Penurunan perfusi perifer koroner, paru
Hipotensi, asiodsis metabolik dan hipoksemia
Syok kardiogenik
KEMATIAN
TG : Akral Dingin, Pucat
SDKI : Penurunan Curah Jantung
SLKI : Curah Jantung SIKI : Perawatan Jantung
Mekanisme kompensasi mempertahankan curah
jantung dan perfusi perifer meningkat
Refleks simpatis vasokonstriksi sistem retensi
Na meningkat
B6
Aliran darah ke sistem gastrointestinal
menurun
63 Denyut jantung dan daya
kontraksi meningkat
Beban akhir ventrikel daya dilatasi meningkat
Hipertrofi ventrikel kiri
Hipoperfusi splanchinic
Iskemik gastrointestinal
Motilitas menurun
Mual
Muntah
SDKI : Nausea
SLKI : Tingkat Nausea SIKI : Manajemen Mual, Manajemen Muntah
64
B. Pengkajian
Nama Mahasiswa : Octhavyani Embong Bulan (NS2214901124) Odelia Flaviana Ezrom (NS2214901125) Tanggal : Senin, 08 Mei 2023
Nama pasien/ Usia : Tn. A / 61 Tahun
Diagnosa Medis : Infark Miokard Akut + Suspek TB Paru
1. Pengkajian Primer :
Tabel 3.1 Pengkajian Primer Breath
(B1)
Pergerakan dada ■ Simetris
□ Tidak simetris Pemakaian otot
bantu napas
□ Ada, jenis :
■ Tidak ada
Palpasi ■ Vocal Fremitus
o Kiri : Teraba kuat o Kanan : Teraba kuat
□ Nyeri tekan
□ Krepitasi
Perkusi ■ Redup
Lokasi : Lapang paru kanan
□ Sonor
□ Pekak Suara napas □ Vesikuler
□ Wheezing
■ Ronchi
Lokasi : Lapang paru kanan
□ Rales
□ Friction rub
Batuk ■ Produktif
□ Non Produktif
Sputum ■ Coklat
■ Kental
□ Berdarah
□ Encer
□ Warna lain : Alat bantu napas □ Tidak ada
■ Ada
Jenis : Nasal kanul 3 liter/menit Lain – lain Respiration Rate: 28 x/menit
SpO2 : 95%
Keluhan :
• Pasien mengatakan merasa sesak
• Pasien mengatakan sudah batuk sejak satu minggu.
Blood (B2)
Suara jantung S1 S2 S3 S4 Tunggal ✓ ✓ Gallop
Murmur ✓ Irama jantung ■ Irreguler
□ Reguler
CRT ■ ≤ 3 detik
□ ≥ 3 detik
JVP ■ Normal
□ Meningkat
CVP □ Ada
■ Tidak ada
Edema □ Ada
■ Tidak ada
EKG ■ STEMI
EKG ST Elevasi di lead : V1-V4 Lain – lain Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Heart Rate : 58 x/menit MAP : 73,3 mmHg
Kesimpulan : Perfusi ginjal memadai
Keluhan : Pasien mengatakan nyeri pada daerah dada sebelah kiri tembus ke belakang sejak tadi pagi pada saat beraktivitas naik turun tangga, skala nyeri 8. Nyeri dada dirasakan seperti tertekan, durasi nyeri menetap tidak reda meskipun istirahat. Pasien mengatakan merasa lelah.
Brain (B3)
Tingkat kesadaran ■ Kualitatif : Compos Mentis
■ Kuantitatif (GCS) M6V5E4 (15) Reaksi pupil :
- Kanan
- Kiri
■ Isokor
■ Ada, diameter ± 3 mm
□ Tidak ada
■ Ada, diameter ± 3 mm
□ Tidak ada
Refleks fisiologis ■ Ada : Triceps (+), Biceps (+), Patella (+), Achilles (+)
□ Tidak ada Refleks patologis □ Ada
■ Tidak ada, Babinsky (-), Brudzinski’s sign (-), Kernig’s sign (-).
Meningeal sign □ Ada
■ Tidak ada
Lain – lain Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit stroke sumbatan ± satu tahun yang lalu.
Bladder (B4)
Urin ■ Jumlah : 250cc (pukul 14.00)
■ Warna : Kuning jernih Kateter □ Ada, hari ke :
Jenis :
■ Tidak ada Kesulitan BAK □ Ya
■ Tidak
Lain – lain Pasien menolak pemasangan kateter, pasien BAK dengan menggunakan pispot.
Bowel (B5)
Mukosa bibir ■ Lembab
□ Kering
Lidah □ Kotor
■ Bersih Keadaan gigi ■ Lengkap
□ Gigi palsu
Nyeri telan □ Ya
■ Tidak
Abdomen □ Distensi
■ Tidak distensi Peristaltik usus ■ Normal
Nilai : 10 x/menit
□ Menurun
□ Meningkat
Mual □ Ya
■ Tidak
Muntah □ Ya
■ Tidak Jumlah : Frekuensi :
Hematemesis □ Ya
Jumlah : Frekuensi :
■ Tidak
Melena □ Ya
Jumlah : Frekuensi :
■ Tidak Terpasang NGT □ Ya
■ Tidak Terpasang
colostomy bag
□ Ya
■ Tidak
Diare □ Ya
■ Tidak
Konstipasi □ Ya
■ Tidak
Asites □ Ya
■ Tidak
Lain – lain Tampak perut pasien cembung dan baik Tidak terdapat nyeri abdomen
Bone (B6)
Turgor ■ Baik
□ Jelek Perdarahan Kulit □ Ada
■ Tidak ada
Icterus □ Ya
■ Tidak
Akral □ Hangat
□ Kering
□ Merah
■ Dingin
■ Pucat
■ Basah Pergerakan sendi ■ Bebas
Skala (Uji Kekuatan Otot) 5 5
5 5
□ Terbatas
Fraktur □ Ada
Jenis : Lokasi :
■ Tidak ada
Luka □ Ada
Jenis : Lokasi :
■ Tidak ada Lain – lain
2. Pengkajian Sekunder Identitas Pasien
Nama Initial : Tn. A
Umur : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah
Jumlah Anak : 2
Agama / Suku : Katolik / Tionghoa Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang Digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Alamat Rumah : Lebak Jaya 2 Utara Gading, Surabaya
A. Data Medik Diagnosa medik
Saat masuk : Chest Pain + Sinus Bradikardia
Saat pengkajian : Infark Miokard Akut + Suspek TB Paru B. Keadaan Umum
1) Keadaan sakit
Pasien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak tampak sakit.
Alasan : Tampak pasien terbaring lemah, tampak terpasang infus, oksigen, dan bedside monitor.
2) Tanda – tanda vital
a) Kesadaran (Kualitatif) : Compos mentis Skala Koma Glasgow (Kuantitatif)
(1) Respon motorik : 6 (2) Respon verbal : 5 (3) Respon membuka mata : 4
15
Kesimpulan : Pasien sadar penuh
b) Tekanan darah : 100/60 mmHg
HR : 58 x/menit
MAP : 73,3 mmHg
Kesimpulan : Perfusi ginjal memadai
c) Suhu : 36°C Oral Axilla Rectal d) Pernapasan : 28x/ menit
Irama : Takipnea
Jenis : Dada
e) Nadi : 58x/menit Irama : Bradikardia Kekuatan : Lemah
✓
3) Pengukuran
a) Lingkar lengan atas : -
b) Tinggi badan : 173 cm c) Berat badan : 70 kg d) IMT (Indeks Massa Tubuh) : 23,38 kg/m3
Kesimpulan : Berat Badan Normal
Genogram :
Keterangan:
: Laki-laki : Perempuan : Meninggal : Tinggal serumah : Pasien
Pengkajian 11 Pola Gordon
1. Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang paling utama, Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi dan gula sejak lama. Pasien mengatakan rutin mengonsumsi obat tekanan darah yaitu Candesartan 8 mg satu kali sehari dan obat gula yaitu Metformin 850 mg tiga kali sehari. Pasien juga mengatakan pernah menderita stroke sumbatan dan dirawat di rumah sakit sekitar ± 1 tahun yang lalu. Pasien mengatakan jarang memeriksakan diri ke dokter, hanya ke pelayanan kesehatan apabila ada keluhan penyakit yang memberat dan tidak ada perubahan dengan mengonsumsi obat saja. Pasien mengatakan bahwa ia perokok aktif dan beberapa kali meminum alkohol jika ada acara bersama keluarganya.
b. Keadaan sejak sakit
1) Keluhan utama : Nyeri dada 2) Riwayat keluhan utama :
Pasien mengatakan mengalami nyeri dada sebelah kiri sejak tadi pagi (08/05/2023 sekitar pukul 07.00) pada saat beraktivitas naik turun tangga, disertai dengan keringat dingin, pasien merasa sesak sehingga keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke IGD RS Stella Maris. Saat di ICCU pasien mengatakan masih merasa nyeri dada tembus ke belakang, nyeri terasa seperti tertekan, skala nyeri 8 dan nyeri tidak berkurang dengan istirahat. Pasien mengatakan batuk berdahak sudah 1 minggu disertai dengan lendir.
c. Riwayat penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi, gula dan stroke.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan kedua orang tuanya memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi, gula dan kolesterol.
e. Pemeriksaan fisik :
1) Kebersihan rambut : Tampak bersih, tampak ada uban
2) Kebersihan kulit kepala : Tampak kulit kepala berminyak 3) Kebersihan kulit : Tampak kulit bersih
4) Hygiene rongga mulut : Tampak rongga mulut bersih 5) Kebersihan genitalia : Tampak genitalia bersih 6) Kebersihan anus : Tampak anus bersih 2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pola makan pasien 3 kali sehari dengan porsi makan yang dihabiskan, saat pagi hari pasien selalu makan roti dan minum kopi lalu beraktivitas, pasien mengatakan sering meminum kopi sebanyak 3-4 gelas sehari. Saat siang dan malam hari pasien lebih banyak mengonsumsi makan yang dimasak oleh istrinya seperti tahu, tempe, ikan laut dan sayuran. Pasien mengatakan makanan kesukaannya adalah tahu dan tempe goreng.
Pasien mengatakan tidak pernah konsumsi vitamin ataupun obat-obatan herbal (jamu). Dalam sehari pasien biasanya meminum air putih < 1 liter, pasien mengatakan tidak sedang menjalani diet tertentu, jika tubuh pasien terluka proses penyembuhan luka cepat, pasien mengatakan tidak ada penurunan berat badan.