BAB III PENGAMATAN KASUS
D. Perencanaan Keperawatan
Nama / Umur : Tn. A / 61 tahun Ruang / Kamar : ICCU RS Stella Maris
Tabel 3.10
Perencanaan Keperawatan TANGGAL DIAGNOSIS
KEPERAWATAN (SDKI)
LUARAN YANG DIHARAPKAN (SLKI)
INTERVENSI KEPERAWATAN (SIKI)
RASIONAL
08/05/2023 Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung (D.0008)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam maka curah jantung (L.02008) meningkat dengan kriteria hasil :
1. Bradikardia cukup menurun
2. Gambaran EKG aritmia cukup menurun.
Perawatan Jantung (I. 02075) Observasi :
1. Identifikasi tanda / gejala primer penurunan curah jantung.
2. Monitor tekanan darah.
3. Monitor saturasi oksigen.
4. Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST.
Perawatan Jantung (I.02075) Observasi :
1. Untuk memantau kejadian tanda/gejala primer sehubungan dengan infark miokard.
2. Hipotensi dapat terjadi sehubung dengan disfungsi miokardia dan rangsangan vagal.
3. Untuk mengetahui tingkat oksigenisasi pada jaringan sebagai
94 3. Lelah menurun.
4. Dispnea menurun.
5. Tekanan darah membaik.
5. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi).
6. Monitor nilai laboratorium jantung (enzim jantung).
Terapeutik :
1. Posisikan pasien Semi- Fowler.
2. Berikan diet jantung yang sesuai (batasi asupan kafein, natrium, kolesterol, makanan tinggi lemak).
3. Berikan dukungan emosional dan spritual.
4. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%.
Edukasi :
1. Anjurkan berhenti merokok.
dampak adekuat tidaknya proses pertukaran oksigen.
4. Untuk mengetahui kelainan pada sistem kelistrikan jantung.
5. Memantau adanya aritmia, ST Elevasi segmen
6. Untuk mendeteksi ketidaknormalan pada jantung.
Terapeutik :
1. Untuk memberikan kesulitan bernafas dan mengurangi jumlah darah yang kembali ke jantung yang dapat mengurangi kongesti paru.
2. Mengatur diet sehingga kerja dan ketegangan otot jantung minimal, dan status nutrisi terpelihara, sesuai dengan selera dan pola makan klien.
95
3. Stres menghasilkan vasokonstriksi, terkait meningkatkan tekanan darah dan kerja jantung.
4. Meningkatkan jumlah sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard, menurunkan iskemia dan disritmia lanjut.
Edukasi :
1. Merokok dapat menimbulkan aterosklerosis, peningkatan trombogenesis dan vasokontriksi, peningkatan tekanan darah, pemicu aritmia jantung meningkatakan kebutuhan oksigen jantung, dan penurunan kapasitas pengangkutan oksigen.
96
Perawatan Jantung Akut (I.02076)
Observasi :
1. Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi faktor pemicu dan pereda, kualitas, lokasi, skala, durasi dan frekuensi).
Terapeutik :
1. Pertahankan tirah baring.
2. Puasakan hingga bebas nyeri.
3. Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan pemulihan.
Edukasi :
1. Anjurkan menghindari manuver Valsava
Perawatan Jantung Akut (I.02076) Observasi :
1. Dengan mengidentifikasi dapat membantu perawat untuk berfokus pada penyebab nyeri dan manajemen nyeri.
Terapeutik :
1. Untuk mengurangi aktivitas yang memperberat nyeri dan mengurangi rasa sesak.
2. Untuk mengurangi kerja dan ketegangan otot jantung menjadi minimal.
3. Untuk memberikan kenyamanan pada pasien untuk dapat beristirahat.
Edukasi :
1. Mengedan saat BAB dan batuk mampu memicu meningkatnya beban
97
(mengedan saat BAB dan batuk).
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian antiplatelet :
- Fibrion 1 500 000 IU/
infus pump - CPG 75 mg/oral - Aspilet 80 mg/oral 2. Kolaborasi pemberian
antiangina :
- Carnit 5mcg/kgBB/jam dosis 1,5ml/IV syringe pump
- Farsorbid 5mg/5L 3. Kolaborasi pemberian
obat untuk mencegah manuver Valsava
kerja jantung akibat dibutuhkannya tenaga yang besar.
Kolaborasi :
1. Antiplatelet adalah kelompok obat yang digunakan untuk mencegah terjadinya penggumpalan darah.
2. Antianginal adalah obat yang digunakan dalam pengobatan angina pektoris, gejala penyakit jantung iskemik.
3. Obat pelunak tinja berfungsi untuk membantu sisa metabolisme bergerak dengan mudah di dalam usus sehingga membuat proses pembuangan sisa metabolisme menjadi lebih lancar. Obat Antiemetik adalah kelompok obat yang digunakan untuk meredakan gejala mual dan muntah.
98
(pelunak tinja, antiemetik).
- Odancentron 2ml
4. Kolaborasi pencegahan
trombus dengan
antikoagulan :
- Lovenox 0,6ml/12jam
Pencegahan Perdarahan (I.02067)
1. Monitor tanda dan gejala perdarahan.
4. Antikoagulan adalah obat yang berfungsi mencegah penggumpalan darah. Obat ini digunakan untuk mengatasi atau mencegah penyumbatan pembuluh darah yang dapat membahayakan nyawa, seperti fibrilasi atrium, serangan jantung, penyakit jantung bawaan, stroke, deep vein thrombosis (DVT), atau emboli paru.
Pencegahan Perdarahan (I.02067) Observasi :
1. Untuk memantau adanya tanda- tanda perdarahan karena pemberian terapi trombolitik pada pasien dengan riwayat stroke sumbatan.
99 08/05/2023 Nyeri akut
berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (iskemia) (D.0077)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam maka tingkat nyeri (L.08066) menurun dengan kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri menurun 2. Frekuensi nadi membaik
3. Pola napas membaik 4. Tekanan darah membaik
Manajemen Nyeri (I. 08238) Observasi :
1. Identifikasi respons nyeri non verbal.
2. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan.
Terapeutik :
1. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (pencahayaan,
kebisingan).
2. Fasilitasi istirahat dan tidur.
Manajemen Nyeri (I. 08238) Observasi :
1. Ekspresi wajah (meringis). Gerakan tubuh (gelisah, imobilisasi, ketegangan otot, peningkatan gerakan jari dan tangan).
2. Memonitor tindakan terapi non farmakologi yang telah diberikan apakah dapat mengurangi rasa nyeri yang dialami oleh pasien.
Terapeutik :
1. Pengontrolan lingkungan membantu pasien agar tetap nyaman.
2. Istirahat dan tidur yang cukup akan membuat tubuh menjadi rileks dan stamina tubuh.
100
Teknik Imajinasi Terbimbing (I.08247)
Observasi :
1. Identifikasi masalah yang dialami.
2. Monitor respons perubahan emosional.
Terapeutik :
1. Sediakan ruangan yang tenang dan nyaman.
Edukasi :
1. Anjurkan membayangkan suatu tempat yang sangat menyenangkan yang pernah atau yang ingin dikunjung.
Teknik Imajinasi Terbimbing (I.08247).
Observasi :
1. Agar dapat mengetahui masalah dan cara penanganan yang diberikan sesuai dengan kondisi pasien.
2. Respons yang diberikan pasien sebelum dan sesudah diberikan terapi imajinasi terbimbing.
Terapeutik :
1. Agar pasien dapat rileks dan tidak terganggu oleh pasien lain yang berada di ruang perawatan.
Edukasi : 1 & 2
Agar pasien dapat rileks dan tidak cemas, gelisah terhadap sakit yang
101
2. Anjurkan membayangkan mengunjungi tempat yang dikunjungi berada dalam kondisi yang sehat, bersama dengan orang yang dikasihi atau dicintai dalam suasana yang nyaman.
dirasakan sehingga nyeri dapat berkurang sebagian.
08/05/2023 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan (D.0001)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam maka bersihan jalan napas (L.01001) meningkat dengan kriteria hasil : 1. Batuk efektif
meningkat
2. Produksi sputum menurun
3. Dispnea menurun
Manajemen Jalan Napas (I.01011).
Observasi :
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas).
2. Monitor bunyi napas tambahan.
3. Monitor sputum.
Manajemen Jalan Napas (I.01011) Observasi :
1. Agar mengetahui pola napas pasien dan tindakan yang dapat diberikan.
2. Dapat mengetahui jenis bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering).
3. Agar dapat mengetahui jumlah produksi sputum, warna dan aroma sputum.
102 4. Gelisah menurun Terapeutik :
1. Berikan minum air hangat.
Edukasi :
1. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari.
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian mukolitik :
- N-Acetylcysteine 200mg 3x1/ Oral
Terapeutik :
1. Konsumsi air putih hangat juga dapat mengurangi refleks batuk yang mengganggu di tenggorokan dan membuat lebih nyaman.
Edukasi :
1. Untuk pemenuhan kebutuhan cairan dalam tubuh agar tidak terjadi dehidrasi yang dapat meyebabkan syok hipovolemik.
Kolaborasi :
1. Obat ini bekerja dengan mengencerkan dahak, sehingga lebih mudah dikeluarkan saat batuk.
08/05/2023 Ansietas
berhubungan dengan ancaman kematian (D.0080)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat ansietas menurun dengan kriteria hasil :
Reduksi Ansietas (I.09314) Observasi :
1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah.
Reduksi Ansietas (I.09314) Observasi :
1. Tingkat kecemasan dapat berkembang ke panik yang dapat
103 1. Verbalisasi khawatir
akibat kondisi yang dihadapi menurun 2. Perilaku gelisah
menurun
3. Diaforesis menurun 4. Pucat menurun 5. Pola tidur membaik
2. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal).
Terapeutik :
1. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
kepercayaan.
2. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan.
3. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan.
Edukasi :
1. Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan dan prognosis.
merangsang respon simpatik dengan melepas katekolamin.
2. Pasien mungkin tidak menunjukkan masalah secara langsung tetapi kata-kata tindakan dapat menunjukkan rasa agitasi, marah dan gelisah.
Terapeutik :
1. Membina hubungan saling percaya 2. Pengertian yang empati merupakan
pengobatan dan mungkin meningkatkan kemampuan koping klien.
3. Dapat menghilangkan ketegangan terhadap kekhawatiran yang tidak diekspresikan.
Edukasi :
1. Untuk memberikan jaminan kepastian tentang langkah-langkah
104
2. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi.
3. Latih kegiatan pengalihan.
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian obat anti ansietas, jika perlu.
tindakan yang akan diberikan sehingga klien dan keluarga.
2. Respon terbaik adalah klien mengungkapkan perasaan yang dihadapinya mendapatkan informasi yang lebih jelas.
3. Meningkatkan relaksasi/ istirahat dan menurunkan rasa cemas.
Kolaborasi :
1. Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan.