BAB 3 TINJUAN KASUS
3.1 Pengkajian
Klien adalah seorang perempuan bernama Ny. W usia 49 tahun beragama islam,pasien tinggal di Desa Watulumbung Kec. Lumbang Kab. Pasuruan, pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dengan pendidikan terakhir SMA, pasien menikah dengan Tn. M dan dikaruniai tiga orang anak.
3.1.2 Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan utama : klien mengatakan saat ini merasa nyeri pada lutut, nyeri dirasa saat klien duduk diam, namun nyeri terasa hilang saat melakukan aktifitas, rasa nyeri seperti kaku pada persendian dengan skala nyeri sedang dan dirasa hilang timbul tidak pasti. Pada bagian lutut terlihat bengkak.
2) Kronologis keluhan
a) Faktor pencetus : klien mengatakan pernah jatuh beberapa tahun yang lalu, dan muncul keluhan ketika udara dingin.
b) Timbulnya keluhan : Keluhan muncul secara bertahap.
32
c) Upaya klien untuk mengatasi : Klien melakukan jalan santai saat pagi hari dan mengkonsumsi obat-obatan dari dokter.
3.1.3 Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Riwayat alergi : Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi
2) Riwayat kecelakaan : Klien mengatakan pernah jatuh beberapa tahun yang lalu
3.1.4 Riwayat di rawat di RS : Klien tiak pernah di rawat di RS dengan penyakit tertentu, klien cukup berobat ke Puskesmas terdekat
1) Orang terdekat dengan klien saat ini adalah suami klien
2) Riwayat pemakaian obat : obat yang sering dikonsumsi klien adalah mefenamac acid
3.1.5 Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada masalah kesehatan seperti, kanker, DM, epilepsi dan lainnya.
3.1.6 Riwayat psikososial dan spiritual masalah yang mempengaruhi klien saat ini adalah kondisi klien dengan kesehatan saat ini.
1) Mekanisme koping terhadap stress : aktifitas yang dilakukan klien adalah makan serta tidur yang cukup untuk mengurangi keluhan yang dirasakan klien
2) Persepsi klien terhadap penyakit : saat ini klien pada dasarnya tidak puas dengan kehidupannya, klien merasa bersedih dan ingin keluhannya cepet hilang.
3) Sistem nilai kepercayaan :
a) Aktivtas agama kepercayaan yang dilakukan : bentuk ibadah yang dilakukan klien adalah shalat, berdoa dan mengikuti pengajian dilingkungan tempat klien tinggal.
b) Kepercayaan akan adanya kematian : klien mengatakan beriman kepada allah SWT dan meyakini bahwa kematian akan datang dimanapun dan kapanpun.
3.1.7 Pola Kebiasaan Sehari-hari 1) Nutrisi
Klien mengatakan makan 2x sehari dengan menu yang bervariasi dan klien terkadang makan di warung deket rumahnya, klien mengatakan tidak alergi terhadap makanan, sehingga tidak mempengaruhi nafsu makan klien.
2) Eliminasi
Klien mengatakan bekemih sehari sebanyak 4 x dengan warna agak kekuningan dan BAB sebanyak 2 x sehari dengan konsistensi keras sehinigga klien mengatakan pernah menggunakan obat untuk mengurangi keluhan tersebut.
3) Hygiene personal
Klien mengatakan selalu menjaga kebersihan badannya dengan mandi 2x sehari dan gosok gigi.
4) Istirahat dan tidur
Klien tidur 6 jam sehari dan seringbterbangun jika mengeluh nyeri pada kaki klien.
34
5) Aktivitas dan latihan
Setiap hari klien membiasakan diri untuk jalan pagi namun jika udara dingin klien tidak melakukannya. Adapun keluhan dalam beraktifitas adalah pergerakan tubuh serta sesak napas setelah aktivitas.
6) Kebiasaan
Klien sehari-hari biasanya mengurus pekerjaan rumah tangga masak, menapu halaman rumah, dan lain sebagainnya.
3.1.8 Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum baik dengan tanda-tanda vital dalam batas normal dan sewaktu-waktu tampak memegang kaki yang sakit.
2) Rambut : rambut lurus dan tampak sebagian beruban dan kondisi bersih.
3) Mata : simetris kedua mata, konjunctiva merah muda, sklera sekidit keruh.
Dan tidak ada oedema.
4) Hidung : penciuman baik.
5) Telinga : tampak bersih dan pendengaran baik.
6) Mulut dan bibir : mukosa mulut tampak sedikit kering, kebersihan mulut tampak bersih.
7) Leher : tidak ada pembengkakan pada leher.
8) Dada :
I : dada simetris, bentuk datar, tidak ada bekas luka.
P : tidak ada pembengkakan, retraksi dinding dada.
P : perkusi paru sonor, perkusi jantung pekak.
A : pernapasan klien 14x/I, tidak ada bunyi tambahan, bunyi jantung regular.
9) Abdomen : tidak ada pembengkakan I : abdomen simtris, tidak ada asites.
A : bising usus 15x/i.
P : tidak ada pembengkakan, tidak ada pembesaran hepar.
P : perkusi timpani.
10) Genetalia : tidak terkaji, namun klien mengatakan tidak ada kealuhan.
11) Ekstremitas : klien mengatakan sedikit sulit bergerak pada bagian yang sakit, dan tampak bengkak pada sendi klien.
3.1.9 Pengkajian Status Mental
1) Daya orientasi : klien mampu menyebutkan dengan tepat tentang waktu, tempat serta beberapa orang yang dikenali klien.
2) Daya ingat klien sangat baik dan mampu mengulang beberapa kejadian yang sudah berlalu.
3) Kontak mata saat berkomunikasi sangat baik dan dengan sekali-kali mengalihkan
4) Afek klien saat berinteraksi baik.
3.1.10 Pengkajian Status Fungsional
Ny. W dapat beraktifitas secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif orang lain.
36
3.1.11 Pengkajian Psikososial
Ny. W mengatakan saat ini puas dengan kehidupan yang dijalaninya, klien mengatakan dapat melakukan sosial dengan masyarakat sekitar saat kondisinya sehat. Ny. W mengatakan selalu semangat dan lingkungan sekitarnya selalu memberi dukungannya.
3.1.12 Pengkajian Lingkungan
Saat ini Ny. W tinggal dirumahnya yang cukup luas, dengan sirkulasi dan ventilasi yang sangat baik, namun dengan kondisi klien saat ini Ny. W tidak mampu sendiri untuk membersihkan lingkungan rumahnya.
3.1.13 Data Fokus 1) Data Subyektif
a) Klien mengatakan nyeri pada persendihan
b) Klien mengatakan nyeri dirasa saat duduk dan hilang saat dibawa beraktifitas
c) Klien mengatakan nyeri hilang timbul dengan skala nyeri sedang d) Klien kesulitan untuk beraktifitas seperti biasannya
e) Klien tidak mampu melakukan atau menyesuaikan aktifitas perawatan diri
f) Klien mengatakan tidur 6 jam sehari dan sering terbangun jika mengeluh nyeri pada kaki klien
2) Data Objektif
a) Klien tampak sesekali meringus dan memegang bagian yang sakit
b) Tampak sulit memulai pergerakan tubuh dengan bertumuh pada alat bantu
c) Klien tampak lemah dan lesu d) Klien tampak sering mengantuk 3.1.14 Analisa Data
Data Masalah Etiologi
DS :
1. Ny. W mengatakan merasa nyeri pada persendian
2. Ny. W mengatakan nyeri dirasa saat duduk dan hilang saat dibawa beraktifitas 3. Klien mengatakan
nyeri hilang timbul dengan skala nyeri sedang
DO :
1. Klien tampak sekali- kali meringis dan memegang bagian yang sakit
2. Tampak sulit
memulai pergerakan tubuh dengan bertumpu pada alat bantu
Gangguan Mobilitas Fisik Kekuatan otot menurun
38
DS :
1. Klien mengatakan tidak mampu melakukan atau menyesuaikan aktifitas perawatan diri
DO :
1. Klien tampak lemah lesu
2. Klien tampak sering mengantuk
Defisit Perawatan Diri Kelemahan
eskstermitas bawah
(Tabel 3.1.14 Analisa Data Gangguan Mobilitas Fisik dan Defisit Perawatan Diri)