Pada bab ini akan disajikan hasil pelaksanaan asuhan keperawatan yang mulai dari tahap pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, dan evaluasi dari tanggal 27 Desember 2018 di ruang Melati RSUD Bangil.
Data diambil tanggal : 27 Desember 2018 Jam : 21.00 Tgl MRS : 27 Desember 2018
Ruang rawat/kelas : Mawar Diagnosa Medis : Stemi Anterior No. Rekam medis : 0038xxxx
3.1 Identitas Klien
Klien adalah seorang laki - laki bernama Tn. H usia 50 tahun beragama islam, klien tinggal di Gempol – Pasuruan, klien bekerja sebagai sopir dengan pendidikan terakhir SD, klien menikah dengan Ny. T dan dikaruniai dua orang anak. Klien MRS pada tanggal 27 Desember 2019 di Ruang Melati RSUD Bangil.
1) Keluhan Utama pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke punggung.
2) Riwayat penyakit sekarang pasien mengatakan saat dirumah mengeluh nyeri dada sebelah kiri kemudian hilang saat dipakai istirahat. Pada tanggal 27 Desember 2018 saat bekerja pasien merasakan nyeri kembali dibagian dada sebelah kiri dan sesak, pukul 20.00 WIB pasien dibawa ke IGD RSUD Bangil dan diberikan tindakan pemasangan masker NRBM 10 Lpm. Pukul 21.00 WIB pasien dipindahkan ke ruang melati. Pada saat pengkajian pasien
mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke punggung seperti diremas – remas dengan skala 6, dan nyeri hilang timbul.
3.1.2.2 Riwayat Keperawatan Sebelumnya
Riwayat Kesehatan yang lalu pasien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit seperti HT dan DM, tidak pernah melakukan operasi, dan tidak memiliki alergi makanan atau obat.
3.1.2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan 2) Lingkungan rumah dan komunitas
Lingkungan rumah tidak kotor, ventilasi rumah baik, pasien mengatakan sering mengikuti acara dilingkungan rumah seperti pengajian.
3) Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Pasien mengatakan sering begadang saat masuk malam di tempat kerja, dan jarang melakukan olahraga.
3.1.2.4 Status cairan dan nutrisi
Nafsu makan baik, saat di Rumah pasien makan 1 porsi sedang sebanyak 3x sehari, dan saat di RS pasien makan 3x sehari 1 porsi habis.
Pasien selalu mengkonsumsi air putih dengan jumlah 1,5 Liter/hari. Pasien mengatakan tidak ada pantangan dan tidak melakukan diet. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3.1.2.5 Genogram
X
Ket :
= Perempuan
= Laki – Laki X
= Pasien
= Meninggal dunia
= Tinggal serumah
3.1.2.6 Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum : Lemah 2) Tanda Vital :
(1) Tensi : 130/80 mmHg
(2) Suhu : 36ºC
(3) Nadi : 100 x/menit
(4) Respirasi : 28 x/menit 3) Respirasi (B1)
Bentuk dada normal chest, tidak ada skoliosis pada susunan ruas tulang belakang, irama nafas tidak teratur dengan jenis dispnea, terdapat retraksi otot bantu pernafasan, perkusi thorax sonor, getaran sama kanan kiri pada
vokal premitus, menggunakan alat bantu nafas NRBM 10 Lpm, dan terdapat suara nafas wheezing, pasien mengatakan sesak dan letih setelah beraktivitas.
Masalah keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas dan Intoleransi Aktivitas 4) Kardiovaskuler (B2)
Terdapat nyeri dada, irama jantung reguler, ictus cordis teraba kuat pada ICS V Midclavicula, dunyi jantung S1 dan S2 Tunggal, CRT <3 detik, tidak terdapat sianosis, tida terdapat clubbing finger, dan tidak ada pembesaran JVP.
P = Nyeri timbul saat beraktivitas Q = Nyeri seperti diremas – remas
R = Nyeri dada sebelah kiri menjalar ke punggung S = Skala nyeri 6
T = Nyeri hilang timbul
Lain-lain : Hasil Lab CK-MB 366,3 mg/dL, Troponin I 11,400 ng/mL, dan pada hasil EKG terdapat ST Elevasi pada V2 dan V3
Masalah keperawatan : Nyeri Akut dan Resiko Penurunan Curah Jantung 5) Persyarafan (B3)
Kesadaran composmentis dengan GCS 456, orientasi baik, tidak terdapat kaku kejang dan kaku kuduk, tidak ada nyeri kepala, dan tidak ada kelainan nervus cranialis. Istirahat dirumah ± 6 Jam, saat di RS ± 7 Jam, dan sering terbangun.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6) Genetourinaria (B4)
Bentuk alat kelamin normal dan bersih, terpasang kateter dengan jumlah 1300/24 Jam dengan warna kuning dan bau khas.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 7) Pencernaan (B5)
Keadaan mulut bersih, mukosa bibir kering, terdapat caries, dan saat di RS tidak menggosok gigi tetapi melakukan oral hygiene menggunakan listerine. Pasien tidak mengalami kesulitan menelan dan tidak ada pembesaran tonsil. Tidak ada nyeri abdomen, tidak kembung dan peristaltik usus 10 x/menit. Pasien mengatakan saat dirawat di RS belum BAB.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 8) Muskuloskeletal Dan Integumen (B6)
Tidak terdapat fraktur, tidak ada dislokasi, akral pucat, turgor kulit baik, tidak ada oedema, dan kekuatan otot 5 5
5 5
9) Pengindraan (B7)
Pada mata tidak menggunakan alat bantu penglihatan dan pasien bisa melihat dengan jelas, konjungtiva anemis, sklera putih. Ketajaman penciuman normal, tidak ada sekret dan mukosa hidung lembab. Pada telinga tidak ada keluhan. Perasa normal ( bisa merasakan manis, pahit, asam, asin )
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
10) Endokrin (B8)
Pada pasien tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan tidak ada pembesaran kelenjar parotis. Tidak terdapat luka gangren.
11) Data Psikososial
Pasien mengatakan merasa bangga terhadap tubuhnya, karena pasien merasa sempurna dengan apa yang diberikan Allah SWT. Pasien sebagai kepala keluarga dan sebagai kakek merasa sangat puas terhadap status dan posisinya didalam keluarga. Pasien sudah mampu menjadi ayah dari anak- anaknya, tetapi saat sakit tidak bisa mencari uang. Harapan pasien ingin cepat sembuh dan bisa cepat pulang untuk berkumpul dengan anggota keluarganya, dan menganggap bahwa penyakit yang dideritanya merupakan ujian dari Allah dan memasrahkan semua kepada tim medis untuk melakukan yang terbaik bagi kesembuhan pasien. Selama di RS pasien sering dijenguk oleh keluarga dan hubungan pasien dengan keluarga sangat baik.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 12) Data Spiritual
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien adalah pemeluk agama islam yang taat beribadah selama di rumah dan dirumah sakit, dan pasien yakin akan sembuh dari penyakitnya.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
13) Data Penunjang
Nama : Tn. H
Jenis kelamin : Laki – Laki
Alamat : Gempol – pasuruan
Tanggal Pemeriksaan : 27 – 12 – 2018 Diagnosa Klinis : Stemi Anterior
Tabel 3.1 Hasil Pemeriksaan Laboraturium pada Tn. H dengan diagnosa medis Infark Miokard Akut (Stemi Anterior) di Ruang Melati
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI KET
RUJUKAN HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Leukosit ( WBC ) 12,60 3,70 – 10,1
Neutrofil 9,0
Limfosit 2,5
Monosit 1,0
Eosinofil 0,1
Basofil 0,1
Neutrofil % 71,3 % 39,3 – 73,7
Limfosit % 19,7 % 18,0 – 48,3
Monosit % 7,6 % 4,40 – 12,7
Eosinofil % L 0,6 % 0,600 – 7,30
Basofil % 0,8 % 0,00 – 1,70
Eritrosit ( RBC ) L 4,429 10³/uL 4,6 – 6,2
Hemoglobin ( HGB ) L 13,41 g/dL 13,5 – 18,0
Hematokrit ( HCT ) L 37,38 % 40 – 54
MCV 84,39 um³ 81,1 – 96,0
MCH 30,28 pg 27,0 – 31,2
MCHC H 35,88 g/dL 31,8 – 35,4
RDW L 10,00 % 11,5 – 14,5
PLT 270 10³/uL 115 – 366
MPV 6,999 fL 6,90 – 10,6
KIMIA KLINIK LEMAK
Trigliserida H 184 mg/dL < 150
Kolesterol 218 mg/dL < 200
Kolesterol HDL H 68,75 mg/dL > 34
Kolesterol LDL H 118,63 mg/dL < 100
FAAL GINJAL
BUN H 24 mg/dL 7,8 – 20,23
Kreatinin 1,041 mg/dL 0,8 – 1,3
PEMERIKSAAN PATOLOGI KLINIK
CK-MB 366,3 mg/dL < = 24
JANTUNG
Troponin I 11,400 ng/mL < 0,02
ELEKTROLIT
ELEKTROLIT SERUM
Natrium ( Na ) 138,30 mmol/L 135 – 147
Kalium ( K ) L 3,38 mmol/L 3,5 – 5
Klorida ( CI ) 103,70 mmol/L 95 – 105
Kalsium Ion 1,220 mmol/L 1,16 – 1,32
GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu 130 mg/dL < 200
Hasil : Gambaran EKG
Penjelasan : Pada V2 dan V3 ditemukan ST elevasi Gambar 3.2 Hasil EKG pada pasien Infark Miokard Akut
Gambar 3.3 Hasil Foto thorax pada pasien Infark Miokard Akut
Hasil Foto Thorax :
Cor : besar dan bentuk kesan normal Pulmo : tak tampak infiltrat/nodul Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
Tulang – tulang tampak baik Kesimpulan :
Saat ini foto thorax tak tampak kelainan Terapi
Inf. NS 500 cc/24Jam : Untuk mengatasi atau mencegah kehilangan sodium yang disebabkan dehidrasi, keringat berlebih.
Inj. Omeprazole 40 mg : Untuk mengurangi produksi asam lambung, mencegah dan mengobati gangguan pencernaan atau nyeri ulu hati.
Inj. Lovenox 2x0,6 cc ( SC ) : Untuk mengurangi resiko serangan jantung.
PO. Atrovastatin 1x20 mg : Untuk menurunkan kolesterol Jahat (LDL) serta meningkatkan jumlah kolesterol baik (HDL)
PO. ISDN 3x5 mg : Untuk mngatasi nyeri dada.
Bangil, 27 Desember 2018 Mahasiswa
Intan Berliani
ANALISA DATA Tanggal : 27 – 12 - 2018
Nama pasien : Tn. H
Umur : 50 Th
NO RM : 0038xxxx
No DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. Ds : Pasien mengatakan sesak nafas Keletihan otot pernafasan Ketidakefektifan
Do : Pola Nafas
a. Keadaan umum lemah b. GCS 456
c. TTV :
TD = 130/80 mmHg N = 100 x/menit RR = 28 x/menit S = 36º C d. Nafas tidak teratur
e. Terdapat suara nafas tambahan : Wheezing
f. Terdapat otot bantu pernafasan
g. Menggunakan NRBM 10 Lpm
2. Ds : Pasien mengatakan nyeri dada Iskemia Jaringan Nyeri Akut sebelah kiri dan menjalar ke Miokard
punggung, seperti diremas – remas, skala nyeri 6, terasa nyeri saat beraktivitas dan istirahat
Do :
a. Pasien tampak menyeringai b. Pasien tampak memegangi
dadanya
c. Pasien terlihat waspada d. TTV :
TD = 130/80 mmHg N = 100 x/menit RR = 28 x/menit S = 36º C
3. Ds : Pasien mengatakan nyeri dada Ketidakseimbangan Intoleransi sebelah kiri dan badannya terasa antara suplay oksigen aktivitas lemah dan sesak setelah aktivitas miokard dan kebutuhan,
Do : adanya iskemia/nekrosis
a. Pasien tampak lemah jaringan miokard b. TTV :
TD = 130/80 mmHg N = 100 x/menit RR = 28 x/menit
S = 36º C
c. ADL dibantu keluarga dan perawat
4. Ds : Pasien mengatakan nyeri dada Perubahan laju, irama, Resiko sebelah kiri dan sesak nafas dan konduksi elektrikal penurunan curah
Do : jantung
a. TTV :
TD = 130/80 mmHg N = 100 x/menit RR = 28 x/menit S = 36º C
b. Terpasang O2 masker 10 Lpm
c. Terdapat St elevasi antara V1 sampai V4
3.2 MASALAH KEPERAWATAN DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
Pernyataan yang jelas tentang masalah klien dan penyebab. Selain itu harus spesifik berfokus pada kebutuhan klien dengan mengutamakan prioritas dan diagnosa yang muncul harus dapat diatasi dengan tindakan keperawatan.
3.2.1 Daftar Masalah Keperawatan 3.2.1.1 Ketidakefektifan pola nafas.
3.2.1.2 Nyeri akut.
3.2.1.3 Intoleransi aktivitas.
3.2.1.4 Resiko penurunan curah jantung.
3.2.2 Daftar Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas 3.2.2.1 Nyeri akut b.d iskemia jaringan miokard.
3.2.2.2 Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan otot pernafasan.
3.2.2.3 Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplay oksigen miokard dan kebutuhan, adanya iskemia/nekrosis jaringan miokard.
3.2.2.4 Resiko penurunan curah jantung b.d perubahan laju, irama, dan konduksi elektrikal.
3.3 Rencana Keperawatan
Menyusun rencana tindakan keperawatan yang dilaksanakan untuk menanggulangi masalah dengan diagnosa keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan pasien.
Tanggal : 27 – 12 - 2019 Nama pasien : Tn. H
Dx. Medis : Stemi Anterior
Tabel 3.3 Intervensi keperawatan nyeri akut b.d iskemia jaringan miokard
No Tujuan/kriteria hasil Intervensi Rasional
Dx
1. Setelah dilakukan 1. Bina hubungan saling 1. Untuk meningkatkan tindakan keperawatan percaya kepercayaan pasien
selama 2x24 jam kepada perawat
diharapkan nyeri 2. Lakukan pengkajian 2. Untuk mengetahui berkurang nyeri secara tingkat nyeri pasien Kriteria Hasil : komprehensif termasuk
1) Mampu lokasi, karakteristik, mengontrol durasi, frekuensi, nyeri ( tahu kualitas, dan faktor penyebab presipitasi
nyeri, mampu 3. Observasi reaksi 3. Untuk mengetahui menggunakan nonverbal dari tingkat ketidaknyamanan tehnik non ketidaknyamanan yang dirasakan oleh
farmakologi pasien
untuk 4. Kontrol lingkungan 4. Untuk mengurangi mengurangi yang dapat tingkat ketidaknyamanan nyeri ) mempengaruhi nyeri yang dirasakan oleh
2) Pasien tampak seperti suhu ruangan, pasien
tidak pencahayaan, dan
memegangi kebisingan
daerah yang 5. Ajarkan tentang teknik 5. Agar pasien mampu nyeri non farmakologi seperti menggunakan teknik non
3) Skala nyeri distraksi dan relaksasi farmakologi dalam
menjadi 1-3 memanagement nyeri
(ringan) yang dirasakan
4) Pasien tampak 6. Kolaborasi pemberian 6. Pemberian analgetik rileks analgetik untuk dapat mengurangi rasa
5) Tanda – tanda mengurangi nyeri nyeri pasien
vital dalam
rentang normal
(tekanan darah,
nadi,
pernafasan ) TD : Sistolik (130–139 mmHg), diastolik (85–
89 mmHg) N : 60–70 x/menit RR : 16-24 x/menit
Tabel 3.4 Intervensi Keperawatan Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan otot pernafasan
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 Jam diharapkan pasien menunjukkan pola nafas efektif yang dibuktikan dengan status respirasi tidak terganggu.
Kriteria Hasil : 1) Mendemonstrasi
kan latihan nafas dalam secara mandiri 2) Menunjukkan
jalan nafas yang paten(pasien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam
1. Observasi frekuensi, kedalaman pernafasan, dan ekspansi dada
2. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ( posisi semi fowler ) 4. Ajarkanuntuk
melakukandeep
breathing exercis ( latihan nafas dalam ) secara mandiri
5. Pantau TTV tiap jam
1. Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan nafas dan pertukaran gas yang adekuat
2. Adanya suara nafas tambahan yang abnormal menentukan intervensi yang akan dilakukan selanjutnya oleh perawat 3. Membantu ekspansi paru dan pernafasan normal
4.Meningkatkan
kekuatan otot pernafasan dan fungsi ventilasi paru serta memperbaiki oksigenasi jaringan 5. Mengumpulkan dan menganalisisdata
rentang normal, kardiovaskuler,
tidak ada suara pernafasan dan suhu
nafas tambahan) tubuh pasien untuk
3) Tanda – tanda menentukan dan
vital dalam mencegah komplikasi
rentang normal ( 6. Kolaborasi pemberian 6. Meningkatkan pola tekanan darah, O2 masker 10 Lpm pernafasan spontan yang
nadi, pernafasan ) optimal sehingga
TD : Sistolik memaksimalkan
(130–139 pertukaran oksigen
mmHg), dalam tubuh
diastolik (85–89
mmHg)
N : 60–70
x/menit
RR : 16-24
x/menit
Tabel 3.5 Intervensi Keperawatan Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplay oksigen miokard dan kebutuhan, adanya iskemia/nekrosis jaringan miokard
NO Tujuan / Kriteria Hasil INTERVENSI RASIONAL
3. Setelah dilakukan tindakan 1. Catat denyut dan 1.Menentukan
keperawatan selama 2x24 jam ritme jantung, serta respon pasien diharapkan pasien mampu perubahan tekanan terhadap aktivitas bertoleransi dengan aktivitas darah sebelum, dan sapat Kriteria Hasil : selama, dan setelah mengindikasikan
1) Berpartisipasi dalam aktivitas sesuai kekurangan oksigen aktivitas fisik tanpa indikasi. Nyeri dada pada miokard, disertai peningkatan dan sesak nafas sehingga harus tekanan darah, nadi, dan mungkin terjadi. mengurangi tingkat
RR aktivitas, bedrest,
2) Mampu melakukan perubahan regimen aktivitas sehari-hari pengobatan, atau (ADLs) secara mandiri penggunaan oksigen.
3) Mampu berpindah : 2. Motivasi pasien 2. Mengurangi beban dengan atau bantuan untuk melakukan kerja miokard dan alat tirah baring. Batasi konsumsi oksigen, 4) Status respirasi : aktivitas yang serta mengurangi pertukaran gas dan menyebabkan nyeri risiko komplikasi, ventilasi adekuat dada atau respons misalnya perparahan 5) Sirkulasi status baik jantung yang buruk. infark miokard.
Berikan aktivitas Pasien tanpa pengalihan yang komplikasi infark bersifat nonstres. miokard didorong untuk terlibat dalam aktivitas yang ringan diluar tempat tidur, termasuk jalan-jalan kecil 12 jam setelah
kejadian.
3.Instruksikan pasien 3. Kegiatan yang untuk menghindari memerlukan untuk peningkatan tekanan menahan nafas dan abdominal, misalnya mengejan, misalnya mengejan saat buang manuver valsava, air besar. dapat mengakibatkan bradikardia sehingga
terjadi penurunan
curah jantung dan selanjutnya
mengalami
takikardia dengan
peningkatan tekanan darah.
4. Jelaskan pola 4. Kegiatan progresif peningkatan tingkat memberikan beban aktivitas, misalnya yang terkontrol pada bangun untuk pergi jantung. Serta ke toilet atau duduk meningkatkan
dikursi, ambulasi kekuatan dan progresif, dan mencegah kelelahan.
beristirahat setelah makan.
5. Evaluasi tanda dan 5. Palpitasi, denyut gejala yang tidak teratur, mencerminkan peningkatan nyeri intoleransi terhadap dada, atau dispnea tingkat aktivitas yang mungkin
ada atau menunjukkan
memberitahukan kebutuhan untuk pada perawat atau perubahan latihan
dokter. atau obat.
6. Kolaborasi dengan 6.Program
tenaga kesehatan lain rehabilitasi jantung dalam merujuk ke memberikan
program rehabilitasi dukungan dan
jantung. pengawasan
tambahan, serta mendorong
partisipasi dalam proses pemulihan.
Tabel 3.6 Intervensi Keperawatan Resiko penurunan curah jantung b.d perubahan laju, irama, dan konduksi elektrikal
NO Tujuan / Kriteria Hasil INTERVENSI RASIONAL
4 Setelah dilakukan tindakan 1.Lakukan 1. Hipotensi dapat keperawatan selama 2x24 jam pengukuran tekanan terjadi akibat diharapkan tidak terjadi darah. Bandingkan disfungsi ventrikular, penurunan curah jantung hasil pada setiap hipoperfusi
Kriteria Hasil : lengan, saat duduk, miokardium, dan 1) Tanda vital dalam berbaring, dan stimulasi vagal.
rentang normal ( berdiri. Namun, hipertensi
Tekanan Darah, Nadi, juga dapat terjadi
Respirasi ) akibat nyeri, ansietas,
2) Dapat mentoleransi pelepasan
aktivitas, tidak ada katekolamin, dan
kelelahan memiliki masalah
3) Tidak ada edema paru, pembuluh darah
perifer dan tidak ada sebelumnya.
asites Hipotensi ortostatik (
4) Tidak ada penurunan postural ) mungkin
kesadaran berhubungan dengan
komplikasi infark,
misalnya gagal
jantung.
2. Auskultasi bunyi 2.S3 biasanya jantung. Catat adanya berhubungan dengan gallop S3 dan S4, gagal jantung, namun murmur, serta rub. adanya insufisiensi
mitral (regurgitasi)
dan overload
ventrikel kiri yang
dapat menyertai
infark parah juga
dicatat.
S4 mungkin
berhubungan dengan
iskemia miokard,
kekakuan ventrikel,
dan hipertensi
pulmonal atau
sistemik.
Murmur
mengindikasikan
adanya gangguan
aliran darah pada
jantung, misalnya
gangguan pada
katup, defek septum, atau getaran otot papilaritas dan korda tendinea (komplikasi infark miokard)
Rub
mengindikasikan adanya infark yang disebabkan oleh peradangan,
misalnya efusi perikardial dan perikarditis.
3. Auskultasi suara 3.Krakels
nafas menandakan adanya
kongesti pulmonal,
yang mungkin
berkembang karena penurunan fungsi miokard.
4. Pantau denyut dan 4. Denyut dan ritme ritme jantung. jantung berespon Dokumentasikan terhadap medikasi, disritmia melalui aktivitas, dan telemetri. perkembangan
komplikasi.
Disritmia terutama kontraksi ventrikular yang prematur atau progressive heart blocks, dapat mempengaruhi
fungsi jantung atau meningkatkan
kerusakan iskemik.
5. Berikan makanan 5. Makanan besar yangkecildan dapat meningkatkan
mudah dicerna. beban kerja miokard Batasi asupan kafein, dan menyebabkan misalnya kopi, stimulasi vagal, yang cokelat, dan cola. mengakibatkan
bradikardia atau denyut ektopik.
Kafein merupakan stimulanlangsung pada jantung yang dapat meningkatkan denyut jantung.
6. Kolaborasi dengan 6. Disritmia biasanya tenaga kesehatan lain diobati sesuai dengan dalam pemberian gejalanya. Terapi obat – obatan sesuai ACE inhibitor indikasi, misalnya sebagai pengobatan obat antidisritmia. awal, khususnya
pada infark miokard anterior yang besar, aneurisma ventrikel, atau gagal jantung, dapat meningkatkan keluaran vemtrikel, meningkatkan
kelangsungan hidup, dan mungkin memperlambat
perburukan gagal jantung.
3.4 Tindakan Keperawatan
Nama pasien : Tn. H No. RM : 0038xxxx Umur : 50Th
No Dx Tanggal Jam Implementasi Nama/ttd
1. 27 – 12 – 21.00 Melakukan pengkajian nyeri komprehensif 2019 yang meliputi lokasi, karakteristik,
frekuensi.
P = Nyeri timbul saat beraktivitas dan kadang saat istirahat
Q = Nyeri seperti di remas – remas R = Nyeri timbul di dada sebelah kiri dan menjalar ke punggung
S = Skala nyeri 6
T = Nyeri hilang timbul
21.10 Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan dengan cara membatasi pengunjung dan membatasi pencahayaan
21.15 Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi dengan cara mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
21.45 Mendukung istirahat atau tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri dengan menganjurkan pasien istirahat
21.50
2. 27 – 12 - 21.55 201822.00
22.05
22.10
3. 27 – 12 – 22.15 2018
4. 27 – 12 – 22.05 2018
selama 6-8 jam dan menghindari memikirkan hal – hal yang berat
Melakukan kolaborasi dengan
memberikan analgesik tambahan jika diperlukan untuk meningkatkan efek pengurangan nyeri dengan memberikan obat oral ISDN 3X5mg Memberikan Posisi semifowler
Memberikan O2 masker 10 Lpm Mengauskultasi suara nafas Terdapat suara wheezing Memantau pernafasan pasien
Pergerakan dada simetris, terdapat pemakaian otot bantu pernafasan, dan pola pernafasan cepat dan dangkal. RR = 28 x/menit
Memotivasi pasien untuk melakukan tirah baring, dan membatasi aktivitas yang menyebabkan nyeri dada atau respons jantung yang buruk.
Mengauskultasi bunyi jantung Terdapat suara S1 dan S2 Tunggal
1. 28 – 12 – 04.30 2018
04.45
2. 28 – 12 – 04.55 2019
05.00
05.05
Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, frekuensi
P = Nyeri timbul saat aktivitas Q = Nyeri seperti diremas – remas
R = Nyeri di dada sebelah kiri dan menjalar ke punggung
S = Skala nyeri 4 T = Nyeri hilang timbul
Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi dengan cara mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Melakukan observasi tanda – tanda vital TD = 130/70 mmHg
N = 98 x/menit RR = 26 x/menit S = 36,1º C
Memantau pernafasan, pergerakan dada dan pola pernafasan pasien
Pergerakan dada simetris, terdapat otot bantu pernafasan, dan pola pernafasan.
RR = 26 x/menit
Mengauskultasi suara nafas Terdapat suara wheezing
05.10 Menjelaskan dan mengajarkan teknik deep breathing exercis yang berfungsi untuk meningkatkan fungsi paru dan dilakukan dengan cara pasien menghirup nafas secara perlahan dan dalam melalui mulut dan hidung, sampai perut terdorong maksimal / mengembang kemudian menahan nafas 1 – 5 hitungan, selanjutnya menghembuskan udara secara lambat melalui mulut.
3. 28 – 12 – 05.30 Mencatat denyut dan ritme jantung, serta 2018 perubahan tekanan darah sebelum, selama,
dan setelah aktivitas sesuai indikasi.
05.40 Menginstruksikan pasien untuk menghindari peningkatan tekanan abdominal, misalnya mengejan saat buang air besar
4. 28 – 12 –
05.50
Memberikan penjelasan untuk makanan 2018 yang kecil dan mudah dicerna. Batasiasupan kafein, misalnya kopi, coklat, dan cola.
1 29 – 12 – 09.00 Melakukan pengkajian nyeri komprehensif 2018 yang meliputi lokasi, karakteristik,
frekuensi
P = Nyeri timbul saat aktivitas
2. 29 – 12 – 2018
Q = Nyeri seperti di remas – remas R = Nyeri di dada sebelah kiri dan menjalar ke punggung
S = Skala nyeri 3 T = Nyeri hilang timbul
09.15 Melakukan kolaborasi dengan memberikan analgesik tambahan dan/atau pengobatan jika diperlukan untuk meningkatkan efek pengurangan nyeri dengan memberikan obat oral ISDN 3x5 mg
09.25Memantau pernafasan, pergerakan dada dan pola pernafasan pasien
Pergerakan dada simetris, tidak terdapat pemakaian otot bantu pernafasan, dan pola pernafasan normal dan teratur. RR = 22 x/menit
09.30 Mengingatkan dan mendampingi untuk melakukan teknik deep breathing exercis dengan cara pasien menghirup nafas secara perlahan dan dalam melalui mulut dan hidung, sampai perut terdorong maksimal / mengembang kemudian menahan nafas
1-5 hitungan, selanjutnya menghembuskan udara secara lambat melalui mulut.
10.00 Mengauskultasi suara nafas
Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara tambahan
3. 29 – 12 – 10.10 Menjelaskan pola peningkatan tingkat 2018 aktivitas, dan beristirahat setelah makan
Pasien bangun untuk pergi ke toilet dan duduk dikursi
4. 29 – 12 – 12.00 Membandingkan hasil tekanan darah pada 2018 saat duduk dengan melakukan observasi
tanda – tanda vital TD = 120/80 mmHg N = 80 x/menit RR = 22 x/menit S = 36,2º C
3.5 Evaluasi Keperawatan
Nama pasien : Tn. H Umur : 50Th No. RM : 0038xxxx
Tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan
30 – 12 - Nyeri Akut S : Pasien mengatakan nyeri dada sebelah 2018 kiri sudah jarang timbul dengan skala 3,
nyeri seperti diremas – remas O :
1. Keadaan umum : lemah
2. Kesadaran composmentis, GCS 456
3. TTV :
RR = 22 x/menit S = 36º C
4. Wajah Tampak rileks
5. Pasien sudah tidak memegangi daerah dada yang nyeri
A : Masalah Keperawatan Teratasi P : Intervensi dihentikan, pasien pulang
30 – 12 – Ketidakefektifan S : Pasien mengatakan sudah tidak 2018 pola nafas merasa sesak lagi dan merasa lebih baik
setiap kali melaksanakan DEB O :
1. Mendemonstrasikan latihan nafas dalam secara mandiri
2. Menunjukkan jalan nafas paten ( pasien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal )
3. TTV :
TD = 130/80 mmHg N = 100 x/menit RR = 22 x/menit S = 36º C
A : Masalah Keperawatan Teratasi P : Intervensi dihentikan, pasien pulang