Dokumentasi SOAP
16.40 WITA
Menganjurkan untuk kunjungan ulang 1 minggu kemudian ke tenaga kesehatan terdekat, ibu bersedia dan berencana untuk datang ke Puskesmas Baru Ulu pada 18 Desember 2019
Dokumentasi SOAP
Intranatal Care
3. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Intranatal Care (Data Rekam Medic RS Bersalin Sayang Ibu)
Tanggal / Waktu pengkajian : 19 Desember 2019 / Pukul 23.30 WITA
Tempat : Rumah Sakit Bersalin Sayang Ibu
Ibu datang ke Rumah Sakit Bersalin Sayang Ibu pukul 23.30 WITA dilakukan pemeriksaan dalam didapatkan hasil pemeriksaan vulva/uretra tidak ada kelainan, tampak pengeluaran lendir dan darah, tampak tidak ada luka parut dari vagina, portio tebal dan lembut, pembukaan 4 cm, efficement 40%, ketuban (+), Hodge II, tidak teraba bagian kecil janin dan tidak teraba tali pusat menumbung.
DJJ 149 x/menit, irama teratur, His 3x dalam 10 menit lamanya 20-25 detik.
Pukul 01.30 WITA pemeriksaan dalam ulang dilakukan didapatkan hasil pemeriksaan vulva/uretra tidak ada kelainan, porsio tidak teraba, pembukaan lengkap, efficement 100%, ketuban (-), warna ketuban jernih bercampur mekoneal, hodge III, tidak teraba bagian kecil janin dan tidak teraba tali pusat menumbung.
His 5x10 menit lamanya 50-55 detik, intensitas kuat. DJA 137x/menit, irama teratur.
Disiapkannya pertolongan persalinan dan ibu di pimpin untuk meneran.
Bayi lahir spontan, pukul 01.38 WITA, segara menangis, jenis kelamin perempuan Bayi lahir spontan cukup bulan, segera menangis kuat, jenis kelamin perempuan, A/S 8/10, berat badan : 2920 gram, panjang badan : 47 cm lingkar kepala : 33 cm, lingkar dada : 32 cm, tidak ada cacat bawaan.
Plasenta lahir 7 menit setelah bayi lahir yaitu pukul 01.45 WITA Kotiledon 20, selaput ketuban pada plasenta lengkap, insersi tali pusat marginalis, panjang tali pusat 50 cm, tebal plasenta 2 cm diameter plasenta 20 cm. Tidak terdapat luka pada perineum.
Dokumentasi SOAP
Neonatus
4. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir (Data Rekam Medic RS Bersalin Sayang Ibu)
Tanggal/Waktu Pengkajian : 20 Desember 2019 /Pukul: 01.38 WITA
Tempat : Rumah Sakit Bersalin Sayang Ibu
167
Bayi lahir dengan jenis kelamin perempuan, bayi lahir segera menangis, kelahiran tunggal, jenis persalinan spontan, keadaan tali pusat tidak ada kelainan, tidak ada tanda-tanda infeksi dan perdarahan tali pusat. Penilaian APGAR adalah 8/10. Pada pemeriksaan antropometri didapatkan berat badan : 2920 gram, panjang badan : 47 cm lingkar kepala : 33 cm, lingkar dada : 32 cm
Tabel 4.8 Apgar Skor By. Ny. S
Kriteria 0 1 2
Jumlah 1
menit 5 menit Frekuensi
Jantung tidak ada < 100 > 100 2 2
Usaha
Nafas tidak ada lambat/tidak teratur menangis
dengan baik 2 2
Tonus Otot tidak ada beberapa fleksi
ekstremitas gerakan aktif 1 2 Refleks tidak ada Menyeringai menangis kuat 1 2
Warna
Kulit biru/ pucat tubuh merah muda, ekstremitas biru
merah muda
seluruhnya 2 2
Jumlah 8 10
Terapi yang diberikan :
a. Injeksi Neo-K sebanyak 0,5 cc b. Injeksi Hb-0
Dokumentasi SOAP
Post Natal Care I (Data Rekam Medic RS Bersalin Sayang Ibu) 5. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Post Natal.
a. Asuhan Kebidanan Post Natal Care Kunjungan ke-I
Tanggal/waktu Pengkajian : 20 Desember 2019 /Pukul : 07.38 WITA Tempat : Rumah Sakit Bersalin Sayang Ibu
Oleh : Nur Halipah
S :
Ibu mengatakan lega dengan kelahiran anaknya dan masih merasakan mules pada bagian bawah perut setelah melahirkan
O :
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum Ny. S baik, kesadaran composmentis, hasil pengukuruan tanda vital yaitu: tekanan darah 110/70 mmHg, suhu tubuh 36,6oC, nadi 82 x/menit, pernafasan 20 x/menit.
b. Pemeriksaan fisik
Wajah : Tidak oedema dan tidak pucat
Mata : Tidak oedema pada kelopak mata, konjungtiva tidak anemis dan sclera tidak ikterik.
Payudara : Payudara simetris, bersih, terdapat pengeluaran ASI, ada hiperpigmentasi pada areola, putting susu menonjol, dan tidak ada retraksi.
Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, dan kandung kemih teraba kosong.
Genetalia : Vulva tidak oedema, tidak ada varises, terdapat pengeluaran lochea rubra, tidak terdapat luka parut, tidak terdapat luka jahitan pada perineum.
Perdarahan ±50cc.
Anus : Tidak terdapat hemoroid Ekstremitas
Atas : Simetris, tidak oedema, kapiler refill baik
Bawah : Simetris, tidakada varises, tidakada trombo phlebitis, tidak terdapat oedema, kapiler refill baik, homan sign negatif, dan patella positif.
c. Pola Fungsional
Tabel 4.11 PolaFungsional
169
Pola Keterangan
Istirahat Ibu dapat beristirahat dan tidur saat bayi tidur Nutrisi
Ibu memakan menu yang telah disediakan Rumah Sakit Bersalin Sayang Ibu yaitu nasi, sayur, lauk- pauk, dan minum teh manis
Terapi Ibu mendapat vitamin A 2 tablet dan Fe 1x1.
Mobilisasi Ibu sudah bisa BAK sendiri tanpa bantuan orang lain Eliminasi Ibu sudah BAK 1x, konsistensi cair, warna kuning
jernih, tidak ada keluhan namun ibu belum BAB Menyusui Ibu dapat menyusui bayinya dengan baik.
A :
Diagnosa : P1102 post partum fisiologis 6 jam Masalah : Mules pada bagian bawah perut Masalah Potensial : Tidak ada
P :
Tanggal 20 Desember 2019
Tabel 4.12
Implementasi Kunjungan PNC I
No. Waktu Tindakan
1. 07.40 WITA
Menjelaskan hasil pemeriksaan fisik nifas.
Dari hasil pemeriksaan TTV serta pemeriksaan fisik yang dilakukan pada ibu, pada wajah tidak ada oedema, TFU 2 jari bawah pusat, teraba keras dan kandung kemih kosong, pada perineum terdapat pengeluaran lochea rubra, tidak ada luka heacting, total perdarahan ibu ±50cc. ibu dalam keadaan normal.
Ibu mengetahui kondisi nya dalam keadaan normal.
2. 07.45 WITA
Menjelaskan kepada ibu bahwa mules pada bagian bawah perut merupakan hal yang fisiologis dikarenakan
timbulnya kontraksi yang diakibatkan oleh rahim yang mulai mengecil seperti sebelum hamil.
Ibu memahami kondisinya saat ini.
3. 07.50 WITA
Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang cara mencegah terjadinya perdarahan pada masa nifas, seperti melakukan masase fundus uteri yaitu dengan meletakkan tangan diatas fundus kemudian tangan memutar searah jarum jam.
Ibu dan keluarga memahami dan bersedia untuk melakukan masase pada fundus uteri.
3. 07.45 WITA
Memberikan KIE tentang ASI Ekslusif
Bahwa nutrisi yang baik bagi bayi adalah ASI, dan dianjurkan untuk memberikan ASI hingga usia bayi 6 bulan tanpa disertai dengan makanan tambahan lainnya.
Ibu bersedia memberikan ASI ekslusif kepada bayinya.
4. 07.50 WITA
Memberikan KIE mengenai pola istirahat pada masa nifas, pola istirahat ibu mengikuti pola istirahat bayinya, di saat bayi tidur, di saat itulah ibu beristirahat.
Ibu mengerti dari penjelasan yang diberikan.
5. 08.00 WITA
Memberikan KIE mengenai tanda bahaya masa nifas, seperti perdarahan yang banyak dari jalan lahir ibu, bau yang tidak normal dari vagina, nyeri perut dan panggul yang hebat, pusing dan lemas berlebihan, demam dan apabila mengalami tanda-tanda tersebut segera melapor ke petugas kesehatan.
Ibu mengerti penjelasan yang telah diberikan.
171
6. 08.05 WITA
Membuat kesepakatan dengan ibu mengenai jadwal kunjungan selanjutnya yaitu pada hari ke 6.
Ibu bersedia untuk dilakukan kunjungan pada hari ke 6.
Dokumentasi SOAP
Post Natal Care II
6. Asuhan Kebidanan Post Natal Care Kunjungan ke-II (Nifas hari ke-6) Tanggal/Waktu Pengkajian : 26 Desember 2019 /Pukul :16.30 WITA
Tempat : Rumah Ny. S
S :
Ibu mengatakan putting susu ibu pada kanan dan kiri lecet.
Ibu mengatakan darah nifasnya masih keluar sedikit seperti darah haid berwarna merah kecoklatan.
O :
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum Ny. S baik, kesadaran composmentis, hasil TTV;
tekanan darah 110/80 mmHg, suhu tubuh 36,6ºC nadi 80x/menit, pernafasan 20x/menit.
b. Pemeriksaan fisik
Mata :Tidak oedema pada kelopak mata, konjungtiva tidak anemis dan sclera tidak ikterik.
Payudara :Simetris, terdapat pengeluaran ASI pada payudara Kanan dan kiri, terdapat hiperpigmentasi pada areola, puting susu menonjol, putting kanan dan kiri lecet, tidak ada retraksi.
Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada massa, TFU ½ pusat sympisis, uterus teraba bulat dan keras, kandung kemih kosong.
Genetalia :Pengeluaran darah sanguelenta, 1 pembalut tidak penuh. Perdarahan ±25cc.
Anus : Tidak terdapat hemoroid Ekstremitas
Atas : Simetris, tidak oedema, kapiler refill baik
Bawah : Simetris, tidakada varises, tidak ada trombo phlebitis, tidak terdapat oedema, kapiler refill baik, homan sign negatif, dan refleks patella positif.
c. Pemeriksaan penunjang HB : 12,0 gr/dl
d. Pola Fungsional
Tabel 4.13 PolaFungsional
Pola Keterangan
Istirahat Ibu dapat beristirahat dan tidur saat bayi tidur
Nutrisi
Ibu makan ketika lapar 3-4 kali/hari dengan porsi 1 ½ porsi nasi, 2-3 potong lauk-pauk, 1 mangkuk sayur, air putih >10 gelas/hari, ibu selalu menghabiskan makanannya.
Mobilisasi Ibu sudah bisa beraktifitas seperti biasa
Eliminasi
BAK 4-5 kali/hari konsistensi cair, warna kuning jernih, tidak ada keluhan. BAB 1 kali/hari konsistensi lunak, tidak ada keluhan.
Menyusui
Ibu dapat menyusui bayinya, tetapi merasakan nyeri pada daerah putting karna putting susu ibu lecet pada kanan dan kiri.
A :
Diagnosis : P0202 post partum fisiologis hari ke-6 Masalah : Putting susu lecet
Masalah Potensial : Mastitis
Antisipasi Masalah : Mengajarkan ibu tekhnik dan posisi menyusui yang baik dan benar.
P :
173
Tabel 4.14
Implementasi Kunjungan PNC II
No. Waktu Tindakan
1. 16.30 WITA
Menjelaskan hasil pemeriksaan fisik. Dari hasil pemeriksaan fisik ibu dalam keadaan normal, tetapi ibu mengalami lecet pada putting dibagian kanan dan kiri
Ibu mengerti mengenai kondisinya saat ini
2. 16.33 WITA
Mengajarkan ibu teknik dan posisi menyusui yang baik dan benar untuk mencegah putting ibu kembali lecet pada saat menyusui, mulai menyusui dari payudara yang tidak sakit, tetap mengeluarkan ASI dari payudara yang putingnya lecet, keluarkan sedikit ASI dan oleskan ke putting yang lecet lalu biarkan sampai kering, gunakan bra yang menyangga, dan bila terasa sangat sakit boleh minum obat pengurang rasa sakit (IDAI, 2013). Mandi daerah putting tidak boleh di beri sabun mandi, areola harus terlihat ¾ ada dalam mulut bayi, perlekatan harus tepat, usahakan bayi untuk cari puttingnya terlebih dahulu, kemudian masukan putting kedalam mulut bayi.
Ibu mengerti dan bersedia melakukan yang telah dianjurkan
3. 16.34 WITA
Mengevaluasi tanda-tanda bahaya nifas seperti perdarahan yang banyak dari jalan lahir ibu, bau yang tidak normal dari vagina, nyeri perut dan panggul yang hebat, pusing dan lemas berlebihan, demam.
Tidak terdapat tanda-tanda bahaya nifas.
4. 16.36 WITA
Menganjurkan ibu untuk menggunakan KB, dikarenakan ibu memiliki jarak kelahiran <2 tahun pada anak sebelumnya, jadi ibu dianjurkan untuk menggunakan KB Jangka panjang seperti IUD.
Ibu bersedia untuk menggunakan KB tapi ibu tidak bersedia untuk menggunakan KB jangka panjang dikarenakan ibu terlalu takut untuk menggunakannya dan suami tidak bersedia.
5. 16.40 WITA
Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya terus menerus, minimal 2 jam sekali dan mengingatkan pada ibu pentingnya pemberian ASI pada awal kehidupan.
Ibu bersedia untuk menyusui bayinya terus menerus minimal 2 jam sekali.
6. 16.50 WITA
Membuat kesepakatan dengan ibu untuk dilakukan kunjungan masa nifas selanjutnya.
Ibu bersedia dilakukan kunjungan ulang.
Dokumentasi SOAP
Post Natal Care III
7. Asuhan Kebidanan Post Natal Care Kunjungan ke-III Tanggal/Waktu Pengkajian : 3 Januari 2020
Pukul : 16.30 WITA
Tempat : Rumah Ny. S
S :
Ibu mengatakan tidak ada keluhan
Ibu mengatakan sudah tidak nyeri pada daerah putting saat menyusui
Ibu mengatakan sudah menggunakan KB Suntik 3 bulan O :
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum Ny. S baik; kesadaran composmentis; hasil pengukuran tanda vital yaitu: tekanan darah 110/70 mmHg, suhu tubuh 36,6oC, nadi 80 x/menit, pernafasan 20 x/menit.
b. Pemeriksaan fisik
175
Payudara : Terdapat pengeluaran ASI pada kedua payudara dan pada putting tidak ada lecet
Abdomen : TFU tidak teraba, kandung kemih kosong.
Genetalia : Pengeluaran darah lochea alba, tidak menggunakan pembalut, tidak ada tanda-tanda infeksi.
c. Pola Fungsional
Tabel4.15 Pola Fungsional
Pola Keterangan
Istirahat Ibu dapat beristirahat dan tidur saat bayi tidur
Nutrisi
Ibu makan ketika lapar 3-4 kali/hari dengan porsi 1 ½ porsi nasi, 2-3 potong lauk-pauk, 1 mangkuk sayur, air putih ± 8 gelas/hari, ibu selalu menghabiskan makanannya.
Mobilisasi Ibu sudah bisa beraktifitas seperti biasa Eliminasi
BAK 4-5 kali/hari konsistensi cair, warna kuning jernih, tidak ada keluhan. BAB 1 kali/hari konsistensi lunak, tidak ada keluhan.
Menyusui Ibu sudah dapat menyusui bayinya dengan baik.
A :
Diagnosis : P0202 post partum hari ke 14 Masalah : Tidak ada
P :
Tabel 4.16
Implementasi Kunjungan PNC III
No. Waktu Tindakan
1. 16.40 WITA
Menjelaskan hasil pemeriksaan fisik. Dari hasil pemeriksaan fisik ibu dalam keadaan normal.
Ibu mengerti kondisinya dalam keadaan normal
2.
16.45 WITA
Mengevaluasi kepada ibu tentang tekhnik dan posisi menyusui yang baik dan benar
Ibu sudah tepat dalam memperagakan tekhnik dan posisi menyusui yang baik dan benar serta putting susu ibu sudah tidak ada lecet.
3 .
16.50 WITA
Menjelaskan kepada ibu tentang efek samping KB dan cara menanganinya
Ibu mengerti tentang efek samping KB dan cara menanganinya. Ibu juga sudah menggunakan KB Suntik 3 bulan
Dokumentasi SOAP
Neonatus I (Data Rekam Medic RS Bersalin Sayang Ibu)