Neonatus I Data Rekam Medic RS Bersalin Sayang Ibu) 8. Asuhan Kebidanan Neonatus
10.10 WITA
Memberitahu ibu bahwa bayinya dalam normal dan sehat.
Ibu telah mengerti kondisi bayinya saat ini.
2. 10.15 WITA
Memberitahu ibu cara untuk mencegah terjadinya sibling rivalry :
a) Menjadikan kakak sebagai pusat perhatian saat perjumpaan pertama
b) Membiarkan kakak membantu menjaga adiknya
c) Menyediakan waktu untuk anak yang lebih tua
Ibu memahami dan bersedia anjuran yang telah diberikan.
4. 10.20 WITA
Menganjurkan ibu untuk sering-sering menyusui bayinya, minimal 2 jam sekali agar bayi tidak kekurangan cairan.
Ibu bersedia dan berjanji akan menyusui bayinya sesering mungkin.
5. 10.25 WITA
Menjelaskan dan mengajarkan pada ibu perawatan tali pusat, dengan menjaga tali pusat agar tetap kering dan tidak dibubuhi ramuan atau obat apapun.
Ibu paham cara perawatan tali pusat.
6. 10.30 WITA
Memberikan KIE tentang tanda bahaya pada bayi.
Tanda-tanda bahaya baru lahir yang harus diwaspadai pada bayi baru lahir, yaitu: Pernafasan sulit atau lebih dari 60 kali per menit, terlalu panas >
38°C atau terlalu dingin < 36,5°C. Warna kulit atau bibir biru pucat, memar atau sangat kuning. Hisapan lemah, mengantuk berlebihan, banyak muntah. Tali pusat terlihat merah, bengkak, keluar cairan (nanah), bau busuk, pernafasan sulit. Tidak berkemih dalam 24 jam, tinja lembek, sering, hijau tua, ada lendir atau darah pada tinja. Lunglai, kejang, tidak bisa tenang, menangis terus menerus (Muslihatun, 2008).
179
Ibu paham dan mengerti dengan tanda bahaya pada bayi.
7. 10.35WITA
Membuat kesepakatan dengan ibu untuk kunjungan ulang neonatus selanjutnya yaitu pada 4-7 hari selanjutnya.
Dokumentasi SOAP
Neonatus II 9. Kunjungan ke-II (Hari ke-6)
Tanggal/Waktu Pengkajian : 26 Desember 2019 /Pukul :16.30 WITA
Tempat : Rumah Ny. S
S:- O:
a. Pemeriksaan Umum :
Keadaan umum baik. Pemeriksaan tanda-tanda vital berupa nadi 141 x/menit, pernafasan 46 x/menit dan suhu 36,7 °C.
b. Pemeriksaan Fisik
1) Berat Badan : 2980 gram
2) Abdomen : tampak masih ada tali pusat dan tidak ada tanda-tanda infeksi
3) Kulit : Kulit tampak normal, tidak ada kemerahan c. Pola Fungsional
Tabel 4.19 PolaFungsional
Pola Keterangan
Nutrisi Bayi menyusu dengan ibu 1-2 jam sekali. Ibu tidak memberikan makanan atau minuman lain selain ASI.
Eliminasi BAB 3-4kali/hari konsistensi lunak warna kuning.
BAK 4-6 kali/hari konsistensi cair warna kuning jernih
Personal Hygiene
Bayi dimandikan 2 kali sehari pada pagi dan sore hari. Ibu mengganti popok dan pakaian bayi setiap kali basah ataupun lembab.
Istirahat Bayi tidur sepanjang hari dan hanya terbangun jika haus dan popoknya basah atau lembab.
Perkembangan Bayi dapat tersenyum spontan saat diajak bermain
A :
Diagnosis :Neonatus Cukup Bulan, Sesuai Masa Kehamilan hari ke-6
Masalah : Jarak kelahiran <2 tahun Masalah Potensial : Sibling rivalry
P : Tabel 4.20
Implementasi Kunjungan Neonatus II
No. Waktu Tindakan
1.
16.30 WITA
Menganjurkan pada ibu untuk memberi ASI pada bayinya sesering mungkin dan menjemur bayi di matahari pagi untuk mencegah terjadinya icterus atau kulit kuning pada bayi.
Ibu bersedia untuk melakukan anjuran yang disarankan.
2.
16.32 WITA
Melakukan evaluasi dari ibu tentang cara untuk mencegah terjadinya sibling rivalry. Ibu mengatakan untuk saat ini keterikatan antara anak pertama dengan anak kedua berjalan dengan baik.
3.
16.35 WITA
Memberikan KIE tantang menjaga kebersihan dan kehangatan bayi. Dianjurkan tempat tidur bayi selalu di bersihkan serta menghindarkan bayi terkena paparan kipas angin secara langsung.
Ibu paham dan bersedia untuk selalu dilakukan 4.
16.40 WITA
Memberikan KIE tentang imunisasi
Menjelaskan kepada ibu macam-macam imunisasi wajib yang harus dilaksanakan oleh ibu, yaitu BCG, Polio, DPT1, 2, 3, dan 4, Campak, dan IPV.
181
Ibu telah mengerti dan berjanji akan imunisasi bayinya
5. 16.45
WITA
Membuat kesepakatan dengan ibu untuk kunjungan berikutnya.
Dokumentasi SOAP
Neonatus III
10. Asuhan Kebidanan Neonatus Kunjungan ke-III (Hari ke-14)
Tanggal/Waktu Pengkajian : 3 Januari 2020 /Pukul 16.30 WITA
Tempat : Rumah Ny. S
S: - O:
a. Pemeriksaan Umum :
Keadaan umum baik. Pemeriksaan tanda-tanda vital berupa nadi 138 x/menit, pernafasan 40 x/menit dan suhu 36,5°C, BB 3120 gram
b. PemeriksaanFisik : tidak ada kelainan
c.
Pola FungsionalTabel 4.21 Pola Fungsional
Pola Keterangan
Nutrisi Bayi menyusu dengan ibu 2-3 jam sekali. Ibu tidak memberikan bayi makan dan minum kecuali ASI.
Eliminasi BAB 3-4kali/hari konsistensi lunak warna kuning. BAK 4-6 kali/hari konsistensi cair warna kuning jernih
Personal Hygiene
Bayi dimandikan bayi 2 kali seharipada pagi dan sore hari.
Ibu mengganti popok dan pakaian bayi setiap kali basah ataupun lembab.
Istirahat Bayi tidur sepanjang hari dan hanya terbangun jika haus dan popoknya basah atau lembab.
Perkembangan Bayi dapat tersenyum spontan dan
A :
Diagnosis :Neonatus Cukup Bulan, Sesuai Masa Kehamilan hari ke-14
Masalah : Jarak kelahiran <2 tahun Masalah Potensial : Sibling rivalry
P :
Tabel 4.22
Implementasi Kunjungan Neonatus III
No. Waktu Tindakan
1. 17.30 WITA
Memberitahu ibu bahwa bayinya dalam keadaan sehat; Ibu mengerti kondisi bayinya saat ini 2. 17.37
WITA
Melakukan KIE tentang pijat bayi
Ibu dapat melakukan pijat bayi dengan sederhana
Dokumentasi SOAP
Keluarga Berencana 11. Dokumentasi Asuhan Kebidanan KB
Tanggal Pengkajian/Waktu : 3 Januari 2020/ 16.30 WITA
Tempat : Rumah Ny. S
S :
Ibu mengatakan melahirkan pada 20 Desember 2019, ibu belum mendapatkan haid.
Ibu mengatakan saat ini tidak ada keluhan.
Ibu telah menggunakan KB suntik 3 bulan saat control ke puskesmas (tanggal 30 Desember 2019)
O:
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum Ny. S baik; kesadaran composmentis; hasil pengukuran tanda vital yaitu : tekanan darah 110/60 mmHg, suhu tubuh 36,7oC, nadi 80 x/menit, pernafasan: 20 x/menit.
A:
183
Diagnosa : P1102 Akseptor KB Suntik 3 bulan P:
Tabel 4. 23
Implementasi Kunjungan KB
No Waktu Tindakan
1. 16.30 WITA
Menjelaskan hasil pemeriksaan fisik kepada Ny. N, hasil pemeriksaan secara umum dalam keadaan normal: TD: 110/60, suhu tubuh 36°C, nadi 80x/menit, pernapasan 20x/menit
Ibu mengerti mengenai kondisinya.
2. 16.35 WITA
Menjelaskan kepada ibu tentang efek samping KB seperti gangguan haid, penambahan berat badan, kekeringan vagina, menurunkan libido, gangguan emosi, sakit kepala, nervotaksis dan jerawat. Gangguan haid yang sering ditemukan berupa siklus haid yang memendek atau memanjang, perdarahan banyak atau sedikit, perdarahan yang tidak teratur atau perdarahan bercak (spotting), tidak haid sama sekali (amenore) (BKKBN, 2003).
Ibu mengerti tentang efek samping KB dan cara menanganinya.
Ibu juga sudah menggunakan KB Suntik 3 bulan
3. 16.40 WITA
Menjelaskan kepada ibu jika ibu mengalami efek samping : a. Menjelaskan tentang sebab terjadinya
b. Menjelaskan bahwa gejala atau keluhan tersebut dalam rangka penyesuaian diri.
c. Menganjurkan ibu untuk ke fasilitas kesehatan jika efek samping yang dialami ibu menganggu kenyamanan ibu.
Ibu mengerti apa saja yang telah dijelaskan dan bersedia untuk segera ke fasilitas kesehatan jika efek samping yang dialami menganggu kenyamanan ibu.
4. 16.45 WITA
Menjelaskan kepada ibu waktu untuk suntik kembali yaitu tanggal : 23 maret 2020.