SURAT LAMARAN PENDAFTARAN
CALON PENGAWAS TPS UNTUK KELURAHAN/DESA ………
KECAMATAN ………
Yang bertandatangan di bawahini:
Nama : ………...
Jenis Kelamin : ………...
Tempat,Tanggal Lahir : ………...
Usia : ………...
Pekerjaan / Jabatan : ………...
Alamat : ………...
Melamar Untuk TPS No : ………...
Nomor Telepon : ………...
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pengawas TPS di Kelurahan /Desa
…………..…. berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kecamatan Dukun, Nomor 007/K.JI-06.DUKUN/KP.01.00/IX/2020, tanggal ……….
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2019.
Dibuat di : ……….
Pada tanggal : ……….
Pendaftar,
(……….)
Lampiran III
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON PENGAWAS TPS UNTUK KELURAHAN/DESA ………
KECAMATAN ………
1. Nama : ………...
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………...
4. Pekerjaan / Jabatan : ………...
5. Agama : ………...
6. Alamat : ………...
7. No. Telepon : ………...
8. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernahkawin *)
b. Nama istri/suami*)……….
9. Riwayat Pendidikan : a. ...
b. ...
c. ...
d. ...
e. ………..
10. Pengalaman Pekerjaan : a. ...
b. ...
c. ...
d. ...
e. ………..
11. Pengalaman Organisasi : a. ...
b. ...
c. ...
d. ...
e. ………..
12. Pengalaman yang pernah : ...
di peroleh terkait Kepemi- luan (jika ada)
(disertai photo copy bukti- bukti)
13. Karya tulis terkait dengan : ...
Dengan kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti- bukti)
Lampiran IV
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti Pemenuhan syarat calon anggota Anggota Pengawas TPS Kelurahan /Desa………
Dibuat di : ………...…
Pada tanggal : ………...…
Yang membuat pernyataan :
(………)
Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………...
Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : ………...
Usia : ………...
Pekerjaan / Jabatan : ………...
Alamat : ………...
Nomor Telepon : ………...
Email : ………...
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika;
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir;
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih;
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesame penyelenggara Pemilu;
8) Tidak menjadi pendukung calon perseorangan pada Pemilihan tahun 2020;
9) Bersedia melaksanakan pemeriksaan rapid test atau Real Time Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) atau menggunakan surat keterangan bebas gejala seperti influensa (influenza-like illness) yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit atau otoritas kesehatan dalam hal layanan rapid test atau RT-PCR tidak tersedia;
10) Bersedia mengikuti protocol kesehatan pencegahan dan pengendalian Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) saat menjalankan tugas sebagai Pengawas TPS apabila terpilih;
11) Bersedia ditempatkan di semua TPS dalam wilayah kelurahan/desa sesuai alamat domisili yang bersangkutan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat sebagai calon anggota Pengawas TPS.
Dibuat di : ………,,………….
Pada tanggal : ………
Yang membuat pernyataan
(………)
LampiranV
Materai 6.000
