624.en.id

(1)

Nutrisi CME

Kedokteran Klinis2010, Jil. 10, Nomor 6: 624–7

Malnutrisi: penyebab dan akibatnya

Peningkatan kerugian atau perubahan persyaratan

Dalam beberapa keadaan, seperti fistula enterokutaneus atau luka bakar, pasien mungkin mengalami kehilangan nutrisi yang berlebihan dan/

atau spesifik; kebutuhan nutrisi mereka biasanya sangat berbeda dari metabolisme normal.

John Saunders,registrar spesialis dalam nutrisi klinis dan gastroenterologi; Trevor Smith,konsultan nutrisi klinis dan gastroenterologi

28% pasien rawat inap berisiko mengalami malnutrisi. Prevalensinya lebih tinggi pada subpopulasi tertentu: misalnya, 34% dari semua pasien gawat darurat dan 52%

pasien rawat inap dari panti jompo.4

Kekurangan zat gizi mikro tertentu juga umum terjadi, terutama pada orang lanjut usia:

misalnya, kekurangan folat telah dijelaskan pada 29% populasi orang lanjut usia mandiri dan 35% dari mereka yang berada dalam perawatan institusional.5

Institut Nutrisi Manusia, Rumah Sakit Universitas Southampton, Southampton

Pengeluaran energi

Selama bertahun-tahun, peningkatan pengeluaran energi dianggap sebagai penyebab utama malnutrisi terkait penyakit.

Kini, ada bukti yang jelas bahwa dalam banyak kondisi penyakit, pengeluaran energi total sebenarnya lebih sedikit daripada dalam kondisi kesehatan normal. Hipermetabolisme basal penyakit diimbangi oleh penurunan aktivitas fisik, dengan penelitian pada pasien perawatan intensif menunjukkan bahwa pengeluaran energi biasanya di bawah 2.000 kkal/hari. Pengecualiannya adalah pasien dengan trauma berat, cedera kepala, atau luka bakar, di mana pengeluaran energi mungkin jauh lebih tinggi, meskipun hanya untuk jangka waktu yang singkat.8,9

Istilah 'malnutrisi' tidak memiliki definisi yang diterima secara universal. Istilah ini digunakan untuk menggambarkan kekurangan, kelebihan, atau ketidakseimbangan berbagai macam zat gizi, yang mengakibatkan efek buruk yang terukur pada komposisi tubuh, fungsi, dan hasil klinis.1Meskipun individu yang

kekurangan gizi dapat mengalami kekurangan atau kelebihan gizi, 'malnutrisi' sering digunakan secara sinonim dengan 'gizi kurang', seperti dalam artikel ini.

Penyebab Malnutrisi

Malnutrisi di negara maju sayangnya masih lebih umum terjadi pada situasi kemiskinan, isolasi sosial, dan penyalahgunaan zat.

Namun, sebagian besar malnutrisi pada orang dewasa dikaitkan dengan penyakit dan dapat timbul karena:

Besarnya masalah • mengurangi asupan makanan

•

berkurangnya penyerapan zat gizi makro dan/atau mikro

•

peningkatan kerugian atau perubahan persyaratan

•

peningkatan pengeluaran energi (dalam proses penyakit tertentu).2 Malnutrisi merupakan masalah umum yang

kurang dikenal dan kurang ditangani yang dihadapi pasien dan dokter. Malnutrisi merupakan penyebab sekaligus akibat penyakit dan terjadi di perawatan institusional dan masyarakat. Sekitar 5% dari populasi Inggris memiliki berat badan kurang dengan indeks massa tubuh (IMT) di bawah 20 kg/m2, meskipun orang gemuk yang secara tidak sengaja kehilangan berat badan dan kemudian memiliki BMI dalam kisaran normal juga berisiko mengalami kekurangan gizi. Pasien lain menjadi berisiko akibat kejadian akut (misalnya infark usus halus), yang membuat mereka tidak mampu memenuhi kebutuhan metabolik mereka baik dalam jangka pendek maupun jangka panjang. Prevalensi kekurangan gizi meningkat setidaknya dua kali lipat pada orang tua dan mereka yang memiliki penyakit kronis, dan tiga kali lipat pada individu yang tinggal di perawatan institusional.2

Prevalensi kekurangan gizi di rumah sakit Inggris yang dilaporkan selama 15 tahun terakhir berkisar antara 13–40%, banyak pasien mengalami penurunan lebih lanjut dalam status gizi mereka selama dirawat di rumah sakit.3

Survei besar yang dilakukan oleh Asosiasi Nutrisi Parenteral dan Enteral Inggris (BAPEN) pada tahun 2008 menemukan bahwa

Konsekuensi dari malnutrisi Malnutrisi memengaruhi fungsi dan pemulihan setiap sistem organ.

Asupan makanan

Fungsi otot

Mungkin satu-satunya faktor etiologi terpenting dalam malnutrisi terkait penyakit adalah berkurangnya asupan makanan. Hal ini diduga terjadi karena berkurangnya sensasi nafsu makan sebagai akibat dari perubahan sitokin, glukokortikoid, insulin, dan faktor pertumbuhan mirip insulin.6Masalah ini mungkin bertambah parah pada pasien rumah sakit karena kegagalan menyediakan makanan bergizi secara teratur di lingkungan di mana mereka terlindungi dari aktivitas klinis rutin, dan di mana mereka ditawari bantuan dan dukungan dalam hal makan saat dibutuhkan.7

Penurunan berat badan akibat menipisnya lemak dan massa otot, termasuk massa organ, sering kali merupakan tanda malnutrisi yang paling jelas. Fungsi otot menurun sebelum terjadi perubahan pada massa otot, yang menunjukkan bahwa perubahan asupan nutrisi memiliki dampak penting terlepas dari dampaknya pada massa otot. Demikian pula, peningkatan fungsi otot dengan dukungan nutrisi terjadi lebih cepat daripada yang dapat dijelaskan dengan penggantian massa otot saja.2,9

Penurunan regulasi pemompaan membran sel yang bergantung pada energi, atau adaptasi reduktif, adalah salah satu penjelasan untuk temuan ini. Hal ini dapat terjadi hanya setelah periode kelaparan yang singkat. Namun, jika asupan makanan tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan selama periode waktu yang lebih lama, tubuh akan memanfaatkannya.

Malabsorpsi

Bagi pasien dengan gagal usus dan mereka yang menjalani prosedur pembedahan perut, malabsorpsi merupakan faktor risiko independen terhadap penurunan berat badan dan malnutrisi.

624

Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.com

(2)

Nutrisi CME

cadangan fungsional dalam jaringan seperti otot, jaringan adiposa, dan tulang yang menyebabkan perubahan komposisi tubuh. Seiring berjalannya waktu, ada konsekuensi langsung terhadap fungsi jaringan, yang menyebabkan hilangnya kapasitas fungsional dan keadaan metabolik yang rapuh, tetapi stabil. Dekompensasi cepat terjadi akibat cedera seperti infeksi dan trauma. Yang terpenting, peningkatan asupan energi yang tidak seimbang atau tiba-tiba berlebihan juga menempatkan pasien yang kekurangan gizi pada risiko dekompensasi dan sindrom makan kembali.6

dampak psikososial seperti apatis, depresi, kecemasan, dan mengabaikan diri sendiri.

Biaya pengobatan untuk malnutrisi terkait penyakit di Inggris pada tahun 2007 mencapai lebih dari £13 miliar (lebih besar daripada biaya untuk obesitas). Perhitungan ini melibatkan penjumlahan biaya pengobatan untuk proses penyakit yang mendasarinya dan malnutrisi.

Potensi penghematan biaya yang terkait dengan pencegahan dan pengobatan malnutrisi cukup besar: penghematan sekecil 1% mewakili £130 juta per tahun. Ada bukti bahwa untuk situasi tertentu, pengobatan malnutrisi menghasilkan penghematan biaya sebesar 10–20% atau lebih.12

Malnutrisi, hasil klinis dan ekonomi kesehatan

Hasil klinis

Konsekuensi kekurangan gizi pada fungsi fisiologis memiliki dampak penting pada hasil klinis. Pada tahun 1930-an, ahli bedah mengamati bahwa pasien yang kekurangan gizi atau berat badan kurang memiliki insiden komplikasi pascaoperasi dan kematian yang lebih tinggi. Sejumlah besar penelitian kemudian mendukung pengamatan awal ini.

Pasien bedah yang kekurangan gizi memiliki tingkat komplikasi dan kematian tiga hingga empat kali lebih tinggi daripada pasien yang gizinya normal, dengan rawat inap yang lebih lama, sehingga menimbulkan biaya hingga 50% lebih besar. Temuan serupa juga telah dijelaskan pada pasien medis, khususnya pasien lanjut usia.2,10Seringkali sulit untuk memisahkan efek buruk malnutrisi dari proses penyakit yang mendasarinya, terutama karena masing-masing dapat menjadi penyebab dan/

atau akibat dari yang lain. Namun, ada bukti yang jelas bahwa dukungan nutrisi secara signifikan meningkatkan hasil pada pasien ini;

oleh karena itu, malnutrisi harus diidentifikasi melalui skrining.11

Fungsi kardiorespirasi

Penilaian status gizi

Penurunan massa otot jantung diketahui terjadi pada individu yang kekurangan gizi.

Penurunan curah jantung yang diakibatkannya berdampak pada fungsi ginjal dengan mengurangi perfusi ginjal dan laju filtrasi glomerulus. Kekurangan mikronutrien dan elektrolit (misalnya tiamin) juga dapat memengaruhi fungsi jantung, terutama selama makan ulang.

Fungsi otot diafragma dan pernapasan yang buruk mengurangi tekanan batuk dan pengeluaran sekret, sehingga menunda pemulihan dari infeksi saluran pernapasan.

Identifikasi pasien yang berisiko kekurangan gizi pada tahap awal penerimaan di rumah sakit (atau kunjungan ke klinik rawat jalan) memungkinkan dilakukannya intervensi dini dengan terapi gizi.

Alat Skrining Universal Malnutrisi (MUST)

MUST adalah metode yang sederhana, cepat, dan mudah untuk menyaring pasien dan telah terbukti dapat diandalkan dan valid.11 Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi mereka yang berisiko dengan memasukkan:

Fungsi gastrointestinal

•

berat badan saat ini (BMI)

•

riwayat penurunan berat badan yang tidak disengaja baru-baru ini

•

kemungkinan penurunan berat badan di masa mendatang.

Nutrisi yang adekuat penting untuk menjaga fungsi GI: malnutrisi kronis mengakibatkan perubahan fungsi eksokrin pankreas, aliran darah usus, arsitektur vili, dan permeabilitas usus. Usus besar kehilangan kemampuannya untuk menyerap kembali air dan elektrolit, dan sekresi ion dan cairan terjadi di usus halus dan besar. Hal ini dapat mengakibatkan diare, yang dikaitkan dengan tingkat kematian yang tinggi pada pasien yang mengalami malnutrisi parah.

Biaya

Gambar 1 memberikan panduan untuk menggunakan MUST. Skor MUST total merupakan prediktor hasil yang lebih baik daripada skor dari masing-masing komponen.

Malnutrisi juga merupakan masalah sumber daya utama untuk belanja publik. BAPEN baru-baru ini menghitung bahwa biaya yang terkait dengan

Poin-poin penting

Malnutrisi merupakan kondisi yang umum, kurang dikenali dan kurang ditangani di rumah sakit.

pasien Kekebalan dan penyembuhan luka

Fungsi imun juga terpengaruh, meningkatkan risiko infeksi karena gangguan imunitas seluler dan fungsi sitokin, komplemen, dan fagosit.

Penyembuhan luka yang tertunda juga dijelaskan dengan baik pada pasien bedah yang kekurangan gizi.2,9

Malnutrisi akibat penyakit terjadi karena berkurangnya asupan makanan, malabsorpsi, peningkatan kehilangan nutrisi atau perubahan kebutuhan metabolisme

Perubahan besar dalam fungsi fisiologis terjadi pada pasien malnutrisi

menyebabkan peningkatan angka kesakitan dan kematian

Pemeriksaan gizi rutin harus dilakukan pada semua pasien yang dirawat di rumah sakit menggunakan alat yang tervalidasi seperti Alat Skrining Universal Malnutrisi

Dampak psikososial

Biaya perawatan kesehatan meningkat secara signifikan pada pasien yang kekurangan gizi

Selain dampak fisik tersebut,

kekurangan gizi juga berdampak pada:

KATA KUNCI: hasil klinis, ekonomi kesehatan, malnutrisi, Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), skrining

625

(3)

Nutrisi CME

Penyaringan.Proses penyaringan mengidentifikasi pasien yang memerlukan penilaian lebih rinci dan perumusan rencana pengelolaan bertahap yang dipersonalisasi oleh spesialis gizi. Pada kelompok pasien yang rentan, penyediaan makanan rutin atau makanan dengan kandungan gizi yang lebih baik mungkin cukup untuk mengatasi risiko gizi. Langkah- langkah tambahan dapat mencakup pilihan menu yang lebih luas atau memberikan bantuan dalam pemberian makan. Pasien yang menjalani intervensi 'sosial' ini

tidak cukup untuk memastikan kebutuhan nutrisi terpenuhi, perlu penambahan suplemen nutrisi oral atau pemberian makanan lewat selang enteral di bawah pengawasan ahli gizi.

Pasien jarang memerlukan nutrisi parenteral (PN). Kebutuhan akan PN biasanya terjadi dalam konteks saluran cerna yang tidak dapat diakses atau tidak berfungsi. Pemeriksaan ulang pasien rawat inap dengan interval tujuh hari selama masuk rumah sakit memberi tahu dokter tentang mereka yang telah kehilangan berat badan dan memerlukan intervensi yang lebih besar.

Inisiatif untuk meningkatkan perawatan gizi

Beberapa publikasi

7,13,14

dari organisasi profesional dan pasien, termasuk Royal College of Physicians, telah menyoroti masalah yang terkait dengan kekurangan gizi. Sayangnya, standar perawatan di banyak institusi masih buruk. Oleh karena itu, diperlukan kolaborasi antara Departemen Kesehatan dan pemangku kepentingan yang memiliki minat dan keahlian dalam perawatan gizi.

Gambar 1. Alat Skrining Universal Malnutrisi (MUST)BMI - indeks massa tubuh. Diperbanyak dengan izin BAPEN.

Langkah 1

+

^{Langkah 2}

+

^{Langkah 3}

Skor BMI Skor penurunan berat badan Skor efek penyakit akut BMI kg/m2 Skor Tidak direncanakan Jika pasien sakit parah

Dantelah ada atau kemungkinan tidak ada asupan gizi untuk

> 5 hariSkor 2

penurunan berat badan di

3–6 bulan terakhir

> 20(>30 obesitas) 18.5-20

<18.5

=angka 0

=1 =

2

% <5 5-10 > 10

Skor = 0

= 2 = 1

Langkah 4

Risiko malnutrisi secara keseluruhan

Tambahkan skor bersama-sama untuk menghitung risiko malnutrisi secara keseluruhan. Skor 0 risiko rendah; Skor 1 risiko sedang; Skor 2 atau lebih risiko tinggi.

Langkah 5

Pedoman manajemen

angka 0 Risiko rendah

Perawatan klinis rutin

1 Risiko sedang

Mengamati

2 atau lebih Risiko tinggi Merawat*

• Rujuk ke ahli gizi, ahli gizi

• Pemeriksaan ulang:

Rumah sakit – mingguan

Panti jompo – bulanan Komunitas – tahunan

untuk kelompok khusus misalnya mereka yang berusia >75 tahun

• Dokumentasikan asupan makanan selama tiga hari jika subjek berada di rumah sakit atau panti jompo

• Jika terjadi perbaikan atau asupan adekuat – sedikit masalah klinis; jika tidak ada perbaikan – masalah klinis – ikuti kebijakan setempat

• Pemeriksaan ulang

Panti jompo – setidaknya sebulan sekali Komunitas – setidaknya setiap 2–3 bulan

tim dukungan atau menerapkan kebijakan lokal

• Meningkatkan dan menambah asupan nutrisi secara keseluruhan

• Memantau dan meninjau rencana perawatan:

Panti jompo – bulanan Komunitas – bulanan

• Kecuali jika dukungan nutrisi memberikan manfaat yang merugikan atau tidak diharapkan, misalnya kematian yang sudah dekat.

Semua kategori risiko:

• Obati kondisi yang mendasarinya dan berikan bantuan serta saran tentang pilihan makanan, makan dan minum bila perlu.

• Mencatat kategori risiko malnutrisi.

• Catat kebutuhan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.

Kegemukan:

• Catat adanya obesitas. Bagi mereka yang memiliki kondisi yang mendasarinya, kondisi ini umumnya dikontrol sebelum pengobatan obesitas.

Menilai ulang subjek yang diidentifikasi berisiko saat mereka berpindah melalui pengaturan perawatan lihat buklet penjelasan 'HARUS' untuk rincian lebih lanjut dan laporan 'HARUS' untuk bukti pendukung.

626

(4)

Nutrisi CME

telah menerbitkan Rencana Aksi Gizi yang menetapkan prioritas utama15termasuk:

berisiko dan memungkinkan perawatan yang tepat untuk dilakukan; hal ini dapat meningkatkan hasil klinis secara signifikan dan mengurangi biaya perawatan kesehatan. Setiap dokter harus menyadari bahwa perawatan gizi yang tepat merupakan hal mendasar bagi praktik klinis yang baik.14Dengan mengatasi kekurangan dalam pendidikan semua profesional perawatan kesehatan dan memberikan pengaruh melalui kepemimpinan klinis, dapat ada perbaikan nyata dalam perawatan gizi.

rumah sakit dan masyarakat, serta manfaat klinis dan finansial dari intervensi gizi.Klinik Nutrisi 1999;18(Lampiran 2):3–28.

Stratton RJ, King CL, Stroud MA, Jackson AA, Elia M. 'Alat Skrining Universal Malnutrisi' memprediksi mortalitas dan lamanya tinggal di rumah sakit pada lansia yang sakit parah. Br J Nutrisi2006;95:325–30.

Elia M, Russell CA (eds); atas nama BAPEN dan kolaborator.Laporan 'HARUS'.

Pemeriksaan gizi untuk orang dewasa:

tanggung jawab multidisiplin.

Pengembangan dan penggunaan 'Alat Skrining Universal Malnutrisi' (MUST) untuk orang dewasaLaporan oleh Malnutrition Advisory Group dari British Association for Parenteral and Enteral Nutrition, 2003. Elia M, Russell CA (eds).Memerangi malnutrisi:

Rekomendasi tindakanLaporan dari Kelompok Penasehat Gizi Buruk, yang dipimpin oleh BAPEN. London: BAPEN. 2009.

Leonard-Jones JE (ed.).Pendekatan positif terhadap nutrisi sebagai pengobatanLaporan King's Fund. London: King's Fund Centre, 1992. Royal College of Physicians.Nutrisi dan pasien: tanggung jawab dokterLaporan kelompok kerja Royal College of Physicians.

London: RCP, 2002.

Departemen Kesehatan dan Kelompok Pemangku Kepentingan KTT Gizi.Meningkatkan perawatan gizi: Rencana aksi bersama dari Departemen Kesehatan dan kelompok pemangku kepentingan KTT GiziJakarta: DH, 2007. Badan Penyelenggara Rencana Aksi Gizi: laporan kemajuan akhir tahun Jurnal Ilmu Kebidanan.

•

meningkatkan kesadaran

•

memastikan akses terhadap panduan

•

mempromosikan penyaringan dan pelatihan

•

mengklarifikasi standar.

10

Komisi Kualitas Perawatan telah mengidentifikasi perawatan gizi sebagai salah satu standar inti yang harus diberikan oleh semua unit gawat darurat, tetapi tidak semua layanan diperiksa setiap tahun dan pasien terus meninggal akibat kekurangan gizi. Akibatnya, perawatan gizi telah dimasukkan dalam kerangka peraturan baru yang diperkenalkan pada bulan April 2010 untuk layanan perawatan kesehatan dan sosial, yang akan memastikan bahwa lebih banyak perhatian difokuskan pada gizi.16Di tingkat lokal, semua rumah sakit harus memiliki tim pendukung gizi multidisiplin yang mapan untuk mengelola pasien dengan masalah gizi yang kompleks.

Di setiap organisasi juga harus ada komite pengarah gizi untuk mengembangkan kebijakan perawatan gizi, yang harus diaudit secara berkala sebagai bagian dari kerangka tata kelola klinis.

11

Referensi

1

Elia M (ed.).Pedoman untuk deteksi dan penanganan malnutrisiKelompok Penasihat Gizi Buruk, Komite Tetap BAPEN. Judul asli: BAPEN, 2000. Stratton R, Green CJ, Elia M.Malnutrisi terkait penyakit: pendekatan pengobatan berbasis buktiOxon: Penerbit Cabi, 2003.

Elia M, Stratton RJ. Seberapa besar kekurangan gizi di rumah sakit?Br J Nutrisi 2000;84:257–9.

Russell CA, Elia M.Survei Skrining Gizi di Inggris pada tahun 2008Redditch, Worcestershire: BAPEN, 2009. Finch S, Doyle W, Lowe Cet al. Survei diet dan gizi nasionalLondon: The Stationery Office, 1998.

Jackson AA. Malnutrisi parah. Dalam: Warrell DA, Cox TM, Firth JD, Benz EJ (eds).Buku teks kedokteran Oxford, edisi ke-4, vol 1. Oxford:

Oxford University Press, 2003:1054–61.

Kekhawatiran Usia.Lapar untuk didengar.

Skandal orang tua kurang gizi di rumah sakit London: Age Concern, 2006. Elia M.

Perubahan konsep kebutuhan nutrisi dalam penyakit: implikasi untuk dukungan nutrisi buatan.Lanset 1995;345:1279–84.

9 Green CJ. Keberadaan, penyebab dan akibat akibat kekurangan gizi akibat penyakit di

12 2

13 3

14 4

5 15

6

16 Kesimpulan

Malnutrisi, yang sering diabaikan oleh dokter, merupakan hal yang umum dan memiliki dampak yang lebih luas pada fungsi fisiologis. Malnutrisi dikaitkan dengan peningkatan angka morbiditas dan mortalitas pada pasien rumah sakit dan secara signifikan meningkatkan biaya perawatan kesehatan. Penerapan alat skrining sederhana mengidentifikasi pasien

7

Alamat untuk korespondensi: Dr T Smith, Institut Nutrisi Manusia,

Mailpoint 113, Rumah Sakit Universitas Southampton, Tremona Road, Southampton SO16 6YD.

Surel: [email protected]

8

627