PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS
SOP
Nomor : /PKM-CBL/SOP/ /2016
Terbit ke : No.Revisi : Tgl.Diberlaku :
Halaman :
UPT Puskesmas Cibaliung ttd M. AMSOR
1. Pengertian Berkas rekam medis merupakan catatan infomasi yang akurat tentang data pasien yang meliputi catatan identitas pasien, anamnesis, penetuan fisik, perjalanan penyakit, pemeriksaan penunjang, diagnosis, tindakan medis, dan proses pengobatan yang diberikan kepada pasien. Informasi yang ada pada berkas rekam medis bersifat rahasia sehingga harus dijaga keamanan dan kerahasiaannya.
2. Tujuan
1. Tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di Puskesmas Cibaliung
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan kegiatan penyimpanan / pengeluaran kembali berkas rekam medis dari rak atau ruang penyimpanan berkas rekam medis.
3. Menjaga keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis
4. Kebijakan 1. Hanya petugas rekam medis yang berwenang dan berhak masuk ke ruang penyimpanan dan mengambil berkas rekam medis.
2. Setiap informasi, baik medis maupun non medis yang dimiliki oleh Puskesmas Cibaliung dilarang disebarluaskan oleh pegawai Puskesmas Cibaliung kepada siapapun, baik secara tertulis maupun lisan kecuali atas izin Kepala Puskesmas Cibaliung.
3. Referensi SK Pelayanan Rekam Medis
4. Prosedur 1 Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medis yang diperlukan untuk pelayanan. Formulir dan catatan yang perlu disiapkan yaitu :
a Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru yang telah diberi nomor rekam medis, yaitu formulir rekam medis yang belum berisi catatan pelayanan pasien yang lalu.
b Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, yaitu buku yang berisi catatan identitas pasien sebagai catatan pendaftaran.
c Buku ekspedisi, yaitu buku yang digunakan untuk serah terima dokumen rekam medis agar jelas siapa yang menerimanya.
d KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien), yaitu kartu indeks yang digunakan sebagai petunjuk pencarian kembali identitas
pasien.
e KIB/KTPP (Kartu Identitas Berobat/ Kartu Tanda Pengenal Pasien), yaitu kartu identitas pasien yang diserahkan kepada
pasien untuk digunakan kembali bila datang berobat lagi.
f Tracer, yaitu kartu yang digunakan untuk petunjuk
digunaknnya (keluarnya) dokumen rekam medis dari rak filing sehingga dapat digunakan untuk peminjaman dokumen rekam medis ke filing.
g Buku catatacn penggunaan nomor rekam medis, yaitu buku yang berisi catatan penggunaan nomor rekam medis.
h Karcis pendaftaran pasien.
2 Menanyakan kepada pasien yang datang, apakah sudah pernah berobat? Bila belum berarti pasien baru dan bila sudah berarti pasien lama
3 Pelayanan kepada pasien baru meliputi:
a Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat pada formulir rekam medis pasien rawat jalan, KIB dan KIUP.
b Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk membawa kembali bila datang berobat berikutnya.
c Menyimpan KIUP sesuai urutan nomorek.
d Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan mangarahkan pasien ke poliklinik yang sesuai.
e Menanyakan apakah membawa surat rujukan. Bila membawa : f Tempelkan pada formulir rekam medis pasien rawat jalan.
g Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa atau diagnosisnya apa guna mengarahkan pasien menuju ke poliklinik yang sesuai.
h Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu poliklinik yang sesuai.
i Mengirimkan dokumen rekam medis ke poloklinik yang sesuai dengan menggunakan buku ekspedisi.
4 Pelayanan kepada pasien lama meliputi :
a. Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat pada formulir rekam medis pasien rawat jalan, KIB dan KIUP.
5 Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah :
a Mencatat identitas pada buku register pendaftaran pasien rawat jalan.
b Mencocokkan jumlah pasien dengan jumlah pendaftaran pasien rawat jalan dengan kasir rawat jalan.
c Penggunaan nomor rekam medis, agar tidak terjadi duplikasi.
d Penggunaan formulir rekam medis, untuk pengendalian penggunaan formulir rekam medis.
e Merekapitilasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama, untuk keperluan statistic puskesmas.
6. Unit terkait 1. Unsur Pimpinan.
2. BP Pemeriksaan umum 3. KIA
7. Diagram Alir
Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, yaitu buku yang berisi catatan identitas pasien sebagai catatan pendaftaran Gigi
UGD PONED Gizi
Instalasi Rawat Inap
Menanyakan kepada pasien yang datang, apakah sudah pernah berobat? Bila belum berarti pasien baru dan bila sudah berarti pasien lama
kartu indeks yang digunakan sebagai petunjuk pencarian kembali identitas pasien
Buku ekspedisi, yaitu buku yang digunakan untuk serah terima dokumen rekam medis agar jelas siapa yang menerimanya formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru yang telah diberi nomor rekam medis, yaitu formulir rekam medis yang belum berisi catatan pelayanan pasien yang lalu.
Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medis yang diperlukan untuk pelayanan.
Formulir dan catatan yang perlu disiapkan
8. Rekaman historis perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS
Nomor : /PKM-CBL/SOP/ /2016
DAFTAR Terbit ke : No.Revisi : TILIK Tgl.Diberlaku :
Halaman :
UPT Puskesmas Cibaliung ttd M. AMSOR
Unit : Petugas Pendaftaran
Nama Petugas :………..
Tanggal Pelakanaan :……….
No Kegiatan Ya Tidak BerlakuTidak
Apakah ?
1 Petugasn menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medis yang diperlukan untuk pelayanan. Formulir dan catatan ? 2 Petugas Menanyakan kepada pasien yang datang, apakah sudah pernah berobat? Bila belum berarti pasien baru dan bila sudah berarti pasien lama ?
3 Pelayanan kepada pasien baru meliputi :
4 Petugas Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat pada formulir rekam medis pasien rawat jalan, KIB dan KIUP ? 5 Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk membawa
kembali bila datang berobat berikutnya ? 6 Menyimpan KIUP sesuai urutan nomorek
7 Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan mangarahkan pasien ke poliklinik yang sesuai
8 Pelayanan kepada pasien lama meliputi : 9 Setelah akhir pelayanan kegiatannya yaitu :
10 Mencatat identitas pada buku register pendaftaran pasien rawat jalan.?
11 Petugas Farmasi melakukan pelayanan kepada pasien di puskesmas ?
12 Mencocokkan jumlah pasien dengan jumlah pendaftaran pasien rawat jalan dengan kasir rawat jalan ?
113 Penggunaan nomor rekam medis, agar tidak terjadi duplikasi ? 14 Penggunaan formulir rekam medis, untuk pengendalian penggunaan
formulir rekam medis.
15 Merekapitilasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama, untuk keperluan statistic puskesmas ?
JUMLAH COMPLIANCE RATE (CR)
Cibaliung...
. Observer tindakan
...
. NIP.
