Anestesia para cesárea en paciente con ... - CyberLeninka

rev colomb anestesiol.2012;40(4):309–312

Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

w w w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Reporte de caso

Anestesia para cesárea en paciente con acondroplasia

Walter Osorio Rudas

^a,∗

, Nury Isabel Socha García

^a

, Alejandro Upegui

^a

,

Ángela Ríos Medina

^b

, Adrian Moran

^c

, Oscar Aguirre Ospina

^b

y Carlos Rivera

^d

aMD,EspecialistaenAnestesiologíayReanimación,UnidadMaternoinfantil,ClínicaUniversitariaPontificiaBolivariana,Medellín, Colombia

bMD,EspecialistaenAnestesiologíayReanimación,UniversidaddeCaldas,Manizales,Colombia

cMD,ResidentedeAnestesiologíayReanimación,UniversidaddelaSabana,Bogotá,Colombia

dMD,ResidentedeAnestesiologíayReanimación,UniversidadSurColombiana,Huila,Colombia

i n f o r m a c i ó n d e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel13deenerode2012 Aceptadoel13demayode2012 On-lineel11deagostode2012

Palabrasclave:

Anestesia

Anestesiaobstétrica Cesárea

Acondroplasia

r e su m e n

Introducción:Engestantesacondroplásicasserecomiendaelpartoporcesáreaconanestesia general;sinembargo,recientementesehareportadoelusodetécnicasconductivascon resultadosadecuados.

Objetivo:Describirelmanejoanestésicodeunapacienteconacondroplasiaprogramadapara cesáreautilizandoanestesiacombinadaespinal-epidural.

Métodosyresultados:Mostramoselcasodeunaprimigestanteacondroplásicacon110cmde estaturayembarazode37semanas,enquienserealizócesáreaconanestesiaconductiva guiadaporecografía,empleandounamezclatituladadeanestésicolocalyopiáceo,con buenosresultadosparalamadreyelhijo.

Conclusiones:Laanestesiaconductivaesunaalternativaenlacesáreadepacientesconacon- droplasia. Aunquenoexistenrecomendacionesclarasparaorientarelaccesoseguroal neuroejeniparaadministrarmedicamentosanestésicosaestenivel,sepuedeconside- rarelusodelaecografíaylaadministracióntituladadefármacosneuroaxiales(epidural, epidural-espinalyespinalcontinua)paramejorarlaseguridadylaeficaciadelatécnicaen estetipodepacientes.

©2012PublicadoporElsevierEspaña,S.L.ennombredeSociedadColombianade AnestesiologíayReanimación.

Anesthesiaforcesareansectioninapatientwithachondroplasia

Keywords:

Anesthesia

Obstetricalanesthesia Cesareansection Achondroplasia

a bs t r a c t

Introduction:Cesareansectionundergeneralanesthesiaisrecommendedinachondroplastic pregnantpatients;however,theuseofconductivetechniqueshasbeenrecentlyreported, withacceptableresults.

Objective:Todescribetheanesthesiamanagementinanachondroplasticpatientscheduled forC-sectionundercombinedspinal-epiduralanesthesia.

∗ Autorparacorrespondencia.Ctra.82ANo.32B147,Casa110,Medellín,Colombia.

Correoelectrónico:walterosorio1@gmail.com(W.OsorioRudas).

0120-3347/$–seefrontmatter©2012PublicadoporElsevierEspaña,S.L.ennombredeSociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2012.07.002

310

rev colomb anestesiol.2012;40(4):309–312

Methodsandresults:Wepresentthecaseofafirstpregnancyinapatientwithachondroplasia, height110cmand37weeksofgestation.Thepatientunderwentcesareansectionunder ultrasound-guidedconductiveanesthesia,usingatitratedmixtureoflocalanestheticand opiate,withgoodresultsforthemotherandchild.

Conclusions:ConductiveanesthesiaisanoptioninC-sectioninpatientswithachondroplasia.

Althoughtherearenoclearrecommendationstoguideasafeaccesstotheneuroaxisorto administeranestheticagentsatthislevel,ultrasoundandthetitratedadministrationof neuraxialdrugs(epidural,epidural-spinalandcontinuousspinal)forimprovedsafetyand efficacyofthetechniqueinthistypeofpatientsmaybeconsidered.

©2012PublishedbyElsevierEspaña,S.L.onbehalfofSociedadColombianade AnestesiologíayReanimación.

Descripción del caso

Primigestantede29a ˜nos acondroplásica,conembarazode 37semanas,programadaparacesárea.Antecedentepersonal de enfermedad ácido-pépticay hallazgo ecográfico de feto acondroplásico.Alexamenfísicosedetermina:talla,110cm (fig.1);presiónarterial(PA),120/70mmHg;frecuenciacardiaca (FC), 75/min; peso, 41kg; IMC, 33,9. Extremidades cortas y

Figura1–Pacientecontallabaja.

cifoescoliosistoracolumbar.Sinpredictoresdevíaaéreadifícil, nihallazgospatológicoscardiopulmonaresoneurológicos.

Lapacientesolicitaestardespiertaduranteelnacimiento delbebé,yluegodediscutirriesgosybeneficiosdelaestra- tegiaanestésica,seconsiderarealizarunatécnicacombinada espinal-epidural.

Previoalaanestesia,seadministraron50mgderanitidinay 10mgdemetoclopramidai.v.yserealizómonitorizaciónASA básicaconpreparacióndeequipodevíaaéreadifícil.

Enposiciónsentada,despuésdelamediciónecográfica,se ubicaelespacioepiduralL2-L3a3,5cmdelapiel;usandoaguja tuohyn.^◦18ycontécnicadepérdidaderesistenciacontinua consoluciónsalina,sellegaalespaciosincomplicaciones.Se pasacatéterepiduralmultiorificion.^◦20ysefijaa7cmdela piel.Lapruebadeaspiracióndelcatéteresnegativaysedecide norealizardosistest.

Luegode 3puncionesconagujaWhitacre^TM 25seloca- lizóelespaciosubaracnoideoenL3-L4.Seinyectóbupivacaína hiperbárica(5mg)con64␮gdemorfinay16␮gdefentanilo.

Lapacientenopresentóparestesiasdurantelarealizacióndel procedimiento.SecomprobóbloqueosensitivohastaT4.LaPA alos5minsfuede80-40ylaFC,de72/min.Serequirieron8mg deetilefrinaparamantenerlaPAsistólica>90mmHgyunaPA media>50mmHg.Lapacienteexperimentómolestiasdurante tracciónperitoneal,porloquesecolocaron60mgdelidocaína sinepinefrinaepiduralesyunboloi.v.lentode48␮gderemi- fentanilo.ElreciénnacidopresentóunApgarde8alminuto yde10alos5min(fig.2).Entotalseadministran1.000ccde cristaloidesyseterminóelprocedimientosincomplicaciones.

Figura2–Reciénnacidovigoroso.

rev colomb anestesiol.2012;40(4):309–312

311

Figura3–Alteracionestípicasdelacolumnatorácica ylumbarenlaacondroplasia.

Discusión

Elenanismoesdefinidocomo laimposibilidad dealcanzar unaestaturamayorde148cm¹,ylacausamáscomúnesla acondroplasia².Esuntrastornohereditariodelmetabolismo óseoytieneunaprevalenciade1/26.000nacidosvivos³. Es transmitidoenformaautosómicadominante⁴,yenel80%de loscasosrepresentaunamutacióngenéticaespontánea⁵.

Laacondroplasiasecaracterizaporestaturacorta,macro- cefalia con prominencia frontal, puente nasal deprimido, glúteosyabdomenprotuberantes,extremidadescortas(espe- cialmenteenelsegmentoproximal),hiperlordosislumbary cifoescoliosistorácica⁶(fig.3).Laestenosisespinalsintomá- ticaamenudonosepresentahastalacuartaoquintadécadas delavida,cuandolososteófitos,lacifosis,laescoliosisylas herniasdiscalescausanestrechamientoadicionaldelcanal espinal⁷.

Lasmujeressonafectadasfrecuentementeyposeentasas defertilidadbajas⁸.Elpartosueleserporcesáreaporlades- proporcióncefalopélvica⁹.

Laelección anestésica para cesárea en acondroplásicas ha sido controvertida¹⁰, pero suele preferirse la anestesia general¹¹;representaunreto especial,yaquelasalteracio- nesanatómicassesumanaloscambiosfisiológicospropios delembarazo¹².

Laanestesiageneraltieneriesgosespecíficos,como:ten- denciaalaobstruccióndelavíaaérea,inestabilidadcervical¹³ yproblemasparalalaringoscopiadirectaporunionestempo- romandibularesrígidas,macroglosia yestrechezfaríngea¹⁴. Elpasodeltuboendotraquealpuedeserdifícil,yesnecesario escogeruntubopeque ˜no,dependiendodelpesomásquedela edad¹³.Ladisplasiadelodontoidesesunhallazgofrecuente, yenalgunoscasosseacompa ˜nadeinestabilidadatlantoaxial ycompresiónmedular,quepuedenagravarsedurantemanio- brasdeintubaciónorotraqueal¹⁵.Ladistrofiaylacifoescoliosis torácicapredisponenadicionalmenteaenfermedadpulmonar restrictiva¹⁶.

Las anormalidades cardiacas predisponen a eventos isquémicos¹⁷.

Laanestesiasubaracnoidea puedesertécnicamentedifí- cil y su distribución inadecuada porhiperlordosis lumbar, cifoescoliosis torácica marcada, disminución progresiva de la distancia interpeduncular y estenosis generalizada del espacio raquídeo o epidural¹⁸. Algunos autoresno lareco- miendan,paraevitarquecualquieranormalidadneurológica causadaporladeformidadespinalseaatribuidaalatécnica anestésica¹⁹.

Nohayreportesenlaliteraturadelesiónneurológicaen acondroplásicas con anestesia conductiva; sinembargo, es evidente queelriesgoexiste,yesimportante consignaren lahistoriaclínicaalteracionesneurológicasyrealizarevalua- cionespost-bloqueoparasudeteccióntemprana.

Con cualquier técnica, la compresión aortocava puede sersevera²⁰,generandohipotensión querequieradesplaza- mientouterino,co-cargadelíquidosyadministraciónrápida devasopresores²¹.Lasextremidadescortasylaobesidadpue- dendificultarlamediciónnoinvasivadelaPA,porloqueen ocasionesesnecesarioprocederasumediciónintraarterial²². Debido a que existenreportes de anestesia subaracnoi- dea fallida para el manejo de cesáreas en pacientes con acondroplasia²³,seconsideróelusodeunatécnicacombi- nadaespinal-epiduralquepermitieralatitulaciónepiduraldel anestésicolocalencasodequefuesenecesario²²,conlocual seobtuvieronexcelentesresultados.

Enconclusión,consideramosquelaanestesiaconductiva esunaopciónenelmanejodelaspacientesconacondroplasia sometidasacesárea,peroporlasvariacionesinterindividua- lesenlaanatomíadelacolumna,sedebeconsiderarlaguía ecográficadelapunciónlumbarparafacilitarel abordajey reducirelriesgodecomplicacionesneurológicas.Igualmente, esnecesaria latitulación neuroaxialdeanestésicos locales contécnicascomolaepiduralolacombinadaespinal-epidural olaespinalcontinua.Finalmente,apesardeelegirtécnicas regionales,nuncahayquedescartarlaposibilidaddeaneste- siageneralysiemprehayquedisponerdedispositivosparael manejodelavíaaéreadifícil.

Financiación

Recursospropios.

Conflicto de intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

referencias

1.LaederichMB,HortonWA.Achondroplasia:pathogenesis andimplicationsforfuturetreatment.CurrOpinPediatr.

2010;22:516–23.

2.TrotterTL,HallJG.AmericanAcademyofPediatrics CommitteeonGenetics.Healthsupervisionforchildren withachondroplasia.Pediatrics.2005;116:771–83.

312

rev colomb anestesiol.2012;40(4):309–312

3. CrosbyET.Muscoloskeletaldisorders.En:ChestnutDH, editor.ObstetricAnesthesia.PrinciplesandPractice,48.

Philadelphia:Mosby;2009.p.1048–9.

4. BaujatG,Legeai-MalletL,FinidoriG,Cormier-DaireV,Le MerrerM.Achondroplasia.BestPractResClinRheumatol.

2008;22:3–18.

5. RichetteP,BardinT,StheneurC.Achondroplasia:

fromgenotypetophenotype.JointBoneSpine.

2008;75:125–30.

6. ShirleyED,AinMC.Achondroplasia:manifestations andtreatment.JAmAcadOrthopSurg.2009;17:231–41.

7. FerranteL,AcquiM,MastronardiL,CelliP,FortunaA.

Stenosisofthespinalcanalinachondroplasia.ItalJNeurol Sci.1991;12:371–5.

8. StratbuckerWB.Inbrief:Achondroplasia.PediatrRev.

2009;30:114–5.

9. AllansonJE,HallJG.Obstetricandgynecologicproblems inwomenwithchondrodystrophies.ObstetGynecol.

1986;67:74–8.

10.BrimacombeJR,CauntJA.Anaesthesiainagravid achondroplasticdwarf.Anaesthesia.1990;45:

132–4.

11.WaltsLF,FinermanG,WyattGM.Anaesthesiafordwarfsand otherpatientsofpathologicalsmallstature.CanAnaesth SocJ.1975;22:703–9.

12. RatnerEF,CohenSE.Parturientsofshortstature.En:

GamblingDR,DouglasMJ,editores.ObstetricAnesthesia andUncommonDisorders.1sted.Philadelphia:W.B.

SaundersCompany;1998.p.183–94.

13.BerkowitzID,RajaSN,BenderKS,KopitsSE.Dwarfs:

pathophysiologyandanestheticimplications.

Anesthesiology.1990;73:739–59.

14.MayhewJF,KatzJ,MinerM,LeimanBC,HallID.Anaesthesia fortheachondroplasticdwarf.CanAnaesthSocJ.

1986;33:216–21.

15.DvorakDM,RusnakRA,MorcosJJ.Multipletraumainthe achondroplasticdwarf:anemergencymedicinephysician perspectivecasereportandliteraturereview.AmJEmerg Med.1993;11:390–5.

16.StokesDC,PhillipsJA,LeonardCO,DorstJP,KopitsSE,Trojak JE,etal.Respiratorycomplicationsofachondroplasia.

JPediatr.1983;102:534–41.

17.TagarakisGI,KarangelisD,BaddourAJ,DesimonasN, TsantsaridouA,DaskalopoulosME,etal.Coronaryartery surgeryinamanwithachondroplasia:acasereport.JMed CaseReports.2010;4:348.

18.PalomeroMA,VargasMC,PelaezEM,Rodriguez-CeronA, Sanchez-CondeP,MurielC.Spinalanaesthesiaforemergency Caesareansectioninanachondroplasticpatient.EurJ Anaesthesiol.2007;24:981–2.

19.BergstromK,LaurentU,LundbergPO.Neurologicalsymptoms inachondroplasia.ActaNeurolScand.1971;47:59–70.

20.HuangJ,BabinsN.Anesthesiaforcesareandeliveryinan achondroplasticdwarf:acasereport.AANAJ.2008;76:435–6.

21.MorrowMJ,BlackIH.Epiduralanaesthesiaforcaesarean sectioninanachondroplasticdwarf.BrJAnaesth.

1998;81:619–21.

22. HechtJT,HoodOJ,SchwartzRJ,BernhardtBA,HenneseyJC, HortonWA.Obesityinachondroplasia.AmJMedGenet.

1988;31:597–602.

23.DeRenzoJS,VallejoMC,RamanathanS.Failedregional anesthesiawithreducedspinalbupivacainedosageina parturientwithachondroplasiapresentingforurgent cesareansection.IntJObstetAnesth.2005;14:175–8.