Revista Colombiana de Anestesiología

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Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

ww w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Reporte de caso

Dilema diagnóstico en un paciente despierto con edema pulmonar tras craneotomía: reporte de caso

Kosuke Tsubaki, Satoki Inoue

^∗

y Masahiko Kawaguchi

DivisióndeCuidadoIntensivoyDepartamentodeAnestesiología,UniversidadMédicadeNara,Nara,Japón

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel13deabrilde2016 Aceptadoel14deoctubrede2016 On-lineel7dediciembrede2016

Palabrasclave:

Neurocirugía Edemapulmonar Periodoperioperatorio Meningioma

Anestesia,general

r e su m e n

Introducción:Presentamosuncasodedesarrollodeedemapulmonaridiopáticotrascraneo- tomíasinsíntomasneurológicos.

Descripcióndelcaso:Unapacientedesexofemeninode70a ˜nosdeedadconunahistoria médicasininteréssesometióaunaextirpacióndetumorcerebralbajoanestesiageneral.

Lacraneotomíaserealizósineventosnotablesysuscondicionesrespiratoriasyhemodi- námicas durantelaoperaciónsemantuvieronnormales.Inmediatamentealconcluirla operaciónlapacienterecobrósuconcienciayseencontróenestadoneurológicointacto.

Sinembargo,suoxigenaciónnoerasuﬁcientesinadministracióndeoxígeno,ylasradio- grafíasindicabanedemapulmonar.Gradualmentesuedemapulmonarvisualizadoenlas radiografíastorácicasdesapareció.Nohabíaningunarazónparaeledemapulmonarexcepto manipulaciónintracraneal,asíquefueconsideradocomounedemapulmonarneurológico.

Conclusión: Enestecaso,habríamossimplementeseguidoelprocesoderestauracióndel edemapulmonarneurológicoquesedesarrollódurantelaoperación.

©2016PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.ennombredeSociedadColombianade Anestesiolog´ıayReanimaci ´on.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Adiagnosticdilemmainanalertpatientwithpulmonaryoedema followingcraniotomy:Acasereport

Keywords:

Neurosurgery Pulmonaryedema Perioperativeperiod Meningioma General,Anesthesia

a bs t r a c t

Introduction:Wepresentacasedevelopingidiopathicpulmonaryoedemafollowingcranio- tomywithoutanyneurologicalsymptoms.

Casedescription:A70-year-oldfemale,whohadunremarkablemedicalhistory,underwent removalofbraintumorundergeneralanaesthesia.Craniotomywasuneventfullyperfor- medandherrespiratoryandhaemodynamicconditionsduringtheoperationwerenormal.

Immediatelyaftertheoperation,sheregainedconsciousnessandwasneurologicallyintact.

However, her oxygenationwasnot sufﬁcient withoutoxygenadministration, her chest X-rayshowedpulmonaryoedema.Gradually,herpulmonaryoedemainthechestX-rays

∗ Autorparacorrespondencia.DivisióndeCuidadoIntensivoyDepartamentodeAnestesiología,UniversidadMédicadeNara,840Shijo-cho Kashihara,Nara634-8522,Nara,Japón.

Correoelectrónico:[email protected](S.Inoue).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2016.10.004

0120-3347/©2016PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.ennombredeSociedadColombianadeAnestesiolog´ıayReanimaci ´on.Esteesun art´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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disappeared.Therewasnospeciﬁcreasonofpulmonaryoedemaexceptforintracranial manipulation,therefore,itwasconsideredasneurologicpulmonaryoedema.

Conclusion:Inthiscase,wemerelymighthavefollowedtherestorationprocessfromneuro- logicpulmonaryoedemadevelopingduringtheoperation.

©2016PublishedbyElsevierEspa ˜na,S.L.U.onbehalfofSociedadColombianade Anestesiolog´ıayReanimaci ´on.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-ND license(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Eledemapulmonaresunaacumulacióndefluidosenlascavi- dadesentrelosespaciosdeaire (alvéolos)yelparénquima delospulmones¹.Provocaalteracionesenelintercambiode gasesypuedecausarinsuficienciarespiratoria.Eledemapul- monarneurogénico(EPN)esunsíndromeclínicocaracterizado porelinicioagudodeedemapulmonartrasuninsultosigni- ficativodelsistemanerviosocentral(SNC).

Sepiensa que laetiología es unincremento de cateco- laminas queresulta endisfunción cardiopulmonar². Se ha propuestoquelascondicionesneurológicasquecausanuna elevaciónabrupta,rápidayextremade lapresión intracraneal(PIC)parecenestarenmayorriesgodeasociarseconEPN, aunquelosmecanismos ﬁsiopatológicospermanecentoda- víadesconocidos^3,4.Presentamoselcasodeunapacienteque desarrollaedemapulmonaridiopáticotraslacraneotomíasin síntomasneurológicos.

Descripción del caso

Informacióndelapaciente

Elconsentimientoyautorizacióndelapacienteylaaproba- cióndelcomitéderevisióninstitucionalseobtuvieronpara lapresentación deestecaso.Lamujer,de70a ˜nosde edad, fueadmitida ennuestro hospitalporsometersea laextir- pacióndeltumorcerebral.Anteriormenteserealizó enella un clip quirúrgico enel cuello del aneurisma y emboliza- ción con espiral debido a una aneurisma intracraneal sin ruptura.Lapacientefuetratadaconagentesantihipertensi- vos.Eltumorcerebralestabalocalizadoenellóbuloparietal derechoadyacentealahozdelcerebro,delacualseespe- culóquesetratabadeunmeningiomadelahozbasadoenel estudiodeimagenología.Sutumorfuedescubiertoportomo- grafíascomputarizadas(TC)deseguimientoporsuaneurisma intracraneal.Porlotanto,lossíntomasneurológicosestaban ausentes;sinembargo,eltumormostrótendenciaaexpan- dirse.Exceptolahipertensión,lapacientenoteníaevidencia clínicadeenfermedadcardíacanideenfermedadrespiratoria.

Laradiografíadeltóraxpreoperatoriaeranormal.

Hallazgosclínicos,evaluacióndiagnósticaeintervenciones

Serealizócraneotomíayextirpacióndeltumorcerebral.Bajo anestesiageneral,lapacientefuepuestaenlamesadeopera- cionesenposiciónlateral.Durantelacirugía,elgastocardíaco, así como la presión arterial intensiva, fueron controlados medianteelsensorFloTrac^TM ymonitorVigileo^TM.También

semonitorizócontinuamentelasaturacióndeoxígenoperi- férico(SpO₂)ylaconcentraciónﬁnaldedióxidodecarbono (ETCO2).Eltiempodeoperaciónparalosprocedimientosfue de99min.Elequilibriodellíquidofuede1.290ml.Noserealizó transfusión.

Durante laoperación, lahemodinámica delpaciente se mantuvo estable, con una presiónarterial de alrededor de 120/80mmHgy3,5-4l/mindegastocardíaco.Lacondiciónres- piratoriatambiénsemantuvoestable.Sinembargo,laSpO2

disminuyóligeramenteamedidaqueseaproximabaelfinal de la operación. Inmediatamente despuésde la operación, fue devuelta alaposición supina ysu tráquea fuesuccio- nada;sinembargo,soloseobservóunapeque ñacantidadde esputoespumoso.Simultáneamente,recuperólaconciencia ylarespiraciónespontáneafuesuficiente,luegoseretiróel tubotraquealysetransfirióalaunidad decuidadosinten- sivos(UCI).DespuésdeingresaralaUCI,permanecióalerta ysinalteracionesneurológicas.Seleadministróoxígenopor mascarillaa6lmin⁻¹;sinembargo,suSpO₂mostró90-96%y laPaO2fuede89unidadestorrcuandoseinsistióenlares- piraciónprofunda.Lapacientenuncasequejódeladisnea, noimportacuántasveceslepreguntáramos,aunquetosíay escupía.

Suhemodinámicasemantuvoestabledurantesuestancia enlaUCI.Elecocardiogramatranstorácicomostróunafun- ciónventricularizquierdanormalyuntama ñonormaldela cámara.Aldíasiguiente,latemperaturadelavejigafuede 37,1C.Losmarcadoresinflamatorios,comolaproteínaCreac- tiva(PCR)ylosglóbulosblancos,fueron1,3mg/dly11.000/␮l conadministración profilácticadecefazolina2g/díaparala infeccióndelsitioquirúrgico.Lapresentacióndelaneumo- níaactivaparecíanegativa.Sinembargo,unaradiografíade tóraxtomadaesedía,quemostróprominenciamarcadabila- teraldelaslíneasintersticiales,fueconsistenteconedema pulmonar(fig.1).UnexamenposteriorporTC,quedemostró líneasseptalesintereintralobares,algunaszonasdeengro- samientoperibronquialyopacidadesvitrales,confirmaronel diagnósticodeedemapulmonar(fig.2).

Seguimiento y resultados

La paciente seguía siendo vigilada de cerca en la UCI de acuerdoconelestándarinstitucionaldeatenciónapacientes neuroquirúrgicos, pero se atendiósolamente con la admi- nistracióndeoxígeno. Noseaplicarondiuréticosoterapias específicas. Pocoa poco,laslíneas intersticialesbilaterales enlaradiografíadeltóraxdesaparecieronespontáneamente (fig.3).Enelquintodíapostoperatorio,fuefinalmentedeste- tadadeoxigenoterapia.

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Figura1–Radiografíadeltóraxeneldíapostoperatorio1.

Lapelículamostróprominenciamarcadabilateraldelas líneasintersticiales.

Fuente:autores.

Figura2– ExamenporTCdeltóraxeneldíapostoperatorio 1.Laimagendemostrólíneasseptalesinterlobarese intralobares,algunaszonasdeengrosamiento peribronquialyopacidadesvitrales.

Fuente:autor.

Discusión

Se reconocen 2 tipos principales de edema pulmonar: en primerlugar,edemapulmonarcardiogénico(ohidrostático)

Figura3–Radiografíadetóraxeneldíapostoperatorio5.

LaslíneasintersticialesbilateralesenlosrayosXdeltórax desaparecieron.

Fuente:autor.

de una presión capilar pulmonarelevada por insuficiencia cardíaca izquierda; ensegundo lugar,edema pulmonar no cardiogénico(aumentodelapermeabilidad)porlesiónalas barrerasendotelialesyepiteliales¹.LafisiopatologíadelEPN probablementeinvolucraunarespuestaadrenérgicaalinsulto alSNC,loquellevaaunaumentodelapresiónhidrostática pulmonaryunaumentodelapermeabilidadcapilarpulmo- nar relacionadacon larespuestainflamatoria².En algunos pacientespuedepredominarladisfuncióncardiaca;enotros, lafugacapilareslamanifestaciónprimaria⁵.Estospatrones tienenimplicacionesobviasparaeldiagnósticoytratamiento decasos individuales,incluyendolaevaluacióncardiaca, el manejo defluidosylaelección desustanciasinotrópicaso vasoactivas⁶.

Revisando nuestro caso, es un hecho que ella desarro- llóedemapulmonaraunquesuseveridadnoeratancrítica.

Teniendoencuentaquesepensóqueelmomentodesudes- arrollofue durante laoperacióny nohabía ninguna razón específicadeedemapulmonar,exceptolamanipulaciónintra- craneal,esrazonableconcluirquesetratabadeunaespeciede EPN.Respectoalbalancepositivodefluidosdurantelaopera- ción(1.290ml),nosepuedenegarqueestebalancedefluidos podríahabercontribuidoaledemapulmonar.Sinembargo,el equilibriodelíquidoscomoesteparalaneurocirugíaelectiva escomúnennuestroinstitutodebidoalayunopreoperatorio.

Nopodemosnegarcompletamentequelapacientedesarro- lló insuﬁciencia cardíaca congestiva aguda, ya que no se midiólapresióndelenclavamientodelaarteriapulmonar.Sin embargo,esmuypocoprobablequeestocausaraedemapul- monar,considerandoquesuhemodinámicaeraestable.Esta esunasospechabastantenaturalqueexplicaporquélacon- diciónneurológicadelapacientenoempeoró,debidoaquese hareportadoqueelEPNhaestadoacompa ˜nadoporlogeneral

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porunaabrupta,rápidayextremaelevacióndelaPIC^3,4.La pacientepodríahaberempeorado duranteunaobservación deseguimientoporquehayuninformequemuestrauncaso deEPNendesarrolloantesdedeterioroneurológicoyeleva- ciónenlaPIC⁷.Porlotanto,eledemapulmonarpodríahaber sidounodelossignosdedeterioroneurológicoinminente.Sin embargo,suedemapulmonarseresolvióespontáneamente.

Demodoalternativo,simplementehubiéramospodidoseguir elprocesoderestauracióndelEPNquesedesarrollódurante laoperación,elquehabíasidoocultadoporlaventilacióncon presiónpositiva.Sisuponemosqueasífuera,muchoscasos deEPNpodríanhabersidopasadosporaltoenlosentornos clínicos.

Sehainformadoquelahinchazóncerebral moderadao pronunciada acompa ˜nada de PIC elevadase produjo enel 35,7%delospacientes durantelacraneotomíaportumores cerebralessupratentoriales⁸.Porlotanto,nohaydudadeque lacompresiónneuronaltemporal,laisquemiaoda ˜nospue- denocurrirdurantecualquiermanipulaciónintracraneal,que podríacausarEPNenunadeterminadapoblaciónneuroqui- rúrgica.Lasdenominadas«zonasdesencadenantesdelEPN»

incluyenelhipotálamoylamédula;especíﬁcamenteelárea A1,A5,losnúcleosdeltractosolitarioyeláreapostremahan sidopropuestoscomoorígenesanatómicos⁹.Elcampoquirúr- gicoennuestrocasonoinvolucródirectamenteestasáreas.

Sinembargo,nopodemosnegarincondicionalmentequelos insultosquirúrgicosafectaronestasáreasdeformaindirecta.

Además,existeuninformedecasoquepresentaEPNdurante unprocedimientoneuroquirúrgicoquenoimplicazonasde activacióndeEPNseguidodeunamejoraoportunadespués delprocedimiento¹⁰.EldesarrollodeEPNnosiemprerequiere estímulosdirectosaestasáreas.Decualquiermanera,esposi- bleargumentarquecualquiermanipulaciónintracranealtiene laposibilidaddeinducirunEPNtemporal.SielEPNtemporal quesedesarrolladurantelaneurocirugíasesostiene,sedete- rioraoseresuelve,puededepender delestadointracraneal postoperatorio.

Eledemapulmonarconpresiónnegativa(EPPN),lalesión pulmonaragudaolaanaﬁlaxiapuedenconsiderarsediagnós- ticosdiferenciales. Laobstrucción de las vías respiratorias superiores yla inspiracióncontundente seobservan gene- ralmenteenel desarrollodelEPPN¹¹. Laobstruccióndelas vías respiratorias superiores yel estridor seobservan oca- sionalmenteenpacientesneuroquirúrgicospostoperatorios.

Sinembargo,nuestrapacienteestabaalertaylasvíasrespira- toriassuperioresestabansuficientementepatentes(abiertas) inclusoenelperíodopostoperatoriotemprano.Laposibilidad delesiónpulmonaragudaporaspiraciónoequivalenteses negativasegúnsuevoluciónclínica.Noesposiblenegarlaana- filaxiaporqueseusaronmuchosfármacosduranteelperíodo perioperatorio.Sinembargo,lapacientenopresentóreaccio- nesanafilácticastípicas,incluyendohipotensión,sibilancias oerupcióncutánea.Porlotanto,esrazonablequesuedema pulmonar fueradiagnosticado como EPN. Como otro diag- nósticodiferencial, el edemapulmonar observadodespués de embolias gaseosas queocurren durante lacraneotomía esunfenómenoreconocidoyhasidoreportado¹².Además, existeuninformedisponibleenelcampoqueafirmaqueun bajonivelnoreconocidodeaspiracióndeaireintravenososin secuelashemodinámicaspuedeproducirunedemapulmonar

potencialmentemortal¹³.Sinembargo,sedetectódepresión signiﬁcativadeETCO2ysereconociócomounhechosigni- ﬁcativoinclusoenesteinforme,aunquenosepresentaron lassecuelas hemodinámicas.Esteno fuenuestro caso.Sin embargo,cualquiercraneotomíatieneelriesgodeaspiración intravenosadeaire.Porlotanto,estátodavíaendebateque microémbolosnoreconocidosdurantelacraneotomíapodrían habercontribuidoaldesarrollodeesteedemapulmonar.

Conclusiones

Enconclusión,tuvimosuncasodedesarrollodeedemapul- monar idiopático tras la craneotomía sin ningún síntoma neurológico. Seconsideróquesuedemapulmonarerauna especie de EPN. Simplemente podríamos haber seguido el procesode restauracióndel EPN quesedesarrolló durante laoperación. Sinembargo,el conocimiento deeste tipode entidad clínicadebe guiarlaevaluación perioperatoriay el tratamiento,porqueelcuidadodeapoyopermitiráunaresolu- ciónespontáneaparaestecasosinoseproduceundeterioro neurológicoadicional.

Responsabilidades éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranque paraestainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosen sereshumanosnienanimales.

Conﬁdencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranquehan seguidolosprotocolosdesucentrodetrabajosobrelapubli- cacióndedatosdepacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientesy/osujetosreferidosenelartículo.Estedocumento obraenpoderdelautordecorrespondencia

Financiamiento

Este informede caso fueapoyado solamenteporlafuente departamental.

Conﬂicto de intereses

Ninguno.

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