1
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK SAKIT DENGAN KEJANG DEMAM DI RUANG MAWAR RSUD TABANAN
Dosen Pembimbing : I Ketut Labir, SST,S.Kep.,Ns.,M.Kes
OLEH :
Kelompok 1
1. I Komang Mega Prema Dewi Setiawan (P07120221111) 2. Ketut Sintia Angelia Dewi (P07120221120)
3. Ni Made Nopita Sari (P07120221138) 4. Ni Made Risma Antari (P07120221140) 5. Ni Nengah Putri Adriani (P07120221141)
6. Ni Nyoman Dinda Setia Lestari (P07120221142) 7. Ni Nyoman Putri Asri Rahmasari (P07120221143)
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2022/2023
2
PENGKAJIAN
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PEDIATRI RAWAT INAP
IDENTITAS PASIEN
Nama : By. A
Tanggal Lahir : 23 Agustus 2022
No.RM 802690
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : (√ ) WNI,. ( ) WNA :
Agama : (√ ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya : Pcndidikan : (√ ) BelumSekolah,( ) Paud, ( ) TK, ( ) SD, ( ) SMP
Genogram: Ket : : Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama : Kejang dan Demam Diagnosa medis saat ini : KDS
Riwayat keluhan/penyakit saat ini : pada tanggal 27 Juli 2023 pasien dibawa ke RSUD Tabanan dengan keluhan kejang demam, setelah dilakukan pengkajian pasien tampak masih demam dengan suhu 38°C disertai muntah sebanyak 2x.
Riwayat Penyakit terdahulu : Riwayat penyakit terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya :() Tidak (√ ) Ya, Lamanya : 4 hr, alasan : Hiperbilirubin b. Riwayat dioperasi :( √) Tidak ( ) Ya, jelaskan
c. Riwayat Kelainan Bawaan : (√) Tidak ( ) Ya, jelaskan : _ d. Riwayat Alergi : (√ ) Tidak ( ) Ya, jelaskan
RIWAYAT KELAINAN
Riwayat kelahiran : (√ ) Spontan, ( ) Forcep, ( ) Vacum, ( ) Sectio Caesarea, Lahir dibantu oleh : ( ) Dukun, ()Bidan, (√) Dokter
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Merangkak : 9 bulan berdiri: 8 bulan berjalan : 12 bulan
Masalah pertumbuhan dan perkembangan (√ ) tidak ya( ): ( )down syndrome ( ) Cacat Fisik ( ) autis ( ) Hiperaktif ( ) lain lain, jelaskan : ………..
Riwayat imunisasi
(√ ) BCG (√ ) Hepatitis B I (√) DPT I (√ ) Campak (√) polio I (√) Hepatitis B II (√ ) DPT II ( ) MMR (√) polio II (√ ) Hepatitis B III (√ ) DPT III ( ) HIB (√) Polio III ( ) Varileca ( ) Typus ( ) Influenza PROSEDUR INVASIF
3
PEMERIKSAAN FISIK
(√) Infus intravena, dipasang : kaki kanan Tanggal: 27 Juli 2023(-) Central Line (CVP), dipasang di: ….. tanggal:…../…./……
(- ) Dower chateter, dipasang : ……. Tanggal:……/…… (- ) Selang NGT,dipasang di, dipasang di: ….. tanggal:…../…./……
( -) Tracheostomy, dipasang : ……. Tanggal:……/…… ( -) lain lain, dipasang di: ….. tanggal:…../…./……
KONTROL RESIKO INFEKSI
Status : (- )Tidak diketahui, (√ )Suspect) (- )Diketahui : (- )MRSA, ( -)TB, (- ) lnfeksi Opportunistik/tropik, Additional precaution yang harus dilakukan: (- ) droplet, (- )Airborn, ( -) contact, (- ) Skin, (- ) Contact Multi-
resistentOrganisme (- ) standar KEADAAN UMUM
Kesadaran: (√ ) Compos mentis, ( ) apatis ( ) somnulen ( ) soporocoma ( ) coma
Tanda Tanda Vital; Suhu: 38 ◦C, Pernafasan: 24 x/menit, Nadi: 100x/menit, Tekanan Darah :- mmHg
SKALA NYERI: FLACC untuk usia 1 bulan s/d 3 tahun
WBS (Skala Wajahj untuk usia >3tahun s/d 7 tahun atau pasien yang tidak kooperatif NRS (Skala Angka) untuk usia > 7 tahun
SKALA FLACC
Penilaian Deskrtpsi Skor
F (Wajáh) Tidak ada ekspresi khusus, senyum 0 Menyeringai, mengerutkan dahi, tampak tidak 1 tertarik
Dagu gemetar, gigi gemertak (seringj 2
Wong Backer Scale (WBS) dan Numeric Rating Scale (NRS)
L (Kaki)
A (Aktivitas)
C (Menangis)
C (Consolability
Normal, rileks 0
Gelisah, tegang 1
Menendang, käki tertekuk 2
Berbaring tenang, posisi normal, gerakan 0 mudah
Menggeliat, tidak bisa diam, tegang 1
Kaku, kejang 2
Tidak menangis 0
Merintih, merengek, kadang mengeluh 1 Terus menangis, berteriak, sering mengeluh 2
Rileks 0
Dapatditenangkan dengan sentuhan, pelukan 1 dan bujukan
Sulitdibujuk 2
Total Skor
Nyeri : (√ )Tidak ( )Ya Skala FLACC/WBS/NRS Lokasi Nyeri :... .... ....
Frekuensi Nyeri : ( )jarang ( )Hilang timbul ( )Terus-menerus
Lama Nyeri : :
Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke :
Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ( )Tajam ( )Panas/terbakar ( )Lain-lain :
Faktor pemicu/yang memperberat : - Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri : Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-3 = Nyeri Ringan
4-6 = Nyeri Sedang 7-10 = Nyeri Berat
Kepala: (√ ) Normosefali ( ) Mikrosefali ( ) hidrosefali Lingkar Kepala : ……. Cm Warna Rambut hitam
Mata: Konjungtiva : (√ ) Merah Muda ( ) Pucat sclera: ( ) Normal ( ) icterus lain lain…….
Leher : Bentuk : (√)Normal Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan :…………
Dada : Bentuk : (√ )Simetris Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan :……….
Irama Nafas : (√ )Regular ( )Irregular
Suara Nafas :( √)Normal ( )Wheezing : ( )Tidak ( )Ya Batuk : ( )Tidak ( )Ya
Sekret : (√ )Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah /
Abdomen : Kembung: (√ ) Tidak ( ) Ya Bising Usus : (√ ) Normal ( ) abnormal, Jelaskan : …..
Ekstremitas : Akral : (√)Hangat ( ) Dingin, Pergerakan :( √ )Aktif ( )Pasif, Kekuatan Otot : (√)Kuat ( )LemahKelainan : (√)Tidak ( ) Ya, jelaskan :
Kulit : Warna :( √)Normal, ( ) lkterus, ( ) Sianosis, Membran Mukosa :( -- )lembab, (- )Kering, ( -)Stomatitis Hematome : (√)Tidak, ( )Ya Luka ; ( )Tidak, ( ) Ya, jelaskan :
Masalah integritas kulit: (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan : Anus dan Genetalia : Kelainan/masalah : (√ JTidak ( )Ya, jelaskan : DATA BIOLOGIS
Pernafasan : Kesulitan Nafas : (√) tidak, ( ) ya: memakai O2 ... lt/menit dengan : ( )nasal canule, ( )sungkup/maskerbiasa ( ) masker nonrebreathing ( ) head box
Makan dan Minum : Nafsu makan : ( )Baik, (√)Tidak, Jenis Makanan : (√ ) Bubur, ( )Nasi, (√)Susu Formulajumlah /hari
Kesulitan makan : ( )Tidak, (√)Ya, Kebiasaan makan : ( )Mandiri, (√) Dibantu, ( )Ketergantungan
4
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM/RADIOLOGI:
Keluhan : Mual : ( )Tidak, (√)Ya Muntah : ( )Tidak, (√)Ya, Warna/Volume/ml
Eliminasi : Bak : (√)Normal, ( )Tidak, Masalah perkemihan : (√ )Tidak ada, ( )Ada : ( )Retensi urine, ( )Inkontinensia urine,( )Dialys
Warna urine : (√)Kuning jernih, ( JKeruh, QKemerahan, Frekuensi : /hari Bab : (√)Normal, ()Tidak, Masalah defekasi : ( )Tidak ada, ( )Ada : ()stoma, ( )athresia ani, ( )konstipasi, ( )diare
Warna feses : (√)Kuning, ( JKecoklatan, QKehitaman, Perdarahan : ( )Tidak, ( )Ya, Frekuensi :/hari Istirahat Tidur : Lama tidur 6 .jam/hari Kesulitan Tidur : ( ) tidak, Ya (√ )
Tidur siang : ( )Tidak, (√ )Ya
Mobilisasi: ( )Normal/mandiri, (√ )Dibantu, ( )Menggunakan Kursi roda, Lain-lain …….
DATA PSIKOLOGI
Pola Komunikasi : (√)Spontan ( )Lambat ( ) PemaluSekolah : (√)Tidak, ( )Ya : ( )TK ( )SD ( )SMP Penurunan prestasi sekolah : (√)Tidak,
( )Ya
Kekerasan Fisik : (√ )Tidak pernah ( )Pernah, :jelaskan …….
Penelantaran fisik/mental : ( ) Pernah (√) Tidak
Perawatan anak dibantu oleh : (√)Orang tua ( )Wali ( )Pengasuh
Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Darah Lengkap (5 Diff)
Hemoglobin Hematokrit Lekosit Trombosit Eritrosit
10.5 32.3 11.4 343 4.68
g/dl
% 10³/µL 10³/µL 10⁶/ µL
10.7-13.1 35-43 6-17.5 229-553
3.6-5.2
Hitung Jenis (diff) - NEU%
- LIM%
- MONO%
- EOS%
- BASO%
- IMG%
- NEU#
- LIM#
- MON#
- EOS#
- BAS#
54.6 41.1 4.0 0.1 0.2 0.2 6.22 4.69 0.45 0.01 0.02
%
%
%
%
%
% 10³/µL 10³/µL 10³/µL 10³/µL 10³/µL
17-60 20-70 1-11
1-5 0-1 0.0-100.0 2.00-7.00 0.80-4.00 0.12-1.20 0.02-0.50 0.00-0.10
5 ANALISA DATA
Tgl/Jam Data fokus DS/DO Interpretasi/Penyebab Masalah
28/07/2023 DS :
- Ibu pasien mengatakan pasien demam sejak tanggal 27/07/2023 pada pukul 3 pagi, sempat kejang 1x selama 1 menit dan sempat muntah sebanyak 2x saat di UGD.
DO :
- Pasien tampak gelisah - Kulit pasien tampak
merah
- Kulit pasien teraba hangat
- Dan diketahui Tanda- Tanda Vital : S : 38°C N : 100x/menit RR : 24x/menit TD : -
SpO2 : 98%
Infeksi bakteri, virus dan parasit
Reaksi inflamasi
Proses demam
Peningkatan suhu tubuh
Hipertermi
Hipertermi (D.0130)
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
No Tanggal Muncul
Diagnosa Keperawatan TTD
1.
28 Juli 2023 08.00 WITA
Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (infeksi
atau inflamasi) ditandai dengan suhu tubuh diatas nilai
normal (40°C), kulit merah, kejang (kejang 1 kali), nadi :
100x/menit, RR: 24x/menit, SpO2 : 98% dan kulit terasa
hangat
6 RENCANA KEPERAWATAN
No Tgl Diagnosa
Keperawatan
Tujuan &
Kriteria Hasil
Intervensi Rasional Nama/TTD
1. 28 Juli 2023
08.00 WITA
Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (infeksi atau inflamasi) ditandai dengan suhu tubuh diatas nilai normal (40°C), kulit merah, kejang (kejang 1 kali), nadi : 100x/menit, RR: 24x/menit, SpO2 : 98% dan kulit terasa hangat
Termoregulasi (L.14134)
Setelah
diberikan asuhan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan termoregulasi membaik dengan kriteria hasil : 1. Menggigil
menurun (skor 1) 2. Kulit merah
menurun (skor 1) 3. Kejang
menurun ( skor 1) 4. Pucat
menurun (skor 1) 5. Suhu tubuh
membaik (skor 5) 6. Suhu kulit
membaik (skor 5)
Intervensi Utama Manajemen Hipertermi (I.15506)
Observasi 1. Identifikasi
penyebab hipertermia 2. Monitor suhu
tubuh Terapeutik
1. Longgarkan atau lepaskan pakaian 2. Basahi dan
kipasi
kepermukaan tubuh
3. Berikan cairan oral
4. Lakukan pendinginan eksternal Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi 1. Kolaborasi
pemberian cairan dan elektrolit intravena,jika perlu
Rasional Utama
Observasi 1. Mengetahui
penyebab hipertermia 2. Mengetahui
perkembanga n suhu tubuh Terapeutik
1. Membantu pasien merasa nyaman 2. Membantu
pasien untuk merasa tenang 3. Membantu
agar pasien tidak dehidrasi 4. Membantu
pasien merasa tenang
Edukasi 1. Membantu
pasien berada pada posisi nyaman Kolaborasi 1. Membantu
menurunkan
demam
7 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tanggal Nomor
Diagnosa
Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD
1 Jum’at, 28 Juli 2023
1 09.00 WITA Identifikasi penyebab hipertermia
DS : Ibu pasien mengatakan pasien demam pada pukul 3 pagi dan sempat kejang 1 kali selama 1 menit.
DO : Pasien tampak gelisah dan juga lemas.
S : 38°C
N : 100x/menit RR : 24x/menit TD :
-SpO2 :98%
1 09.15 WITA Memonitor suhu tubuh pasien
DS : Ibu pasien mengatakan anaknya masih panas, kejang (-) suhu pasien 38
°C
DO : pasien tampak gelisah 1 09.40 WITA Melonggarkan pakaian
pasien
DS : Ibu pasien mengatakan anaknya lebih nyaman DO : pasien terlihat lebih nyaman tetapi terlihat masih lemas
1 10.00 WITA Memberikan obat injeksi atau oral
- Ceftiaxon 2x400 mg
- Paracetamol sirup 3xc cth
- Diazepam puyer 3x 2 mg
DS : Ibu pasien mengatakan anaknya bersedia diberikan obat DO :
teridentifikasi obat masuk dan alergi tidak ada 1 10.30 WITA Melakukan kolaborasi
pemberian cairan dan elektrolit intravena
- IVFD DS ¼ NS 8
DS :
Ibu pasien
mengatakan
anaknya bersedia
8
tpm DO : Pasien tampak sudah terpasang infus 8 tpm dan tetesan lancar
2. Sabtu, 29 Juli 2023
1 08.00 WITA Memonitor suhu tubuh DS : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak panas, kejang (-) suhu pasien 36,6 °C DO : Pasien tampak lebih baik
1 09.00 WITA Memberikan obat injeksi atau oral
- Ceftiaxon 2x400 mg
- Paracetamol sirup 3xc cth
- Diazepam puyer 3x 2 mg
DS : Ibu pasien mengatakan anaknya bersedia diberikan obat DO :
teridentifikasi obat masuk dan alergi tidak ada 1 10.00 WITA Melakukan kolaborasi
pemberian cairan dan elektrolit intravena
- IVFD DS ¼ NS 8 tpm
DS : ibu pasien mengatakan anaknya bersedia diberikan cairan DO : pasien tampak terpasang infus 8 tpm dan tetesan lancar 3 Minggu, 30
Juli 2023
1 15.00 WITA Memonitor suhu tubuh DS : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak panas, kejang (-) suhu pasien (?) °C DO : Pasien tampak lebih baik
1 15.30 WITA Melakukan kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
- IVFD DS ¼ NS 8 tpm
DS : ibu pasien mengatakan anaknya bersedia diberikan cairan DO : pasien tampak terpasang infus 8 tpm dan tetesan lancar 1 16.00 WITA Memonitor suhu tubuh DS : Ibu pasien
mengatakan
9
anaknya sudah
tidak panas,
kejang (-) suhu
pasien 36 °C
DO : Pasien
tampak lebih
baik
EVALUASI
No. Tgl/Jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
1. Minggu, 30 Juli 2023
16.40 WITA
S : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak panas, dan sudah tidak kejang.
O : Pasien terlihat sudah tidak lemas dan sudah tidak rewel lagi. Hasil TTV Suhu : 36 °C, Nadi :106x/menit, RR : 22x/menit.
A : Masalah teratasi
P : Masalah teratasi, intervensi diberikan
