ASKEP RESPIRASI

(1)

Asuhan Keperawatan

Pada

Sistem Respirasi

FITRIANI, S.Kep, Ns

(2)

Assessment



Riwayat keperawatan

- Masalah pernapasan yg pernah dialami

•

Pernah mengalami perubahan pola pernapasan

•

Pernah mengalami batuk dengan sputum

•

Pernah mengalami nyeri dada

•

Aktivitas apa saja yg menyebabkan

terjadinya gejala-gejala diatas.

(3)

Lanjutan…

-Riwayat penyakit pernapasan

• Apakah sering mengalami ISPA, alergi, batuk, asma, TBC dan lainnya.

• Bagaimana frekuensi setiap kejadian?

-Riwayat cardiovascular

• Pernah mengalami penyakit jantung atau peredaran darah

-Gaya hidup

• Merokok, keluarga perokok, lingkungan kerja dengan perokok.

(4)

 Pemeriksaan fisik -Mata

• Konjunctiva pucat

• Konjunctiva sianosis

• Konjuctiva terdapat pathecia

Lanjutan…

-Kulit

• Sianosis perifer

• Sianosis secara umum

• Penurunan turgor

• Edema

• Edema periorbital

(5)

- Jari dan kuku

• Sianosis

• Clubbing finger -Mulut dan bibir

• Membran mukosa sianosis

• Bernapas dengan mengerutkan mulut.

- Hidung

• Pernapasan dengan cuping hidung

Lanjutan…

(6)

- Dada

• Retraksi otot bantu pernapasan

• Pergerakan tidak simetris dada kiri dan kanan

• Tactil fremitus tidak rata.

• Suara napas

• Bunyi perkusi - Pola pernapasan

• Eupnea

• Tacypnea

• Bradypnea

Lanjutan…

(7)

Pengkajian tanda dan/gejala pernafasan

•

Dispnea

•

Pembentukan sputum

•

Nyeri dada

•

Mengi

•

Jari tabuh

•

Hemoptisis

•

Sianosis

(8)

 Pemeriksaan penunjang

- Test untuk menentukan keadekuatan sistem konduksi jantung

• EKG

• Exercise stress test

- Test untuk menentukan kontraksi miokardium.

• echocardiography

• Kateterisasi jantung

• Angiografi

- Test untuk mengukur ventilasi dan oksigenasi

• Test fungsi paru dengan spirometri

• Test astrup

• Oksimetri

• Pemeriksaan darah lengkap

Lanjutan…

(9)

- Melihat struktur sistem pernapasan

• X-Ray thoraks

• Bronchoscopy

• CT-Scan paru

- Menentukan sel abnormal/infeksi sistem pernapasan

• Kultur apus tenggorok

• Sitologi

• Spesimen sputum (BTA)

Lanjutan…

(10)

Diagnosa keperawatan

• Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

• Ketidakefektifan pola napas

• Gangguan pertukaran gas.

(11)

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas



Kondisi dimana pasien tidak mampu membersihkan sekret/slem sehingga menimbulkan obstruksi saluran pernapasan dalam rangka mempertahankan kepatenan saluran pernapasan.



Ketidakmampuan membersihkan sekresi

atau obstruksi dari saluran napas untuk

mempertahankan bersihan jalan napas

(12)

Kemungkinan berhubungan dengan ;

 Infeksi

 Disfungsi neuromuskuler

 Hiperplasia dinding bronkus

 Alergi jalan nafas

 Asma

 trauma

Lanjutan…

(13)

- Obstruksi jalan napas

 Spasme jalan napas

 Sekresi tertahan

 Banyaknya mukus

 Adanya jalan napas buatan

 Adanya eksudat di alveolus

 Adanya benda asing di jalan napas

Lanjutan…

(14)

Data

 Dyspneu

 Penurunan suara napas

 Orthopneu

 Cyanosis

 Kelainana suara napas ( rales,weezing )

(15)

 Kesulitan berbicara

 Batuk tidak efektif atau tidak ada

 Produksi sputum

 Gelisah

 Perubahan frekuensi dan irama napas

Lanjutan…

(16)

Tujuan

 Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara napas yang bersih,tidak ada sianosis dan dyspneu ( mampu mengeluaran

sputum,bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips )

 Menunjukkan jalan napas yang paten ( klien tidak merasa tercekik,irama

napas,frekuensi pernafasan dalam rentang normal,tidak ada suara nafas abnormal

(17)

 Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor penyebab

 Saturasi oksigen dalam batas normal

 Foto thorak dalam batas normal

Lanjutan…

(18)

Intervensi

 Pastikan kebutuhan oral/tracheal suchtion

 Berikan oksigen

 Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam

 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

 Lakukan fisioterapi dada bila perlu

 Keluarkan sekret denga batuk atau suchtion

 Auskultasi suara napas,catat adanya suara tambahan

 Berikan bronkodilator

(19)

 Monitor status hemodinamik

 Berikan antibiotik

 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

 Monitor respirasi dan status O2

 Pertahankan hidrasi tang adekuat

 Untuk mengencerkan sekret

 Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan:

O2, suchtion, inhalasi

Lanjutan…

(20)

2. Ketidakefektifan pola napas

 Kondisi dimana pola inspirasi dan ekspirasi pasien tidak mampu karena adanya gangguan fungsi paru

 Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat

(21)

Kemungkinan berhubungan dengan;

 Hiperventilasi

 Penurunan energi/kelelahan

 Perusakan/pelemahan muskuloskeletal

 Kelelahan otot pernafasan

 Hipoventilasi sindrom

 Nyeri

 Kecemasan

 Disfungsi neuromuskuler

 Obesitas

 Injuri tulang belakang

(22)

Data



Bradipnea



Dyspnea/Napas pendek



Penurunan tekana inspirasi dan ekspirasi



Penurunan ventilasi semenit



Menggunakan otot napas tambahan



Orthopnea

(23)

 Pernapasan pursed lip

 Pernapasan cuping hidung

 Fase ekspirasi mamanjang

 penurunan kapasitas vital

 takipnea

Lanjutan…

(24)

Tujuan

 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih,tidak ada sianosis dan dyspneu ( mampu mengeluaran sputum,bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips )

 Menunjukkan jalan napas yang paten ( klien tidak merasa tercekik,irama napas,frekuensi pernafasan dalam rentang normal,tidak ada suara nafas

abnormal

 Tanda-tanda vital dalam batas normal

(25)

Intervensi

 Pasang mayo bila perlu

 Keluarkan sekret dengan batuk atau suchtion

 Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan

(26)

 Berikan bronchodilator

 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbanga

 Monitor respirasi dan status O2

 Bersihkan hidung,mulut dan sekret trachea

 Pertahankan jalan napas yang paten

Lanjutan…

(27)

 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

 Monitor vital sign

 Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasai untuk memperbaiki pola napas

 Ajarkan batuk efektif

 Monitor pola napas

Lanjutan…

(28)

3. Gangguan pertukaran gas

 Suatu kondisi dimana pasien mengalami penurunan transport oksigen dan karbon dioksida diantara alveoli paru dan system vascular

 Kelebihan atau deficit oksigen dan atau eliminasi karbo dioksida pade membrane alveolar-kapiler

(29)

Kemungkinan berhubungan

 Ketidakseimbangan perfusi ventilasi

 Perubahan membran kapiler-alveolar

(30)

Data

 diaforesis

 Dyspnea

 Gangguan penglihatan

 Penurunan CO2

 Takikardi

 Hiperkapnia

 Keletihan

 Iritabilitas

 hypoxia

(31)

 Kebingungan,somnolen

 Sianosis

 Hipoksemia

 Hiperkarbia

 AGD abnormal

 pH arteri abnormal

 Frekuensi dan kedalaman napas abnormal

Lanjutan…

(32)

Tujuan

 Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

 Memelihara kebersihan paru paru dan bebas daritanda-tanda distress pernapasan

 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih,tidak ada sianosis dan dyspneu ( mampu mengeluaran

sputum,bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips

(33)

 Tanda-tanda vital dalam rentang normal

 AGD dalam batas normal

 Status neurologis dalam batas normal

Lanjutan…

(34)

Intervensi

 Pasang mayo bila perlu

 Keluarkan sekret dengan batuk atau suchtion

 Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan

 Berikan bronkodilator

 Berikan pelembab udara

(35)



Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan



Monitor respirasi dan status O2



Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,penggunaan oto

tambahan,retraksi otot supraclaviculat dan intercostal



Monitor suara napas,seperti dengkur

Lanjutan…

(36)

 Monitor pola napas :

bradipnoe,takipnoe,kussmaul,hiperventilator, cheyne stokes, biot

 Auskultasi suara napas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

 Monitor TTV,AGD,elektrolit dan status mental

Lanjutan…

(37)



Observasi sianosis khususnya membran mukosa



Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan ( O2, suchtion, inhalasi )



Auskultasi

Lanjutan…

(38)