ASSESMEN PRA SEDASI/ANASTESI

(1)

Logo Rumah sakit

Nama Nama : : ... ... ...

TanggalLahir

TanggalLahir : : ...( ...( thn) thn) L L / / P P No.

No. RM RM : : ... ... ...

ASSESMEN PRA SEDASI/ANASTESI ASSESMEN PRA SEDASI/ANASTESI

DIISI : OLEH PASIEN DIISI : OLEH PASIEN Umur________

Umur________ Jenis Jenis Kelamin Kelamin L L P P Menikah Menikah :YT :YT Pekerjaan: Pekerjaan: ________________

Golongan

Golongan Darah Darah : : Rh Rh : : Hb Hb : : Ht Ht ::

KEBIASAAN KEBIASAAN Merokok

Merokok Y Y T T Sebanyak: Sebanyak: _________ _________ Kopi/teh/soda: Kopi/teh/soda: YT YT Sebanyak : Sebanyak : ____________________

Alkohol:

Alkohol: Y Y T T Sebanyak: Sebanyak: _________ _________ Olahraga Olahraga rutin: rutin: YT YT Sebanyak Sebanyak : : ____________________

PENGOBATAN

PENGOBATAN: Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari: Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari Obat

Obat resep resep : : _______________________________ _______________________________ Obat Obat bebas bebas (Vitamin, (Vitamin, herbal) herbal) : : ______________________________________________

PenggunaanAspirinrutin :YT

PenggunaanAspirinrutin :YT Dosis dan frekuensi: _______________________________Dosis dan frekuensi: _______________________________

Obat

Obat Anti Anti sakit sakit :YT :YT Dosis Dosis dan dan frekuensi: frekuensi: ______________________________________________________________

Injeksisteroidtahun-tahunterakhir:

Injeksisteroidtahun-tahunterakhir: YT YT Tanggal Tanggal dan dan lokasiinjeksi: lokasiinjeksi: ____________________________________________________

Alergiobat

Alergiobat : : YT YT Daftarobat Daftarobat dan dan tipe tipe reaksi: reaksi: ____________________________________________________

Alergilateks.

Alergilateks. YT YT AlergiplesterYT AlergiplesterYT Alergimakanan: Alergimakanan: YTYT

RIWAYAT KELUARGA:

RIWAYAT KELUARGA:ApakahkeluargamendapatpeApakahkeluargamendapatpermasalahanseperti di rmasalahanseperti di bawahinibawahini Perdarahan

Perdarahan yang yang tidak tidak normal normal :YT :YT Seranganjantung Seranganjantung :YT:YT Pembekuandarahtidak

Pembekuandarahtidak normal normal :YT :YT Hipertensi Hipertensi :YT:YT Permasalahandalampembiusan

Permasalahandalampembiusan :YT :YT Tuberkulosis Tuberkulosis : : YTYT Operasi

Operasi jantung jantung koroner koroner : : YT YT Penyakit Penyakit berat berat lainnya lainnya :YT:YT

Diabetes :YT

Jelaskan penyakit keluarga apa bila dijawab “Ya”

KOMUNIKASI KOMUNIKASI Bahasa

Bahasa IndonesiaLainnya: ………..IndonesiaLainnya: ………..

Gangguan

Gangguan Penglihatan/Buta Penglihatan/Buta YTYT GangguanPendengaran/Tuli YT GangguanPendengaran/Tuli YT GangguanBicara YT

GangguanBicara YT

RIWAYAT PENYAKIT PASIEN:

RIWAYAT PENYAKIT PASIEN:ApakahpasienpernahmeApakahpasienpernahmenderitapenyakit di nderitapenyakit di bawahini?bawahini?

Perdarahan

Perdarahan yang yang tidak tidak normal normal :YT :YT Seranganjantung/Nyeri Seranganjantung/Nyeri dada dada : : YTYT Pembekuandarahtidak

Pembekuandarahtidak normal normal :YT :YT Hepatitis/sakitkuning Hepatitis/sakitkuning : : YTYT Sakitmaag

Sakitmaag :YT :YT Hipertensi Hipertensi : : YTYT

Anemia

Anemia : : YT YT Sumbatan Sumbatan jalan jalan nafas nafas saatsaat Sesaknapas

Sesaknapas :YT :YT Tidur/Mengorok Tidur/Mengorok :YT:YT Asma

Asma :YT :YT Penyakitberatlainnya Penyakitberatlainnya : : YTYT

Diabetes :YT

Pingsan :YT

Jelaskanpenyakit yang dijawab “Ya”

Jelaskanpenyakit yang dijawab “Ya” : : Apakahpasienpernahmenda

Apakahpasienpernahmendapatkantranfusidarah? patkantranfusidarah? YT YT Bila Bila ya, ya, tahunberapa? tahunberapa? ____

Apakahpasienpernahdiperiksauntuk

Apakahpasienpernahdiperiksauntuk diagnosis diagnosis HIV? HIV? YT YT Bila Bila ya, ya, tahunberapa? tahunberapa? ____

Hasilpemeriksaan

Hasilpemeriksaan HIV HIV : : PositifNegatifPositifNegatif Apakahpasienmemakai :

Apakahpasienmemakai : Lensakontak

Lensakontak : : Y Y T T Kacamata: Kacamata: Y Y T T Alatbantudengar:Y Alatbantudengar:Y TGigi TGigi palsu: palsu: YTYT Riwayat operasi, tahun dan jenis operasi:

Riwayat operasi, tahun dan jenis operasi:

Jenis anestesi yang digunakan dan sebutkan komplikasi/reaksi yang dialami:



 Anestesia local-komplikasi/reaksi:Anestesia local-komplikasi/reaksi:



 Anestesia regional-komplikasi/reaksi:Anestesia regional-komplikasi/reaksi:



 Anestesiaumum-komplikasi/reaksiAnestesiaumum-komplikasi/reaksi Tanggal terakhir kali periksa kesehatan ke

Tanggal terakhir kali periksa kesehatan ke dokter: _____________________ dimana ____________________dokter: _____________________ dimana ____________________

Untuk penyakit gangguan apa:

KHUSUS PASIEN PEREMPUAN:

Jumlah

Jumlah kehamilan: kehamilan: Jumlah Jumlah anak: anak: Menstruasi Menstruasi terakhir: terakhir: Menyusui Menyusui YTYT Tanggal

Tanggal : : __________________/ __________________/ Jam________Jam________

(

( ))

(2)

DIISI : OLEH DOKTER KAJIAN SISTEM

Hilangnya gigi : YT Sakit dada : YT

Masalahmobilisasileher : YT Denyutjantungtidak normal : YT

Leherpendek : YT Muntah : YT

Batuk : YT Susahkencing : YT

Sesaknafas : YT Kejang : YT

Barusajamenderitainfeksi : YT Sedanghamil : YT

salurannafasatas : Pingsan : Y T

Periodemenstruasitidak normal : Y T Obesitas : Y T

Stroke :Y T

Keterangan :

KEADAAN UMUM

Kesadaran: ______ Visus: ____

Evaluasi Jalan Nafas

- Bebas : Y T

- Protusi Mandibula : Y T

- Buka Mulut : Normal

Tidak (... cm) - Jarak Mentohyoid : Normal

: Tidak (... cm) - Jarak Hyothyroid : Normal

Tidak (... cm)

- Leher : PendekTidak

- Mallampathy : I II III IV

- Gigi Palsu : YT

- Sulit Ventilasi : Y T

Keterangan :

PEMERIKSAAN FISIK

Tinggi Badan: _____cm Berat Badan _____kg TD: _____ Nadi: _____ Suhu: _____

Paru-paru :

Jantung :

Abdomen :

Ekstrimitas :

Neurologi (biladapatdiperiksa) :

Keterangan :

LABORATORIUM (bila tersedia)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hematologi

Hb : ______

Ht : ______

Leukosit : ______

Trombosit : ______

PTT : ______

APTT : ______

Serum Elektrolit

Na : ______ K : ______ Ca : ______ Cl :______

Fungsi Hati SGOT / SGPT : ______

Albumin : ______

Bill Direct : ______

Bill Indirect : ______ HbsAg : ______

Fungsi Ginjal

Ur : ______ Cr : ______

Endokrin

GDS : ______

GDP : ______

GD 2 Jam PP : ______

T3 : ______

T4 : ______

TSH : ______

AGDA

PH : ______ PCO2 : ______ PO2 : ______ BE : ______ SaO2 : ______

(3)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG : ______

X-RAY : ______

CT-SCAN : ______

FAAL PARU : ______

LAIN – LAIN : ______

KESIMPULAN ASSEMENT PRASEDASI / ANESTESI I. DIAGNOSIS :

II. Klasifikasi berdasarkan ASA (*lingkari salah satu) : 1. ASA 1 Pasien normal yang sehat

2. ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan 3. ASA 3 Pasiendenganpenyakitsistemikberat

4. ASA 4 Pasiendenganpenyakitsistemikberat yang mengancamnyawa III. PENYULIT :

RENCANA SEDASI / ANESTESI I. Anastesi

AnestesiUmum : IntravenaSungkupMukaLaringeal Mask Airway PipaEndotrakeal Tube

Regional Anestesi: Spinal Anestesi Blok Epidural Combinasi Spinal Epidural Peripheral Nerve Block AnestesiUmum + Regional Anestesi

II. Sedasi

-TIVA Propofol Ketamin

Lain-lain

- INHALASI Halothane Enfurane

Isaflurane Sevoflurane Desflurane

Puasa mulai : Jam ____________ Tanggal____________

Rencana tiba di OK : Jam ____________ Tanggal____________

Rencana operasi : Jam ____________ Tanggal____________

Diperiksa Oleh :______________________

Tanggal / Jam : ______________________

(Dr.______________________)

(4)