RUMAH SAKIT DORIS
SYLVANUS/
UNIVERSITAS PALANGKARAYA FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN PRAKTIK KESEHATAN MATA
STATUS PASIEN
Untuk Dokter Muda Nama Dokter Muda Fia Delfia Adventy, S.Ked Tanda Tangan
NIM FAB 118 069
Tanggal 28 Mei 2019
Rumah sakit RSUD dr. Doris Sylvanus
Gelombang Periode Rotasi II / 2019
A. Identitas Pasien
Nama : Nn. M
Alamat rumah : Kasongan, Kabupaten Katingan No. Telp : -
Jenis kelamin : Perempuan Umur : 16 tahun
Pekerjaan : Pelajar / Siswa SMA Tanggal Pemeriksaan : 6 Mei 2019
B. Anamnesis
Keluhan utama : Penglihatan Kedua Mata Kabur Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poli Mata RSUD dr. Doris Sylvanus dengan keluhan kedua mata kabur ± 12 tahun yang lalu. Keluarga mengatakan apabila pasien berjalan menabrak-nabrak benda di sekitarnya. Keluarga juga mengatakan sejak lahir, kedua mata pasien bergerak berlebihan ke kiri dan ke kanan, namun pasien tidak pernah dibawa berobat. Sejak 2 tahun terakhir, pasien tidak bisa melihat jauh dan pandangan kabur pada jarak dekat. Selain itu, pasien sering merasa silau, pandangan seperti melihat awan atau embun disertai penglihatan ganda. Riwayat mata merah, nyeri, berair, dan kotoran mata berlebih disangkal.
Pasien telah berobat ke poli mata sejak berusia 14 tahun (± 2 tahun lalu). Pasien direncanakan operasi di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat penggunaan kacamata (-);
- Riwayat trauma pada mata (-);
- Riwayat operasi mata sebelumnya (-);
- Riwayat penyakit mata lain (-);
- Riwayat tekanan darah tinggi (-);
- Riwayat Diabetes melitus (-).
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama;
- Riwayat Diabetes mellitus dalam keluraga disangkal;
- Riwayat tekanan darah tinggi dalam keluarga tidak diketahui
Riwayat Kehamilan Ibu :
- Ibu pasien selalu kontrol teratur setiap bulan ke Puskesmas - Riwayat sering demam di awal kehamilan (+)
- Riwayat ibu konsumsi obat-obat selama kehamilan (+) obat demam
Riwayat Persalinan Ibu :
- Riwayat persalinan normal ditolong oleh bidan;
- Bayi lahir belum cukup bulan / prematur (± 8 bulan);
- Berat badan lahir 2200 gram
Riwayat kebiasaan dan sosial ekonomi pasien : - Pasien merupakan seorang pelajar SMA;
- Pasien sering terpapar sinar matahari dan tidak pernah menggunakan kacamata pelindung.
C. Pemeriksaan Fisik Umum (Status Generalisata) Tanda-tanda vital :
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- RR : 20 x / menit
- HR : 70 x / menit
- Suhu : 36,6 ͦ C
Kepala : Normosefali
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), peningkatan JVP (-) Thoraks : Simetris kiri = kanan
Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) S1-S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Datar, bising usus (+) 7x / menit, supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), Capillary Refill Time <2 detik, pucat (-/-), edema (-/-)
D. Pemeriksaan Mata (Status Oftalmologi)
AVOD = 1/60 , pinhole tetap AVOS = 1/60 , pinhole tetap
Adisi = Tidak ada data PD = Tidak ada data
Kacamata lama OD = Tidak ada data OS = Tidak ada data
15 mmHg...Tekanan Intra Okuler...15 mmHg
OD OS
Posisi Bola Mata XT / Ortho / ET
Pergerakan
Tenang [ spasme (-), edema (-) ]...Palpebra...Tenang [ spasme (-), edema (-) ] Tenang [ injeksi (-), sekret (-)]...Konjungtiva...Tenang [ injeksi (-), sekret (-) ]
Jernih...Kornea...Jernih
Kedalaman cukup dan jernih...Bilik mata depan...Kedalaman cukup dan jernih Coklat, kripta (+), Shadow Test (-)...Iris...Coklat, kripta (+), Shadow Test (-) Bulat, sentral, regular, θ 3 mm, RC (+)...Pupil... Bulat, sentral, regular, θ 3 mm, RC (+)
Keruh merata...Lensa...Keruh merata Sulit dinilai...Vitreous...Sulit dinilai
Sulit dinilai...Fundus...Sulit dinilai Tes Ishihara : Tidak dilakukan
Tes Konfrontasi : Tidak dilakukan
Resume :
Pasien mengeluh kedua mata kabur sejak ± 12 tahun lalu dimana apabila pasien berjalan sering menabrak benda di sekitarnya. Sejak lahir, kedua mata pasien bergerak berlebihan ke kiri dan kanan. Sejak 2 tahun terakhir pasien tidak bisa melihat jauh dan pandangan kabur jika jarak dekat seperti melihat awan atau embun disertai merasa silau dan penglihatan ganda.
Riwayat ibu pasien diketahui sering demam saat awal kehamilan dan konsumsi obat demam.
Selain itu riwayat kelahiran pasien belum cukup bulan (prematur / ± 8 bulan) dengan berat lahir 2200 gram. Pada pemeriksaan oftalmoskopi didapatkan AVODS 1/60 dan lensa ODS keruh merata.
E. Diagnosis Diagnosa Kerja OD= Katarak Juvenil OS = Katarak Juvenil
Diagnosa Banding
F. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan Mata : Biometri, Retinametri, dan USG BScan.
- Pemeriksaan Sistemik : Pemeriksaan darah (darah rutin, gula darah, CT dan BT), EKG, dan X-Ray thorax.
G. Pengobatan
- Rujuk spesialis mata ;
- Pro ekstraksi katarak OD dan pemasangan Intra Ocular Lens (IOL) OS = Katarak Komplikata
Katarak Kongenital
OD= Katarak Komplikata Katarak Kongenital
H. Prognosis
a. Ad vitam : Dubia ad bonam b. Ad fungsionam : Dubia ad bonam c. Ad sanasionam : Dubia ad bonam
Palangka Raya, 28 Mei 2019
