ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SAKIT KEPALA CLUSTER DI RUANG MEDIK BEDAH RS. DR. J. H. AWALOEI MINAHASA

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN Y. M DENGAN CLUSTER HEADACHE

DI RUANG 221 MEDIKAL BEDAH RS. DR. J. H. AWALOEI MINAHASA

DISUSUN OLEH :

MIRANTI PUTRI ANANDITA BIRAHIM 210111040021

CHLINICAL TEACHER : Ns. Suharno Usman, S.Kep, M.Kep

CHLINICAL INSTRUCTOR : Ns. Deris Chandra Vavinta S. Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI MANADO 2024

(2)

LAPORAN PENDAHULUAN A. DEFINISI

Cluster headache (CH) adalah jenis sakit kepala yang melibatkan gangguan pada saraf trigeminal dan sistem otonom; penderita biasanya mengalami sakit kepala unilateral berulang dengan rasa sakit yang sangat hebat, disertai gejala otonom unilateral dan kegelisahan. Ciri klinis yang paling mencolok dari CH adalah intensitas rasa sakitnya, yang dilaporkan sangat luar biasa dan belum pernah dirasakan oleh pasien sebelumnya. Gejala terjadi dalam periode aktif yang diikuti oleh periode remisi tanpa gejala pada pasien dengan CH episodik. Sebaliknya, sekitar 15% pasien diklasifikasikan sebagai CH kronis yang tidak mengalami atau hanya memiliki periode remisi yang sangat singkat. CH kronis didefinisikan sebagai serangan CH yang biasanya terjadi selama satu tahun atau lebih tanpa remisi, atau dengan periode remisi yang berlangsung kurang dari tiga bulan.

Karena rasa sakit yang parah dan gejala yang menyertainya dengan serangan jangka panjang tanpa remisi atau periode remisi yang singkat, individu dengan CH kronis mengalami tingkat kerusakan yang tinggi. Kriteria untuk periode remisi CH kronis baru-baru ini direvisi dalam edisi ketiga.

B. ETIOLOGI

Etiologi pasti dari cluster headache masih belum dipahami sepenuhnya. Namun, diduga terdapat keterkaitan antara sistem trigeminovaskular, serabut saraf parasimpatis yang terlibat dalam refleks otonom trigeminal, dan hipotalamus. Namun, belum jelas bagaimana interaksi antara struktur ini menyebabkan sakit kepala ini.

Terdapat hubungan yang jelas antara vasodilatasi dan serangan nyeri. Aktivasi sistem trigeminovaskular menyebabkan saraf aferen perivaskular memicu vasodilatasi.

Selain itu, hipotalamus memiliki keterkaitan yang pasti dengan cluster headache.

Serangan biasanya terjadi secara periodik, terutama pada malam hari. Serabut saraf parasimpatis merupakan bagian dari refleks otonom trigeminal yang menyebabkan gejala otonom, seperti injeksi atau lakrimasi konjungtiva, rinore, dan vasodilatasi.

Seperti halnya hipotalamus, ini merupakan komponen yang diketahui dari cluster headache, tetapi masih belum jelas bagaimana refleks trigeminal diaktifkan secara pasti. Ada beberapa faktor risiko untuk cluster headache:

- jenis kelamin laki-laki

(3)

- usia di atas 30 tahun - konsumsi alcohol

- riwayat operasi atau trauma kepala sebelumnya.

Pasien cluster headache sering melaporkan sejumlah pemicu serangan, baik yang alami seperti stres, kurang tidur, konsumsi alkohol, dan perubahan cuaca, maupun pemicu farmakologis. Pemicu ini telah terbukti dapat mengaktifkan sistem trigeminal.

C. PATOFISIOLOGI

Patofisiologi dari nyeri kepala klaster belum sepenuhnya dipahami. Ada beberapa mekanisme yang dapat menjadi penyebabnya.

1. Hemodinamik:

Kemungkinan ada keterlibatan dilatasi pembuluh darah, namun penelitian tentang aliran darah masih belum pasti. Meskipun aliran darah ekstrakranial meningkat, ini tidak menyebabkan rasa sakit. Perubahan pada pembuluh darah merupakan respons sekunder terhadap aktivitas neuron primer.

2. Saraf Trigeminal:

Kemungkinan saraf trigeminal bertanggung jawab atas aktivitas neuron yang menyebabkan nyeri kepala klaster. Aktivitas neuron ini terjadi melalui substansi P yang membawa impuls sensorik dan motorik dalam saraf maksilaris dan oftalmik.

Semua ini terhubung dengan ganglion sphenopalatinus dan pleksus simpatis perivaskular karotid. Somatostatin memiliki efek menghambat substansi P dan dapat mengurangi durasi serta intensitas nyeri kepala klaster.

3. Sistem Saraf Otonom:

Efek simpatis (misalnya, sindrom Horner, keringat di dahi) dan parasimpatis (misalnya, air mata berlebihan, rinore, kemacetan hidung) mungkin terlibat.

4. Ritme Sirkadian:

Nyeri kepala klaster sering kali terjadi secara teratur pada waktu yang sama setiap hari, menunjukkan kemungkinan keterlibatan hipotalamus yang mengatur ritme sirkadian.

5. Serotonin :

Meskipun tidak khas seperti pada migrain, kadang-kadang terdapat perubahan pada kadar serotonin.

(4)

6. Histamin :

Meskipun buktinya kurang kuat, cluster headache mungkin dipicu oleh perubahan histamin meskipun penggunaan antihistamin tidak efektif dalam menghilangkan nyeri kepala klaster.

7. Sel Mast :

Peningkatan jumlah sel mast dapat ditemukan pada area kulit yang terkena pada beberapa pasien, namun hal ini belum dapat dijelaskan sepenuhnya.

D. EPIDEMIOLOGI

Cluster headache adalah kondisi yang jarang terjadi. Dibandingkan dengan migrain, cluster headache 100 kali lebih jarang ditemukan. CH mempengaruhi sekitar 0,1% dari populasi. Serangan pertama biasanya muncul antara usia 10 hingga 30 tahun pada 2/3 dari total pasien, meskipun kisaran usia 1 hingga 73 tahun juga pernah dilaporkan. Cluster headache lebih sering ditemukan pada pria dewasa muda, dengan rasio jenis kelamin pria dan wanita 4:1. Serangan terjadi pada waktu- waktu tertentu, biasanya dini hari menjelang pagi, yang membangunkan penderita dari tidurnya karena rasa nyeri. Berbeda dengan migrain yang lebih sering terjadi pada wanita, CH empat kali lebih sering dialami oleh pria. Wanita mungkin lebih sering mengalami mual dan muntah saat serangan, Tidak seperti migrain, CH biasanya tidak terkait dengan siklus menstruasi, kehamilan, atau menopause.

E. TANDA DAN GEJALA

Periodisitas adalah karakteristik yang paling mencolok. Biasanya, pasien mengalami 1-2 kali periode cluster per tahun, yang masing-masing berlangsung 2- 3 bulan.

1. Sakit (digambarkan sebagai sakit pedih dan berat )

✓ Onset mendadak ( Puncaknya dalam 10-15 menit)

✓ Unilateral wajah ( masih pada sisi yang sama selama periode cluster)

✓ Durasi (10 menit sampai 3 jam per episode)

✓ Karakter (membosankan dan sakit pedih, seolah-olah mata didorong keluar)

✓ Distribusi (divisi pertama dan kedua dari saraf trigeminal, sekitar 18-20%

pasien mengeluh sakit di daerah ekstratrigeminal, misalnya, beelakang leher, di sepanjang arteri carotid)

(5)

✓ Periodesitas (keteraturan sirkadian di 47%)

✓ Remisi (panjang interval bebas gejala terjadi pada beberapa pasien. Rata- rata selama 2 tahun tetapi berkisar antara 2 bulan sampai 20 tahun) 2. Lakrimasi (84-91%) atau injeksi konjungtiva.

3. Hidung tersumbat (48-75%) atau rinore.

4. Edema kelopak mata ipsilateral.

5. Miosis atau ptosis ipsilateral.

6. Keringat pada dahi dan wajah ipsilateral (26%).

7. Letih/ lemas (90%).

Serangan berlangsung sekitar 15 menit hingga 5 jam (rata-rata 2 jam) dan dapat terjadi beberapa kali selama 2-6 minggu. Faktor pemicu serangan meliputi makanan atau minuman yang mengandung alkohol. Setelah periode serangan, sakit kepala menghilang selama beberapa bulan hingga 1-2 tahun sebelum muncul kembali dalam pola cluster (berkelompok).

Gambar 1.1 Ciri khas Cluster Headache

(6)

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Neuroimaging.

- Computed tomography (CT).

- Magnetic Resonance Imaging / angiografi (MRI / MRA).

2. Elektroencephalography (jarang diperlukan).

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

Tatalaksana CH melibatkan tiga strategi yang berbeda. Pertama adalah abortif, yaitu pengobatan untuk serangan individu. Perawatan transisional dilakukan pada awal periode cluster headache dengan tujuan mengurangi frekuensi serangan.

Bersamaan dengan terapi transisional, perawatan pencegahan digunakan selama periode cluster headache yang diantisipasi untuk mengurangi frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan serangan.

1. Tatalaksana Abortif, mengingat serangan cluster headache memiliki onset yang cepat dengan waktu sangat singkat untuk mencapai intensitas puncak (<15 menit) dan durasi relatif singkat dari setiap serangan (<3 jam), banyak obat ini diberikan secara parenteral.

▪ Oral

Pilihan obat oral untuk terapi abortif terbatas, meskipun Zolmitriptan 5 mg dan 10 mg telah terbukti efektif dalam mengurangi sakit kepala dalam satu uji coba terkontrol secara acak.

▪ Oksigen

Oksigen adalah pilihan pengobatan akut yang efektif untuk cluster headache (CH). Oksigen (100%) yang diberikan dengan kecepatan 6- 15 L/menit melalui masker wajah nonrebreather telah terbukti mengurangi sakit kepala pada pasien CH. Karena keamanan dan efektivitasnya, oksigen saat ini memiliki rekomendasi Level A untuk semua pasien dengan CH atau yang diduga menderita CH. Kelemahan utama dari oksigen adalah kurangnya portabilitas, yang bisa menyulitkan dan tidak nyaman bagi mereka yang sering mengalami serangan. Selain itu, katup yang memungkinkan aliran oksigen lebih tinggi seringkali tidak mudah diakses. Namun, dibandingkan dengan zolmitriptan atau sumatriptan, oksigen tidak memiliki batasan penggunaan dalam sehari, sehingga menjadi pilihan yang baik bagi

(7)

mereka yang mengalami beberapa serangan per hari.

▪ Intranasal

Zolmitriptan dan sumatriptan tersedia dalam bentuk intranasal.

Zolmitriptan, baik 5 mg maupun 10 mg, telah terbukti efektif (Level A).

Dalam sebuah penelitian terhadap 52 pasien, 50% dari mereka yang diobati dengan 5 mg dan 63,3% dari mereka yang diobati dengan 10 mg zolmitriptan intranasal merasakan pereda nyeri kepala dalam 30 menit, dibandingkan dengan 30% pada kelompok plasebo. Sumatriptan 20 mg juga mungkin efektif dalam pengobatan akut CH dan dapat menjadi alternatif zolmitriptan. Namun, triptan intranasal mungkin kurang efektif dibandingkan bentuk injeksi dan dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit kardiovaskular, stroke, penyakit pembuluh darah perifer, dan hipertensi berat.

Meskipun kadang digunakan dalam praktik klinis, dihydroergotamine (DHE) belum terbukti sebagai terapi abortif yang efektif untuk CH.

Dosis DHE intranasal adalah 1 mg. Seperti triptan, DHE dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit arteri koroner dan serebrovaskular. Selain itu, lidokain efektif dalam meredakan serangan akut pada sekitar sepertiga dari semua pasien dengan cluster headache.

Terapi ini dapat dipertimbangkan jika pasien tidak responsif terhadap oksigen dan triptan tidak efektif atau dikontraindikasikan. Lidokain diteteskan atau disemprotkan ke lubang hidung ipsilateral dalam konsentrasi antara 4% dan 10%, yang umumnya meredakan nyeri dalam waktu 10 menit.

▪ Injeksi

Terapi injeksi bisa menjadi pilihan yang sangat baik untuk pasien dengan cluster headache (CH) karena memiliki efek yang lebih cepat.

Dalam sebuah penelitian terhadap 131 pasien dengan CH, 75% yang diobati dengan sumatriptan subkutan melaporkan pereda nyeri kepala dalam 15 menit, dibandingkan dengan 35% yang diobati dengan plasebo (P<0,0001).

▪ Penggunaan Perangkat

Ganglion sphenopalatina (SPG) telah lama menjadi target terapi dalam pengobatan CH. Blokade SPG dengan injeksi alkohol suprazygomatic

(8)

menghilangkan rasa sakit pada 85% dari 120 pasien (follow-up antara 6 bulan dan 4 tahun), tetapi prosedur ini tidak disukai karena potensi neuritis yang menyakitkan pada saraf rahang atas. Ablasi radiofrekuensi SPG telah digunakan dalam serangkaian kasus kecil yang tidak terkontrol, dengan kemanjuran pada 60%-80% pasien dengan cluster headache episodik (ECH) dan 30%-70% pasien dengan cluster headache kronis (CCH).

2. Tatalaksana Transisional (atau profilaksis transisional) digunakan pada permulaan periode cluster headache untuk segera menghentikan serangan atau mengurangi frekuensi serangan selama periode waktu yang singkat sampai agen profilaksis jangka panjang mulai bekerja. Oleh karena itu, profilaksis transisional dan pemeliharaan sering dimulai secara bersamaan

▪ Oral

Pilihan terapi transisi oral pada dasarnya terbatas pada kortikosteroid.

Meskipun jumlah optimal dan durasi pengobatan steroid untuk terapi transisi tidak diketahui, prednison 1 mg/kg atau dosis minimal 40 mg adalah strategi yang umum digunakan dalam praktik klinis. Sebuah studi terhadap 19 pasien CH mengungkapkan bahwa nyeri mereda pada 11 pasien. Triptan oral telah dilaporkan sebagai pilihan potensial untuk pengobatan transisional pada CH, tetapi belum dipelajari sepenuhnya.

▪ Injeksi

Pengobatan dengan kortikosteroid parenteral juga mungkin bermanfaat bagi beberapa pasien. Pemberian dosis tunggal 30 mg/kg metilprednisolon intravena telah terbukti memberikan kelegaan pada beberapa pasien dalam sebuah studi label terbuka, tetapi strategi ini belum dipelajari secara memadai untuk memberikan rekomendasi yang lebih luas. Kadang-kadang, dosis intravena dapat digunakan sebelum memulai rejimen oral untuk terapi transisi.

3. Tatalaksana Pencegahan, bertujuan untuk mengurangi frekuensi dan/atau menekan serangan selama periode cluster headache melalui penggunaan strategi pengobatan berulang. Sebagian besar pengobatan yang tersedia untuk pencegahan CH adalah obat-obatan oral.

(9)

▪ Oral

Agen oral yang paling umum digunakan untuk pengobatan pencegahan CH adalah Verapamil. Dosis Verapamil bervariasi antara 240 hingga 960 mg/hari (dalam dosis terbagi), meskipun sebagian besar pasien merespons pada dosis yang lebih rendah dari 480 mg per hari. Verapamil memiliki rekomendasi Level C dari pedoman AHS tetapi rekomendasi Level A dari pedoman European Federation of Neurological Societies (EFNS). Pasien yang menggunakan Verapamil harus diberi konseling mengenai efek samping seperti konstipasi, edema perifer, dan hipotensi.

Karena risiko blok jantung, elektrokardiogram dasar harus dilakukan sebelum memulai pengobatan dan diulang 2-4 minggu setelah setiap peningkatan dosis.

▪ Intranasal

Civamide intranasal telah dievaluasi untuk pengobatan pencegahan CH episodik. Civamide diberikan di setiap lubang hidung dengan dosis 100 mikroliter dari 0,025%. Namun, obat ini tidak tersedia secara luas dan oleh karena itu tidak digunakan secara rutin dalam praktik klinis.

▪ Prosedural

Injeksi steroid suboksipital adalah satu-satunya tindakan pencegahan yang memiliki rekomendasi Level A dari pedoman AHS. Namun, strategi ini biasanya digunakan untuk profilaksis transisional daripada profilaksis jangka panjang, meskipun beberapa pasien mendapatkan manfaat dari respons jangka panjang.

▪ Prosedur invasif

Stimulasi saraf oksipital telah diusulkan sebagai pengobatan untuk CH refrakter. Stimulasi otak dalam hipotalamus (DBS) juga telah dipelajari pada pasien CH refrakter.

(10)

H. PATHWAY

Mengaktivasi sistem trigeminal vaskular

Aktivasi CN. V

Melepas CGRP dan VIP

Menginervasi pembuluh darah di otak dan jaringan sekitar

Terjadi peradangan dan rasa sakit

Sekresi melatonin

lebih rendah Melalui aliran

parasimpatis

Lakrimasi, rinorrhoea, injeksi konjungtiva dan

vasodilatasi Ekskresi metabolit

melatonin yang abnormal

Nucleus salivatorius superior melalui ganglion trigeminal Keterlibatan serabut saraf

parasimpatis &hipotalamus Peristiwa alami :

• Stress

• Tidur

• Asupan alcohol

• Perubahan cuaca

• Efek farmakologis

Ritme sikardian tubuh &

kualitas tidur terganggu

Nyeri kepala

(11)

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN I. PENGKAJIAN

a. Identitas

1) Identitas pasien terdiri dari : nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/ bangsa, pendidikan, pekerjaan dan alamat.

2) Identitas penanggung jawab terdiri dari : nama, hubungan dengan klien, pendidikan, pekerjaan dan alamat.

b. Riwayat kesehatan 1) Keluhan Utama

Biasanya pasien datang dengan keluhan nyeri kepala yang terus meningkat. Nyeri kepala yang dirasakan biasanya pada satu sisi dengan sangat hebat, seperti ditusuk-tusuk di separuh kepala, yaitu di sekitar, di belakang, atau di dalam bola mata, pipi, lubang hidung, langit-langit, gusi, dan menjalar ke daerah frontal, temporal, hingga oksiput. Nyeri kepala ini disertai gejala khas seperti mata pada sisi yang terkena menjadi merah dan berair, konjungtiva bengkak dan merah, hidung tersumbat, serta sisi kepala yang terkena menjadi merah, panas, dan nyeri tekan.

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Pengkajian yang mendukung keluhan utama dilakukan dengan mengadakan serangkaian pertanyaan mengenai skala nyeri pasien secara PQRST. Nyeri kepala yang dialami biasanya bersifat tajam dan menusuk, serta sering diikuti oleh mual atau muntah. Nyeri kepala sering terjadi pada larut malam atau dini hari, sehingga membangunkan pasien dari tidurnya.

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Pengkajian penyakit yang pernah dialami pasien yang memungkinkan adanya hubungan atau menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi pernahkah pasien mengalami nyeri kepala yang menyiksa sebelumnya maupun keterkaitan kondisi lainnya.

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Pada riwayat kesehatan keluarga, biasanya apakah ada di dalam keluarga yang pernah mengalami penyakit yang dapat memacu

(12)

terjadinya cluster headache c. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum

Pada pemeriksaan keadaan umum biasanya sakit ringan-berat, kesadaran klien cluster headache biasanya compos mentis, apatis, atau delirium tergantung dari kondisi pasien.

2) Tanda- Tanda Vital

a. TD : Biasanya tekanan darah orang penyakit cluster headache normal atau mengalami peningkatan

b. Nadi : Biasanya nadi mengalami peningkatan c. Respirasi : Biasanya pernafasan normal

a. Suhu : Biasanya pasien jarang mengalami peningkatan suhu tubuh lebih dari normal

3) Pemeriksaan Head To Toe J. DIAGNOSA

1. Nyeri akut (D.0077) berhubungan dengan agen pencedera fisiologis 2. Nausea (D. 0076) berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial 3. Gangguan rasa nyaman (D. 0074) berhubungan dengan gejala penyakit 4. Risiko jatuh (D. 0143)

K. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI

Nyeri akut (D.0077)

Tingkat nyeri 1. Keluhan nyeri menurun 2. Meringis menurun 3. Sikap protektif menurun 4. Gelisah menurun

5. Kesulitan tidur menurun 6. Frekuensi nadi membaik

Manajemen nyeri (I.08238).

PemberianAnalgesik (I.08243)

(13)

Nausea (D.

0076)

Tingkat nausea Perasaan ingin muntah menurun

Manajemen mual (I.03117).

Manajemen muntah (I.03118).

Gangguan rasa nyaman (D.

0074

Status kenyamanan 1. Keluhan tidak nyaman menurun 2. Gelisah menurun

Pengaturan posisi (I.01019) Terapi relaksasi (I.09326).

Risiko jatuh (D.

0143)

Tingkat jatuh

1. Jatuh dari tempat tidur menurun 2. Jatuh saat berdiri menurun 3. Jatuh saat duduk menurun 4. Jatuh saat berjalan menurun

Pencegahan Jatuh (I.14540) Manajemen keselamatan lingkungan (I.14513)

L. IMPLEMENTASI

Pelaksanaan, atau implementasi, merujuk pada langkah-langkah yang diambil untuk mewujudkan rencana tindakan demi mencapai tujuan tertentu. Proses implementasi dimulai setelah perencanaan tindakan disusun, dengan fokus pada strategi untuk mencapai tujuan yang diharapkan. Hal ini menekankan perlunya rencana tindakan yang spesifik guna mengadaptasi faktor-faktor yang berpengaruh terhadap masalah kesehatan yang dihadapi. Tujuan utama dari implementasi adalah untuk mendukung pencapaian tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup berbagai aspek seperti peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan, dan memfasilitasi strategi koping (Harahap, 2019). Dengan demikian, implementasi bukan sekadar pembaruan rencana tindakan, tetapi juga merupakan langkah aktif dalam mengubah dan memperbaiki kondisi yang memengaruhi kesehatan.

M. EVALUASI

Evaluasi, tahap penilaian dalam perawatan kesehatan, melibatkan perbandingan sistematis dan terencana antara kondisi kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan. Proses ini berlangsung secara berkelanjutan, dengan partisipasi aktif dari klien, keluarga, dan profesional kesehatan lainnya. Tujuan dari evaluasi adalah untuk mengevaluasi kemajuan klien dalam mencapai tujuan yang telah disepakati, sesuai dengan kriteria hasil yang ditetapkan pada tahap perencanaan (Setiadi, 2012).

(14)

DAFTAR PUSTAKA

Al-Karagholi, M. A. M., Peng, K. P., Petersen, A. S., De Boer, I., Terwindt, G. M., & Ashina, M. (2022). Debate: Are cluster headache and migraine distinct headache disorders?. The Journal of Headache and Pain, 23(1), 151.

Anisa, M., & Kurniawan, S. N. (2022). Cluster Headache. Journal of Pain, Headache and Vertigo, 3(2), 29-34.

Cheema, S., & Matharu, M. (2021). Cluster headache: what's new?. Neurology India, 69(Suppl 1), S124-S134.

Octina, W. O. I. N., & Kurniawan, S. N. (2023). PATHOPHYSIOLOGY IN CLUSTER HEADACHE: AN UPDATE. Journal of Pain, Headache and Vertigo, 4(1), 20-26 Peng, K. P., & Burish, M. J. (2023). Management of cluster headache: Treatments and their

mechanisms. Cephalalgia, 43(8), 03331024231196808.

P., Takizawa, T., & Lee, M. J. (2020). Cluster headache in Asian populations: Similarities, disparities, and a narrative review of the mechanisms of the chronic subtype.

Cephalalgia, 40(10), 1104-1112

Surya, D. O., & Yusri, V. (2022). Efektifitas Terapi Slow Stroke Back Massage Terhadap Nyeri Kepala Pasien Hipertensi. Jurnal Keperawatan Muhammadiyah, 7(4).

Triyanditha, S. A. M. (2022). IMPLEMENTASI TERAPI SLOW STROKE BACK MASSAGE UNTUK MENURUNKAN NYERI KEPALA PADA PASIEN HIPERTENSI DI BANGSAL DAHLIA 2 RSUP DR. SARDJITO. SBY Proceedings, 1(1), 697-704.

Widjaja, J. H. (2022). Mekanisme Terjadinya Nyeri Kepala Primer. Jurnal Ilmiah Kedokteran Wijaya Kusuma, (1), 13-21.

(15)

Autoanamnese : √ Alloanamnese : √ I. IDENTIFIKASI

A. PASIEN

Nama Initial : Tn. Y. L

Umur : 45 tahun 11 bulan

Status perkawinan : Menikah

Jumlah anak : 2

Agama/ suku : Kristen/Ambon

Warganegara : INA

Bahasa yang digunakan : Bahasa

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Alamat rumah : Koha selatan Jaga II Mandolang, Kab. Minahasa, Sulawesi utara

B. PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. R. L

Umur : 40 Tahun

Alamat rumah : Koha selatan Jaga II Mandolang, Kab. Minahasa, Sulawesi utara

Hubungan dengan pasien : Istri

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Nama Mahasiswa : Miranti Putri Anandita Birahim

Nama Pasien : Tn. Yeremias Lamere Ruang/ Kamar : Medikal Bedah/221 No. Rekam Medis : 43547

Tanggal Masuk RS Tanggal Pengkajian Diagnosa Medis

: : : C

29 Mei 2024 30 Mei 2024

Other Headache Syndromee

(16)

II. DATA MEDIK

Diagnosa medik : Other Headache Syndrome Saat masuk : Cefalgia : Vertigo

Saat Pengkajian : Susp. Sol Intracranial III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT

Pasien tampak sakit sedang

Alasan :

Pasien tampak meringis sambil memegangi kepalanya yang terasa nyeri serta tidur dalam posisi miring untuk menahan nyeri di kepalanya

TANDA-TANDA VITAL 1. Kesadaran

Skala Coma Glasgow

a. Respon Motorik : 6 b. Respon Bicara : 5 c. Respon Membuka Mata : 4 Jumlah : 15

Kesimpulan : Compos Mentis (GCS 15)

2. Tekanan Darah : 140/90 mmHg

MAP : 140+180/3

= 106 mmHg

Kesimpulan : Tekanan darah mengalami peningkatan, sedangkan MAP normal

3. Nadi : 92 x/mnt

Irama : Teratur √ Tachycard

i Bradicardi

√ Kuat Lemah

4. Suhu :

36,7 Oral √ Axilla

5. Pernafasan : 20 x/mnt

Irama : √ Teratur Kusmaul Cheynes-

Stokes

Jenis : Dada √ Perut

(17)

B. PENGUKURAN

Tinggi Badan : 171 cm

Berat badan : 82 kg

Indeks Massa Tubuh (IMT) : 82 : 1,71 x 1,71 = 28

Kesimpulan : IMT 28 (Overweight = kelebihan berat badan)

C. GENOGRAM

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

1. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit klien beraktivitas seperti biasanya,pergi bekerja tanpa gangguan kenyamanan

2. Riwayat penyakit saat ini a. Keluhan utama :

Nyeri kepala hebat menjalar sampai ke bagian tengkuk dan mata, kepala terasa berdenyut.

b. Riwayat keluhan utama:

Klien mengeluhkan nyeri kepala hebat menjalar sampai ke bagian tengkuk dan mata, kepala terasa berdenyut, leher terasa tegang nyeri terus menerus adakalanya nyeri semakin memberat dan biasanya berlangsung selama 30 menit, sakit dirasakanseperti tertusuk, terasa mual sesekali.

: Laki-laki : Perempuan : Pasien x : Meninggal

: Garis perkawinan : Garis keturunan : Tinggal serumah

(18)

c. Riwayat penyakit yang pernah dialami :

Klien mengatakan menderita hipertensi sejak 2018 dan rutin mengonsumsi obat hipertensi,serta memiliki riwayat maag. Klien juga mengatakan sering dirawat di rumah sakit karena hipertensi dan maag kambuh

3. Riwayat Kesehatan keluarga :

Klien mengatakan ibu klien menderita penyakit yang sama yaitu hipertensi 4. Pemeriksaan fisik :

• Kebersihan mulut : Lidah tampak bersih, mukosa bibir nampak lembab, gigi nampak berwarna kuning

• Kulit kepala : Kulit kepala klien nampak bersih

• Kebersihan kulit : Kulit klien nampak bersih, kulit elastis

• Hygiene rongga mulut : Kondisi mulut klien Nampak kotor, ada 4 gigi lubang di bagian atas, dan 2 gigi lubang di bagian bawah.

• Kebersihan genitalia : Tidak terkaji

• Kebersihan anus : Tidak terkaji

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit klien makan sebanyak 3 kali sehari, dengan porsi makan nasi, ikan dan sayur serta mengonsumsi buah-buahan.

2. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan semenjak sakit porsi makan klien berkurang dengan frekuensi makan 2 x sehari.

3. Observasi

Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan rambut : Rambut klien keriting, rambut berwarna hitam, kulit kepala nampak bersih

b. Hidrasi kulit : Kulit klien nampak lembab, dengan CRT <2 detik c. Palpebrae/ konjungtiva : Konjutiva anemis

d. Sklera : icterus (-)

e. Hidung : Hidung klien normal, perdarahan (-), secret (-)

f. Rongga mulut : bibir klien Nampak lembab, sianosis (-), pucat (-)

(19)

g. Gigi : berwarna kuning, terdapat 6 gigi lubang, terdapat karies gigi, perdarahan (-).

h. Lidah : kotor (-), tremor (-) i. Faring : Hiperemis (-)

j. Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran k. Kelenjar parotis : Tidak ada pembesaran, nyeri (-)

l. Abdomen : membuncit, mengikuti gerak napas, nyeri (-), benjolan (-) m. Kulit : Edema (-), Ikterik (-), peradangan (-)

n. Lesi : Tidak terdapat lesi C. POLA ELIMINASI

1. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit frekuensi BAB 1-2 hari sekali, dengan BAK 8 kali sehari

2. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan sejak sakit BAB 3 x sehari, BAK 8 kali sehari

3. Pemeriksaan fisik : Nyeri (-) D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum MRS melakukan aktivitas secara mandiri

2. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan semenjak sakit melakukan aktivitas dengan bantuan

3. Observasi

a) Aktivitas harian

Makan : Klien mampu melakukan secara mandiri (0) Mandi : Klien memerlukan bantuan orang lain (2) Pakaian : Klien memerlukan bantuan orang lain (2) Kerapihan : Klien memerlukan bantuan orang lain (2)

Buang air besar : Klien mampu melakukan secara mandiri (0) Buang air kecil : Klien mampu melakukan secara mandiri (0)

Mobilisasi di tempat tidur : Klien mampu melakukan secara mandiri b) Postur tubuh : Tegap

c) Gaya jalan : Normal

d) Disabilitas anggota tubuh : -

(20)

4. Pemeriksaan fisik

• CRT : < 2 detik

• Thorax & Paru : Tidak terkaji

• Jantung : HR = 92 x/menit

• Lengan dan tungkai : Atrofi otot : Positif Kekuatan otot : 5555

Refleks babinsi kiri kanan : positif Varises tungkai : (-)

• Columna Vetebralis :

Kelainan bentuk : bentuk normal Nyeri tekan : (-)

N. III – IV- VI :

N. V Motorik : fungsi motorik saraf trigeminus normal N. VII Motorik : fungsi nervus fasialis normal

N. VIII Romberg Test : fungsi nervus vestibulocochlearis normal N. XI : fungsi dari nervus accessorius normal

Kaku Kuduk : tidak ada keterbatasan Gerakan E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit klien beristirahat sehabis bekerja pada jam 21.00 dan bangun pada jam 05.00 pagi

2. keadaan sejak sakit : Klien mengatakan jam tidur di waktu malam hari sama seperti sebelum sakit hanya saja lebih susah tidur ketika sakit kepala kembali muncul

3. Observasi :

Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Banyak menguap : Negatif

Palpebra inferior gelap : positif

(21)

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF 1. keadaan sebelum sakit

Klien mengatakan sebelum sakit mampu mendengar dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran, serta mampu melihat dengan baik tetapi ketika membaca perlu menggunakan kacamata

2. keadaan sejak sakit

Klien mengatakan sejak sakit penglihatan masih baik tetapi pada saat merasa pusing klien susah untuk membaca sekalipun menggunakan kacamata

3. pemeriksaan fisik - Penglihatan

Cornea : jernih

Visus : menggunakan kacamata Pupil : bulat, isokor

Lensa mata : normal - Pendengaran

Kanalis : Tidak ada pembengkakan, nyeri (-)

Membrane timpani : Tidak ada pembengkakan, nyeri (-) N I : Fungsi saraf olfaktori normal

N II : Fungsi saraf optik normal

N V Sensorik : Nyeri pada bagian kepala, fungsi saraf trigeminal terganggu

N VII Sensorik : Fungsi saraf fasialis normal

N VIII Pendengaran : Fungsi saraf vestibulokoklear normal G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit ia sering marah dan emosi ketika ada suatu hal yang tidak ia sukai, istri klien juga mengatakan klien tipe orang yang mudah marah dan cenderung susah untuk mengontrol emosinya

2. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan semenjak sakit mencoba untuk lebih sabar dan menahan marah karena khawatir dengan kondisinya

a. Kontak mata : Baik

b. Rentang perhatian : Klien fokus ketika diajak berbicara c. Suara dan bicara : Sopan dan agak lantang

(22)

d. Postur tubuh : Tegap dan berisi 3. Pemeriksaan fisik

a. Kelainan kongenital : klien tidak memiliki kelainan kongenital b. kelainan abdomen : klien tidak memiliki kelainan pada abdomen c. Masalah kulit : klien tidak memiliki masalah kulit

d. Pengguna protesa : Klien tidak menggunakan alat bantu H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit sangat suka berkomunikasi dengan teman maupun kerabat dekatnya

2. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan semenjak sakit tetap menjalin komunikasi dengan kerabat dan teman melalui media telepon

3. Observasi : Klien menjawab pertanyaan dengan kooperatif, klien mampu berinteraksi dengan pasien di sampingnya dan cukup ramah serta sering memulai obrolan terlebih dahulu.

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS Tidak terkaji

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS 1. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan selalu mengatasi masalah dengan

mencari solusi terbaik, khususnya yang berkaitan dengan masalah ksehatan, ketika sakit kepala klien kambuh maka klien akan berkonsultasi ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat untuk mengatasi masalah yang dialaminya,begitupun dengan stressor lainnya seperti pekerjaan maupun masalah rumah tangga klien akan membicarakannya dengan keluarga maupun rekan kerja untuk mencari solusi terbaik dari masalah yang dialami

2. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan semenjak sakit tetap berusaha mengatasi masalah dengan mencari solusi terbaik.

3. Pemeriksaan fisik : TD : 140/90 mmHg HR : 90 x/menit Keringat dingin : -

(23)

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit ia jarang ke gereja karena memiliki anak yang masih kecil sehingga lebih memilih ibadah di rumah.

2. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan semenjak sakit selalu berdoa untuk kesembuhannya dan percaya bahwa tuhan akan memberikannya kesembuhan L. PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Pemeriksaan Darah Lengkap, 29 Mei 2024

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai

Rujukan Nilai Kritis

Hemoglobin 13.8 g/dL 13-18 <6 dan >20

Eritrosit 4.80 10’6/uL 3.5-5.5

Hematokrit 40.1 % 40-54 <20 dan >60

MCV 83.6 fL 80-100

MCH 28.7 Pg 27-34

MCHC 34.3 g/dL 32-36

RDW 14.3 % 11-16

Leukosit 14.32 10’3/uL 4-10 <1 dan >50

Eosinofil 2.3 % 1-5

Basofil 0.0 % <1

Neutrophil 67.6 % 50-70

Limfosit 23.7 %

Monosit 6.4 %

Trombosit 293 10’3/uL 150-450 <40 dan

>1000 Gula darah sewaktu

Gula darah

sewaktu 116 Mg/dL 100-140 <50 dan > 400

Elektrolit Na, K, CI

Natrium 139 Mmol/L 135-150 <120 dan

>160

(24)

Kalium 3.4 Mmol/L 3.5-5.1 <2.5 dan >6

Klorida 110 Mmol/L 95-109 <80 dan > 120

• Pemeriksaan Kreatinin-Ureum

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai

Rujukan Nilai Kritis Kreatinin

Kreatinin 1.2 mg/dL <1.4 >10

Ureum

Ureum 14.5 mg/dL 10-50 -

• Radiologi CT Brain Klinis:

Telah dilakukan pemeriksaan MSCT Scan Kepala tanpa dan dengan kontras irisan axial, reformat koronal dan sagittal dengan hasil sebagai berikut:

- Differensiasi grey dan white ventrikel dalam batas normal

- Pre dan post contrast: Tidak lampak lesi hipodens hiperdens patologik intracranial

- Sulci dan gyri normal - Midline tidak shift

- Ruang subarachnoid dan sistem ventrikel dalam batas normal - Pons dan cerebellum dalam batas normal

- Tampak kalsifikasi fisiologis pineal body dan plexus choroideus bilateral - Tampak retention cyst kecil berdiamater +/-0.5 cm, pada dinding medial sinus

maksillaris kiri

- Tampak densitas fluid minimal pada sinus sphenoidalis kiri dan sinus frontalis bilateral Sinus paranasalis lainnya dan air cell mastoid dalam batas normal - Deviasi septum nasi ke kanan

- Bulbus oculi dan struktur retrobulber yang terscan dalam batas normal - Tulang-tulang yang terscan intak

(25)

Kesan :

- Tidak tampak tanda hemorrhage atau infarction

- Pre dan post contrast : Tidak tampak lesi hipodens/hiperdens patologik intracranial

- Sinusitis sphenodalis sinistra et frontalis bilateral (mild) - Small retention cyst sinus maksillaris sinistra

- Deviasi septum nasal M. TERAPI

- R/ Pos Ibuprofen 400 Mg Tablet 4.2x1

- R/ Pcs Betahistine Maleate 6 Mg Tablet 12. 3x2 - R/ Tablet Valisanbe 2 (Diazepam 2 Mg) Tablet 63x1 - R/ Pcs Pregabalin 75 Mg Kapsul 4. 2x1

- R/ Pcs Nusaplex (Vitamin B Comp) Tab 4, 2x1 - R/ Pcs Dexametason 5 Mg/Ml Injeksi 84x1 - Rip Paracetamol 500 Mg Tablet 6.3x1 - R/ Pcs Nacl 0.9% 500 Ml Infus 2. Imm - Antasida 3.5 ml syr

- Vitamin B kompleks 2x1 tablet ANALISA DATA

No Data Etiologi Diagnosa

1

Data Subjektif :

- Klien mengeluhkan nyeri kepala hebat menjalar sampai ke bagian tengkuk dan mata, kepala terasa berdenyut.

- Klien mengatakan sakit kepala dirasakan sejak tahun lalu dan sering hilang timbul - Klien mengatakan kepala

terasa berdenyut, leher terasa tegang

Agen pencedera fisiologis (cluster

headache)

Nyeri akut (D. 0077)

(26)

- Klien mengeluhkan nyeri terus menerus semakin memberat dan biasanya berlangsung selama 30 menit - Klien mengeluhkan sakit

yang dirasakan seperti tertusuk

- Klien sesekali terasa mual Data objektif :

- Pasien tampak meringis - Klien mengeluhkan nyeri

sambil memegangi kepalanya yang sakit

- Skala nyeri

P = Cluster headache Q = ditusuk-tusuk

R = kepala hingga tengkuk dan mata

S = 7

T = Hilang timbul - TD : 140/90 mmHg - HR : 90 x/menit

2

Data subjektif :

- Klien mengatakan semenjak sakit melakukan aktivitas dengan bantuan

- Klien mengatakan jam tidur di waktu malam hari sama seperti sebelum sakit hanya saja lebih susah tidur ketika sakit kepala kembali muncul

Gejala penyakit cluster headache

Gangguan rasa nyaman (D. 0074)

(27)

Data objektif :

- Klien tidur dalam posisi miring untuk menahan nyeri di kepalanya

- Klien nampak meringis - Palpebra inferior gelap :

positif

3

Data subjektif :

- Klien mengatakan nyeri kepala dan merasa pusing - Klien mengatakan sejak sakit

penglihatan masih baik tetapi pada saat merasa pusing klien susah untuk membaca sekalipun menggunakan kacamata

Data objektif :

- Visus : menggunakan kacamata

- Risiko jatuh (D.0143)

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut (D. 0077)Agen pencedera fisiologis (cluster headache) ditandai dengan Klien mengeluhkan nyeri kepala hebat menjalar sampai ke bagian tengkuk dan mata, kepala terasa berdenyut, leher terasa tegang sakit kepala dirasakan sejak tahun lalu dan sering hilang timbul, nyeri terus menerus semakin memberat dan biasanya berlangsung selama 30 menit, sakit yang dirasakan seperti tertusuk, klien sesekali terasa mual, pasien tampak meringis, klien memegangi kepalanya yang sakit, skala nyeri (P = Cluster headache, Q

= ditusuk-tusuk, R = kepala hingga tengkuk dan mata, S = 7, T = Hilang timbul), TD : 140/90 mmHg, HR : 90 x/menit

(28)

2. Gangguan rasa nyaman (D. 0074) berhubungan dengan Gejala penyakit cluster headache ditandai dengan klien mengatakan semenjak sakit melakukan aktivitas dengan bantuan, klien mengatakan jam tidur di waktu malam hari sama seperti sebelum sakit hanya saja lebih susah tidur ketika sakit kepala kembali muncul, klien Nampak meringis, klien tidur dalam posisi miring untuk menahan nyeri di kepalanya, palpebra inferior gelap : positif 3. Risiko jatuh (D. 0143)

INTERVENSI KEPERAWATAN NamaPasien : Tn. Y. L

No.RM : 43547

Diagnosa Keperawatan : - Nyeri akut

- Gangguan Rasa nyaman - Risiko Jatuh

Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan

Luaran/outcomes

keperawatan Intervensi Keperawatan

Kamis 30 Mei 2024

Nyeri akut

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8 jam maka diharapkan Tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil :

- Keluhan nyeri menurun (5)

- Meringis menurun (5) - Mual menurun (5)

Manajemen Nyeri (I. 08238) : Observasi

- Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

- Identifikasi skala nyeri

(29)

- Frekuensi nadi membaik (5)

- Tekanan darah membaik (5)

- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

Terapeutik

- Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

- Fasilitasi istirahat dan tidur

- Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian analgetic, jika perlu

Gangguan Rasa nyaman

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8 jam maka diharapkan status kenyamanan membaik dengan kriteria hasil :

- Keluhan tidak nyaman menurun (5)

- Keluhan sulit tidur menurun (5)

- Pola tidur membaik (5)

Pengaturan posisi (I. 01019) : Terapeutik

- Tempatkan pada tempat tidur terapeutik yang tepat

- Atur posisi tidur yang disukai

(30)

- Tinggikan tempat tidur bagian kepala - Berikan bantal yang

tepat pada leher - Motivasi terlibat

dalam perubahan posisi, sesuai kebutuhan

- Hindari

menempatkan pada posisi yang dapat meningkatkan nyeri

Risiko Jatuh

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8 jam maka diharapkan Tingkat Jatuh menurun dengan kriteria hasil :

- Jatuh dari tempat tidur menurun (5)

- Jatuh saat berdiri menurun (5)

- Jatuh saat duduk menurun (5)

- Jatuh saat berjalan menurun (5)

- Jatuh saat di kamar mandi menurun (5)

Pencegahan jatuh (I.14540) : Observasi

- Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift - Identifikasi faktor

lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh

- Hitung risiko jatuh dengan skala Fall Morse Scale

Terapeutik

- Pasang handrall tempat tidur

(31)

- Dekatkan bel pemanggil dalam pantauan pasien Edukasi

- Anjurkan memanggil

perawat jika

membutuhkan

bantuan untuk berpindah

- Anjurkan

menggunakan alas kaki yang tidak licin - Ajarkan cara

menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat

IMPLEMENTASI

Diagnosa Keperawatan

Hari/Tanggal Jam

Implementasi Evaluasi/respon klien

Nyeri Akut

Kamis 30 Mei 2024

10.15

- Mengobservasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

P : Cluster Headache Q: ditusuk-tusuk R : kepala hingga mata S : 7 (nyeri berat) T : Hilang timbul

(32)

- Mengidentifikasi skala nyeri - Mengidentifikasi

faktor yang

memperberat dan memperingan nyeri - Memberikan Teknik

nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri : memberikan edukasi Teknik massage untuk mengurangi rasa nyeri - Memfasilitasi istirahat

dan tidur

- Melakukan kolaborasi pemberian analgetic, jika perlu :

▪ Terpasang Ns 500 ml/12 jam dengan sisa cairan 400 ml

▪ Inj. dexametason 5 mg

▪ Paracetamol 3 x 500 mg

▪ Ibuprofen 2 x 400 mg

▪ Betahistin 3 x 12 mg

▪ Valisanbe 3 x 2 mg

TTV :

TD : 140/66 mmHg N : 111 x/menit RR : 21 x/menit SB : 36,7 ℃

- Klien mengatakan bahwa nyeri terasa menusuk di posisi tidur terlentang

- Klien memahami penjelasan terkait edukasi yang akan diberikan

- Klien dan keluarga memahami edukasi yang dijelaskan

- Klien beristirahat di siang hari untuk membantu mengurangi sakit yang dirasakan

(33)

▪ Pregabalin 2 x 75 mg

▪ Antasida 3 x5 ml syr

▪ Vitamin B kompleks 2x1 tablet

▪ Inj. dexametason 4 x amp

▪ Inj. Ranitidine 2 x 50 mg

Gangguan rasa nyaman

- Menempatkan pasien pada tempat tidur terapeutik yang tepat

- Mengatur posisi tidur yang disukai - Meninggikan

tempat tidur bagian kepala : menaikkan bed pasien di bagian kepala sekitar 70 derajat

- Memberikan bantal yang tepat pada leher

- Memotivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai kebutuhan

- Klien merasa nyaman tidur di bed yang disediakan - Klien nyaman tidur dengan

keadaan kepala yg lebih tinggi dan miring ke kanan - Dengan menaikkan posisi

tempat tidur klien merasa lebih nyaman untuk tidur karena nyeri agak mereda

- Klien nyaman

menggunakan bantal yang disediakan

- Klien mengikuti instruksi untuk miring kanan dan kiri agar lebih nyaman

- Klien lebih nyaman dengan posisi duduk atau setengah duduk karena sedikit mengurangi nyeri dibanding

(34)

- Menghindari

tidur dengan posisi tubuh yang rata

Risiko jatuh

- Mengidentifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift - Mengidentifikasi

faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh

- Mengitung risiko jatuh dengan skala Fall Morse Scale : 35 (beresiko sedang untuk jatuh)

- Memasang handrall tempat tidur

- Mendekatkan bel pemanggil dalam pantauan pasien - Menganjurkan

memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah

- Menganjurkan

menggunakan alas kaki yang tidak licin

- Klien dan keluarga selalu menaikkan handrall tempat tidur

- Keluarga menemani klien untuk pergi ke kamar mandi atau membantu klien melakukan sesuatu seperti makan dan minum

- Klien dan keluarga memahami cara penggunaan bel

- Klien dan keluarga memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah ke kamar mandi

(35)

- Mengajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat Diagnosa

Keperawatan

Nyeri Akut Jumat 31 Mei 2024

14.50

faktor yang

memperberat dan memperingan nyeri - Memberikan Teknik

nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri : memberikan edukasi Teknik massage untuk mengurangi rasa nyeri - Memfasilitasi istirahat

dan tidur

P : Cluster Headache Q: nyeri tusuk (berkurang) R : kepala

S : 4 (nyeri sedang) T : Hilang timbul TTV :

TD : 115/84 mmHg N : 87 x/menit RR : 21 x/menit SB : 36 ℃

- Klien mengatakan bahwa nyeri terasa berkurang dan klien sudah bisa duduk dan merasa lebih baik

- Klien dan keluarga memahami edukasi yang dijelaskan

- Pola istirahat pasien lebih teratur karena nyeri yang dirasakan sudah berkurang

(36)

▪ Terpasang Ns 500 ml/12 jam

▪ Betahistin 3 x 12 mg

- Mengatur posisi tidur yang disukai - Meninggikan

tempat tidur bagian kepala : menaikkan bed pasien di bagian kepala sekitar 70 derajat

- Klien mulai merasa nyaman - Klien sudah merasa lebih

nyaman untuk tidur dengan posisi kepala tetap lebih tinggi

- Klien merasa lebih nyaman untuk tidur karena nyeri agak mereda

- Klien nyaman

menggunakan bantal yang disediakan

- Klien mulai duduk di kursi agar lebih nyaman namun tetap dengan pengawasan keluarga

(37)

- Menghindari

Risiko jatuh - Mengidentifikasi

risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift - Mengidentifikasi

- Mengitung risiko jatuh dengan skala Fall Morse Scale : 35 (beresiko sedang untuk jatuh)

- Menganjurkan

menggunakan alas kaki yang tidak licin

- Keluarga tetap menemani klien untuk pergi ke kamar mandi

- Keluarga membantu menyiapkan makanan dan klien mulai minum dan makan sendiri

- Klien dan keluarga memanggil perawat jika membutuhkan bantuan

(38)

- Mengajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat Diagnosa

Keperawatan

Nyeri Akut Sabtu 01 Juni 2024

13. 00

faktor yang

memperberat dan memperingan nyeri - Mengajarkan Teknik

nonfarmakologis - Memfasilitasi istirahat

dan tidur

▪ Terpasang Ns 500 ml/12 jam

P : Cluster Headache Q: nyeri tusuk (berkurang) R : kepala

S : 2 (nyeri ringan) T : Hilang timbul TTV :

- Klien nampak lebih baik nyeri sudah berkurang - Klien dan keluarga

memahami dan mampu menerapkan edukasi yang diberikan : keluarga kooperatif melontarkan pertanyaan terkait edukasi dan memiliki kesiapan untuk mengimplementasikannya

(39)

- Pola istirahat pasien lebih teratur karena nyeri yang dirasakan sudah berkurang, klien nampak lebih baik ketika beraktivitas

- Meninggikan tempat tidur bagian kepala : menaikkan bed pasien di bagian kepala sekitar 70 derajat

- Menghindari

- Klien nampak lebih rileks dan nyaman

- Klien mampu duduk dan tidur dengan nyaman dengan nyeri yang berkurang

(40)

Risiko jatuh - Mengidentifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift - Mengidentifikasi

- Menganjurkan

menggunakan alas kaki yang tidak licin - Mengajarkan cara

menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat

- Keluarga tetap menemani klien untuk pergi ke kamar mandi dan membantu melakukan beberapa aktivitas

- Keluarga tetap membantu menyiapkan keperluan klien - Klien dan keluarga

memanggil perawat jika membutuhkan bantuan

EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ Tanggal Evaluasi Paraf

Kamis S :

(41)

30 Mei 2024 13.00 wita

- Pasien masih mengeluhkan nyeri di bagian kepala hingga mata dan tengkuk bagian belakang

- Klien merasa mual mulai hilang

- Klien merasa tidak nyaman ketika duduk - Klien masih susah untuk bangun dari tempat

tidur O :

- TTV : TD : 140/66 mmHg N : 111 x/menit RR : 21 x/menit SB : 36,7 ℃

- P : cluster headache - Q : Tertusuk-tusuk - R : kepala

- S : 7

- T : hilang timbul

- Klien nampak menahan sakit - Klien nampak memegangi kepala A :

- Nyeri masih dirasakan

- Pasien belum merasa nyaman

(42)

- Beresiko jatuh karena nyeri yg dirasakan P :

- Observasi KU dan TTV - Observasi dan kaji skala nyeri

- Edukasi teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri

- Atur posisi nyaman

- Edukasi terkait risiko jatuh

- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

I :

- Nyeri akut : Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri, identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri, ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri, kolaborasi pemberian terapi dan analgetik - Gangguan rasa nyaman : Tinggikan tempat tidur

bagian kepala, motivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai kebutuhan, hindari menempatkan pada posisi yang dapat meningkatkan nyeri

- Risiko jatuh : Pasang handrall tempat tidur, anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah

E : masalah belum teratasi R : Lanjutkan intervensi

(43)

Jumat 31 Mei 2024

20.00 wita

S :

- Pasien mengatakan nyeri di bagian kepala mulai berkurang

- Klien mengatakan mual sudah tidak terasa - Klien mulai merasa nyaman ketika tidur dan

duduk di tempat tidur

- Klien masih perlu dibantu untuk melakukan beberapa aktivitas

O :

- TTV :

TD : 115/84 mmHg N : 87 x/menit RR : 21 x/menit SB : 36 ℃

- P : cluster headache

- Q : Tertusuk-tusuk, mulai hilang - R : kepala

- S : 4

- T : hilang timbul

- Klien nampak sedikit baik A :

- Nyeri mulai berkurang

(44)

- Pasien sedikit merasa nyaman P :

I :

- Nyeri akut : Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri, identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri, kolaborasi pemberian terapi dan analgetik

- Gangguan rasa nyaman : Tinggikan tempat tidur bagian kepala, motivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai kebutuhan

- Risiko jatuh : Pasang handrall tempat tidur, anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan

E : masalah teratasi sebagian R : Lanjutkan intervensi

Sabtu 1 Juni 2024

20.00 wita

S :

- Pasien mengatakan nyeri berkurang

- Klien mengatakan nyeri sudah tidak dirasakan

(45)

- Klien sudah merasa nyaman O :

- TTV :

- P : cluster headache

- Q : Tertusuk-tusuk, berkurang - R : kepala

- S : 2

- T : hilang timbul

- Klien nampak membaik A :

- Nyeri berkurang - Pasien sudah nyaman P :

(46)

I :

- Nyeri akut : Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri, identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri, edukasi teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri, kolaborasi pemberian terapi dan analgetic - Gangguan rasa nyaman : dihentikan

E : masalah teratasi R : Intervensi dihentikan

(47)

JURNAL TERKAIT

Tujuan penelitian : Menganalisis pengaruh implementasi terapi Slow Stroke Back Massage dengan minyak serai terhadap intensitas nyeri kepala penderita hipertensi. Penelitian ini merupakan penelitian Quasy Experimental dengan menggunakan desain Control Group Pre Test-Post Test Design

Metode : menggunakan quasy experiment pretest posttest with control group design. Penelitian ini melibatkan dua kelompok subjek yaitu kelompok perlakuan dan kelompok kontrol.

Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh penderita hipertensi di wilayah RW 10 Desa Kramat Jegu Taman Sidoarjo. Dengan sampel yg didapat 30 dibagi menjadi 15 responden kelompok perlakuan dan 15 responden kelompok kontrol. Alat ukur tekanan darah yang digunakan yang telah terkalibrasi standar internasional, menggunakan sphygmomanometer, stethoscope yang terstandarisasi. Analisa data dengan menggunakan Mann Whitney Test.

Hasil : Implementasi terapi slow-stroke back massage dengan minyak serai mampu menurunkan intensitas nyeri sebesar p value 0.01 menggunakan stimulus kutaneus atau Slow Stroke Back Massage adalah dengan melakukan masasse (usapan) punggung yang berlahan dan lembut. Masasse memberi kenyamanan yang dapat meredakan ketegangan, merilekskan penderita, serta meningkatkan sirkulasi peredaran darah. Cara kerja dari Slow Stroke Back Massage (SSBM) ini menyebabkan terjadinya pelepasan endorfin sehingga memblok transmisi stimulus nyeri (Poter dan Perry, 2014). Aroma minyak serai mampu mencegah sakit kepala.

Komponen eugenol dalam minyak serai memiliki kemampuan yang sama seperti aspirin.

Eugenol yang dikandung minyak serai bisa mencegah trombosit menggumpal. Tidak hanya itu, eugenol juga bisa membantu tubuh untuk melepaskan hormon kebahagiaan, serotonin . Sehingga ada perbedaan intensitas nyeri sebelum dan sesudah diberi intervensi pada penderita hipertensi di RW 10 Desa Kramat Jegu Taman Sidoarjo.

(48)

Tujuan : Penelitian ini menerapkan pijat yang berfokus pada MTrP subjek dengan TTH dalam uji klinis terkontrol plasebo untuk menilai kemanjuran dalam mengurangi nyeri sakit kepala.

Metode : Lima puluh enam subjek dengan TTH diacak untuk menerima 12 sesi pijat atau plasebo (ultrasound detuned) selama enam minggu, atau ke daftar tunggu. Pijat trigger point release (TPR) difokuskan pada MTrP di otot serviks. Nyeri sakit kepala (frekuensi, intensitas dan durasi) dicatat dalam buku harian sakit kepala harian. Ukuran hasil tambahan termasuk laporan diri mengenai perubahan klinis yang dirasakan pada nyeri kepala dan ambang tekanan nyeri (PPT) pada MTrP pada otot trapezius atas dan suboksipital. Setiap sesi pijat atau plasebo berdurasi 45 menit, diberikan dua kali seminggu, dan dipisahkan setidaknya 48 jam.terdiri dari 15 menit pelepasan myofascial untuk menghangatkan jaringan lunak punggung, bahu, dada, dan leher. Pelepasan trigger point (TPR) selama 20 menit diterapkan secara bilateral untuk mengatasi MTrP di trapezius atas, kelompok otot sub-oksipital, dan sternokleidomastoid .10 menit terakhir terdiri dari relaksasi pasca-isometrik yang diarahkan pada fleksi serviks lateral kanan dan kiri, gesekan melingkar atau lintas serat pada maseter, temporalis, dan oksipital. otot frontalis, serta effleurage dan petrissage lembut ke leher dan bahu.

Hasil : Fase pengobatan pada penelitian ini dibagi menjadi dua bagian (fase A & B) untuk membantu mengidentifikasi kemungkinan pengobatan yang stabil. Untuk intervensi pijat, sedikit penurunan frekuensi sakit kepala terdeteksi dari awal hingga paruh pertama (0,34 HA minggu) intervensi penurunan frekuensi sakit kepala yang lebih besar (1,01 HA/minggu) tercatat selama paruh kedua fase pengobatan.

(49)

LAMPIRAN

Penilaian Risiko Jatuh dengan Skala Morse (Fall Morse Scale)

Variabel Nilai Numerik Skor

Riwayat jatuh, waktu < 3 bulan Tidak : 0

Ya : 25 0

Diagnosis Sekunder (Diagnosa lebih dari satu)

Tidak : 0

Ya : 15 15

Bantuan ambulasi

• Tidak ada/bed rest/ bantuan perawat

• Kruk/tongkat/walker

• Furnitur (perabotan seperti : tempat tidur, kursi, lemari)

0 15 30

0

IV atau Akses IV (Intravena atau Akses Intravena) : apakah saat ini pasien terpasang infus?

Tidak : 0

Ya : 20 20

Gaya berjalan/berpindah :

• Normal/bed rest/kursi roda

• Lemah (tidak bertenaga)

• Gangguan (pincang/diseret)

0 10 20

0

Status mental

• Orientasi pada kemampuan sendiri

• Overestimates atau forgets limitations

0 15

0

TOTAL 35

Pemeriksa

(MIRANTI PUTRI ANANDITA BIRAHIM)

(50)

Keterangan :

Jumlah total skor dari pengkajian Skala Morse (Fall Morse Scale) dapat dilihat sebagai berikut:

Level risiko

Skor Skala Morse (Fall Morse Scale)

Tindakan

Tidak ada risiko 0-24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi jatuh risiko tinggi

(51)

Wong-Baker Pain Rating Scale Untuk Skala Nyeri Wajah Pasien

Keterangan :

Raut wajah Skala nyeri

• Raut wajah 1 : tidak ada nyeri yang dirasakan

• Raut wajah 2 : sedikit rasa nyeri

• Raut wajah 3 : nyeri mulai mengganggu

• Raut wajah 4 : nyeri lumayan parah

• Raut wajah 5 : nyeri berat

• Raut wajah 6 : nyeri sangat berat

• Skala 0 : tidak terdapat nyeri

• Skala 1 : nyeri sangat ringan

• Skala 2 : nyeri ringan dengan sensasi seperti di cubit, tidak terlalu menyakitkan

• Skala 3 : nyeri terasa mengganggu, pada sebagian besar orang masih bisa di toleransi

• Skala 4 : nyeri cukup mengganggu, dan memberikan rasa tidak nyaman hingga sulit berkonsentrasi seperti toh sakit gigi

• Skala 5 : nyeri benar-benar mengganggu dengan ketidaknyamanan sehingga tidak bisa didiamkan dalam waktu lama

• Skala 6 : nyeri yang dirasakan pasien mengganggu indera, terutama penglihatan

• Skala 7 : nyeri membuat penderitanya tidak bisa melakukan aktivitas

• Skala 8 : nyeri membuat penderitanya tidak bisa berpikir jernih, hingga terjadi perubahan perilaku

• Skala 9 : nyeri mengakibatkan penderita menjerit-jerit dan menginginkan cara apapun untuk menyembuhkan nyeri yang dialami

• Skala 10 : nyeri berada di tahap yang paling berat hingga terkadang membuat penderitanya tidak sadarkan diri

(52)

DAFTAR PUSTAKA

Damawiyah, S., & Kamariyah, N. (2022). Implementasi Terapi Slow Stroke Back Massage Dengan Minyak Serai Terhadap Intensitas Nyeri Kepala Penderita Hipertensi. Jurnal Keperawatan Muhammadiyah, 7(1).

Moraska, A. F., Stenerson, L., Butryn, N., Krutsch, J. P., Schmiege, S. J., & Mann, J. D. (2015).

Myofascial trigger point-focused head and neck massage for recurrent tension-type headache: a randomized, placebo-controlled clinical trial. The Clinical journal of pain, 31(2), 159-168.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 1, Jakarta, PersatuanPerawat Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia