ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN PNEUMONIA
ANGGOTA KELOMPOK 4 :
DIMAS JANU PRATAMA (22090270026)
HAWALIA SURGAYA (22090270028)
NINA SURYANI (22090270010)
R. NURWIDIYA KARTIKA BELLA (22090270038)
SEPTI AMBIA (22090270001)
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah kelompok ini. Kami menyadari masih banyak kekurangan dalam penulisan makalah ini yang tentunya jauh dari kesempurnaan. Karena itu kelompok kami selalu membuka diri untuk setiap saran dan kritik yang bersifat membangun untuk kesempurnaan karya kami selanjutnya.
Terselesaikannya makalah ini tidak terlepas dari bantuan berbagi pihak. Untuk itu kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang membantu,baik secara langsung ataupun tidak langsung.
Akhirnya semoga sumbangan amal bakti semua pihak tersebut mendapat balasan yang setimpal dari- Nya. Dan semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan kelompok kami khususnya dan masyarakat pecinta ilmu pengetahuan pada umumnya.
Jakarta , 22 November 2022
Penyusun
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR...i
DAFTAR ISI ...ii
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ...1
B. Rumusan Masalah ...2
C. Tujuan...2
BAB II PEMBAHASAN A. Pengertian Pneumonia...3
B. Etiologi...3
C. Tanda dan Gejala...4
D. Pemeriksaan Penunjang...6
E. Patofisiologi...6
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PNEUMONIA A. Pengkajian...7
B. Diagnosa...8
C. Intervensi...9
D. Implementasi...11
E. Evaluasi...11
BAB IV PENUTUP A. Kesimpulan...13
B. Saran...13 DAFTAR PUSTAKA
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Pneumonia adalah sakit yang terbentuk dari infeksi akut dari daerah saluran pernapasan bagian bawah secara spesifik mempengaruhi paru-paru dan menyebabkan area tersebut dipenuhi dengan cairan, lendir atau nanah. Kondisi ini bisa membuat pasien mengalami sulit bernapas. Penyakit ini bisa disebabkan oleh infeksi virus, bakteri, dan jamur. Sementara untuk orang dewasa, penyebab pneumonia paling sering terjadi karena bakteri. Pada dasarnya, gejala pneumonia hampir sama dengan masalah paru-paru lainnya, di antaranya batuk dengan intensitas tinggi dan disertai dahak. Selain gejala umum, ada juga gejala pneumonia lainnya yang cukup jarang terjadi namun bisa saja muncul sebagai gejala penyerta dari pneumonia yaitu batuk disertai darah, nyeri sendi dan otot, lemas dan Lelah, kepala sakit dan mual dan muntah.
Menurut WHO (2016), prevalensi kematian pneumonia pada orang dewasa di dunia sebesar 16% dengan jumlah kasus kematian sebanyak 920.136 pada tahun 2015.
Menurut UNICEF (2018), pneumonia menyumbang sekitar 16% dari 5,6 juta kematian balita dan menewaskan sekitar 880.000 anak pada tahun 2016. Angka kejadian pneumonia lebih sering terjadi di negara berkembang. Pneumonia menyerang sekitar 450 juta orang setiap tahunnya. Berdasarkan data RISKESDAS tahun 2018, prevalensi pneumonia berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan yaitu sekitar 2 persen sedangkan tahun 2013 adalah 1,8 persen. Berdasarkan data Kemenkes 2014, jumlah penderita pneumonia di Indonesia pada tahun 2013 berkisar antara 23-27 persen dan kematian akibat pneumonia sebesar 1,19 persen.
Upaya pemerintah dalam menekan angka kematian akibat pneumonia diantaranya melalui penemuan kasus pneumonia Balita sedini mungkin di pelayanan kesehatan dasar, penatalaksanaan kasus dan rujukan. Adanya keterpaduan dengan lintas program melalui pendekatan MTBS di Puskesmas serta penyediaan obat dan peralatan untuk Puskesmas Perawatan dan di daerah terpencil.
B. Rumusan Masalah
1. Apa itu definisi Pneumonia?
2. Apa itu penyebab pneumonia?
3. Bagaimana patofisiologi pneumonia?
4. Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan pneumonia C. Tujuan Penulisan
Mahasiswa mampu memahami bagaimana perjalanan penyakit sampai tatalaksana kepada pasien dengan pneumonia.
BAB II PEMBAHASAN
A. Definisi Pneumonia
Pneumonia merupakan suatu proses peradangan dimana terdapat konsolidasi yang disebabkan pengisian rongga alveoli oleh eksudat. Pertukaran gas tidak dapat berlangsung pada daerah yang mengalami konsolidasi, begitupun dengan aliran darah di sekitar alveoli, menjadi terhambat dan tidak berfungsi maksimal. Hipoksemia dapat terjadi, bergantung pada banyaknya jaringan paru-paru yang sakit (Somantri, 2019).
Pneumonia merupakan proses inflamatori parenkim paru yang umumnya disebabkan oleh agens infeksius. Pneumonia adalah penyakit infeksius yang sering menyebabkan kematian di Amerika Serikat (Smeltzer & Bare, 2019).
Pneumonia adalah infeksi pernapasan akut yang berakibat buruk terhadap paru-paru disebabkan oleh virus bakteri jamur.Infeksi ini umumnya tersebar dari seseorang yang terpapar dilingkungan yang terdapat tempat tinggal atau melakukan kontak langsung dengan orang-orang yang terinfeksi, biasanya melalui tangan atau menghirup tetesan air diudara (droplet) akibat batuk atau bersin (Nikmah, 2018).Bakteri yang biasanya menyebabkan pneumonia adalah streptococcus dan mycoplasma pneumonia, sedangkan virus yang menyebabkan pneumonia adalah adenoviruses, rhinivirus, influenza virus, respiratory syncytial virus (RSV) dan para influenza virus (Anwar, 2019).
Pneumonia adalah peradaangan parenkim paru yang disebabkan olehh mikroorganisme seperti bakteri, virus, amur, parasite.Pneumonia juga disebabkan oleh bahan kimia dan papaaran fisik seperti suhu atau radiasi (Djojodibroto, 2019).
Pneumonia merupakan infeksi pada pru ang bersifat akut.Penyebabnya adalah bakteri, virus, jamur, bahan kimia atau kerusakan fisik dari paru-paru, dan bisa juga disebabkan pengaruh dari penyakit lainnya (Wahyuningsih, 2020).
B. Etiologi
Menurut Nurarif & Kusuma (2019) penyebaran infeksi terjadi melalui droplet dan sering disebabkan oleh Streptococcus pneumonie, melalui selang infus oleh staphylococcusureus, sedangkan pada pemakaian ventilator disebabkan oleh pseuodomonas aeruginosa dan enterobacter.Pada masa kini biasanya terjadi karena perubahan keadaan pasien seperti kekebalan tubuh dan penyakit kronis, polusi lingkungan, penggunaan antibiotik, yang tidak tepat.Setelah masuk ke paru organisme bermultifikasi dan jika telah berhasil mengalahkan mekanisme pertahanan paru, terjadilah pneumonia.
Pneumonia dapat infeksius atau noninfeksius. Bakteri, virus, jamur, protozoa, dan mikroba lain dapat menyebabkan pneumonia infeksius. Penyebab noninfeksius antara lain aspirasi isi lambung dan inhalasi gas beracun atau gas yang mengiritasi.
Pneumonia infeksius sering kali diklasifikasikan sebagai infeksi didapat komunitas, infeksi nosokomial (didapat di rumah sakit), atau oportunistik Organisme berbeda berdampak pada setiap klasifikasi ini. Organisme penyebab yang paling umum untuk pnemonia didapat dikomunitas adalah Streptococcus pneumoniae (juga dikenal sebagai pneumokokus), bakteri gram positif. Organisme ini menyebabkan sekitar 66%
kasus pneumonia didapat di komunitas menyebabkan masuk ke rumah sakit.
Mycoplasme pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, dan virus influenza juga menyebabkan pneumonia yang didapat di komunitas (Papadakis
& McPhee, 2007). Staphylococcus aureus dan bakteri igram negatif seperti Klebsiella pneumoniae, Pseudo- monas aeruginosa, dan basili enterik, termasuk Escherichia coli, sering kali berdampak pada penyebab pneumonia nosokomial. Organisme seperti Pneumonocystis umumnya menyebabkan infeksi hanya pada orang yang mengalami luluh imun (infeksi opotunistik).
C. Tanda Dan Gejala Pneumonia
Menurut Mandan (2019) tanda gejala yang timbul pada pneumonia antara lain:
a. Demam menggigil terjadinya gejala seperti demam menggigil merupakan sebuah tanda adanya peradangan atau inflamasi yang terjadi didalam tubuh sehingga hipotalamus bekerja dengan memberi respon dengan menaikan suhu tubuh.
Demam pada penyakit pneumoni dapat mencapai 38,80C sampai 41,10C.
b. Mual dan tidak nafsu makan disebabkan oleh peningkatan produksi sekret dan timbulnya batuk, sehingga dengan adanya batuk berdahak menimbulkan
penekanan pada intra abdomen dan saraf pusat menyebabkan timbulnya gejala tersebut.
c. Batuk kental dan produktif merupakan gejala dari suatu penyakit yang menyerang saluran pernapasan, hal ini disebabkan adanya mikroorganisme atau non mikroorganisme yang masuk ke saluran pernapasan sehingga diteruskan ke paru- paru dan bagian bronkus maupun alveoli. Dengan masuknya mikroorganisme menyebabkan terganggunya kinerja makrofag sehingga terjadilah proses infeksi, jika infeksi tidak ditangani sejak dini akan menimbulkan peradangan atau inflamasi sehingga timbulnya odema pada paru dan menghasilkan sekret yang berlebih.
d. Sesak napas , gejala sesak nafas pada pasien pneumonia dapat terjadi karena penumpukan sekret atau dahak pada saluran pernapasan sehingga udara yang masuk dan keluar pada paru-paru mengalami hambatan.
e. Ronchi terjadi akibat lendir di dalam jalur udara, mendesis karena inflamasi di dalam jalur udara yang lebih besar.
f. Mengalami lemas/ kelelahan juga merupakan tanda dari Pneumonia, hal ini disebabkan karena adanya sesak yang dialami seorang klien sehingga kapasitas paru-paru untuk bekerja lebih dari batas normal dan kebutuhan energi yang juga terkuras akibat usaha dalam bernapas.
g. Orthopnea gejala orthopnea juga dapat terjadi pada klien dengan Pneumonia.
Orthopnea sendiri merupakan suatu gejala kesulitan bernapas saat tidur dengan posisi terlentang.
Manifestasi pneumonia bakteri biasanya akut, dengan awitan cepat menggigil, demam, dan batuk produktif dengan sputum purulen atau berwarna kuning tua / cokelat. Nyeri dada atau nyeri peluritis (nyeri dada tajam terlokalisasi yang meningkat saat bernafas atau batuk) umum terjadi. Suara napas terbatas dan crackles halus atau rales didengar diseluruh area paru yang terkena. Luka gesek (friction rub) pleura dapat didengar. Jika area yang terkena besar dan pertukaran gas terganggu, dispnea, dan sianosis dapat ditemukan.
Awitan yang lebih tersembunyi dengan demam derajat rendah , batuk cackles menyebar lebih umum pada bronkopneumonia. Dispnea jarang dilihat. Lansia atau pasien yang lemah dapat memiliki manifestasi pneumonia atipikal, dengan sedikit
batuk, sputum sedikit, dan minimal bukti distres pernapasan. Demam, takipnea, dan gangguan mentasi atau agitasi dapat menjadi gejala yang umum timbul.
D. Pemeriksaan Penunjang Pneumonia
Menurut Ryusuke dan Damayanti (2017) pemeriksaan penunjang penyakit pneumonia adalah sebagai berikut:
a. Rontgen thorax atau sinar X : Mengidentifikasi distribusi structural, dapat juga menyatakan abses luas/infiltrate, empysema (stapilococcus). Infiltrasi penyebaran atau terlokalisasi (bakterial) atau penyebaran/perluasan infiltrat nodul (virus).
Pneumonia mikroplasma sinar X dada mungkin bersih.
b. Pemeriksaan laboratorium lengkap : Terjadi peningkatan leukosit dan peningkalan LED. LED meningkat terjadi karena hipoksia, volume menurun, tekanan jalan napas meningkat.
c. Pemeriksaan mikrobiologi yaitu pemeriksaan gram atau kultur sputum dan darah yang diambil dengan biopsi jarum, aspirasi transtrakeal, atau biopsi atau pembukaan paru untuk mengatasi organisme penyebab.
d. Analisis gas darah : Abnormalitas mungkin timbul tergantung dari luasnya kerusakan paru-paru.
e. Pemeriksaan fungsi paru : Volume mungkin menurun (kongesti dan kolaps alveolar), tekanan jalan nafas mungkin meningkat, complain menurun, dan hipoksemia.
f. Pewarnaan darah lengkap (Complete Blood Count – CBC): Leukositosis biasanya timbul, meskipun nilai pemeriksaan darah putih (white blood count - WBC) rendah pada infeksi virus.
g. Tes serologi: Membantu dalam membedakan diagnosis pada organisme secara spesifik.
E. Patofisiologi Pneumonia
Agent penyebab pneumonia masuk ke paru – paru melalui inhalasi atau pun aliran darah. Diawali dari saluran pernafasan dan akhirnya masuk ke saluran pernapasan bawah. Reaksi peradangan timbul pada dinding bronkhus menyebabkan sel berisi eksudat dan sel epitel menjadi rusak. Kondisi tersebut berlansung lama sehingga dapat menyebabkan etelektasis (Suratun & Santa, 2013). Reaksi inflamasi dapat terjadi di alveoli, yang menghasilkan eksudat yang mengganggu jalan napas, bronkospasme dapat terjadi apabila pasien menderita penyakit jalan napas reaktif (Smeltzer & Bare, 2013). Gejala umum yang biasanya terjadi pada pneumonia yaitu demam, batuk, dan sesak napas (Djojodibroto, 2014).
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PNEUMONIA A. Pengkajian
a. Riwayat penyakit saat ini
Pada klien dengan pneumonia, keluhan batuk biasanya timbul mendadak dan tidak berkurang setelah meminum obat batuk. Pada awalnya keluhan batuk produktif tapi selanjutnya akan berkembang menjadi batuk produktif dengan mucus purulent kuning. Pasien mengatakan ada demam tinggi dan menggigil. Adanya keluhan nyeri dada, sesak nafas, RR meningkat, lemas dan nyeri kepala.
b. Riwayat penyakit dahulu
Apakah klien pernah mengalami infeksi saluran pernafasan c. Pemeriksaan fisik
1) B1 breathing a) Inspeksi
Pada klien dengan pneumonia sering ditemukan peningkatan frekuensi pernafasan, nafas cepat dan dangkal serta adanya retraksi sternum dan intercostal space. Saat dilakukan pengkajian batuk pada klien dengan pneumonia, biasanya didapatkan batuk produktif disertai dengan adanya pengingkatan secret dan sekresi sputum yang purulent
b) Palpasi
Pada pasien dengan pneumonia, gerakan dada saat bernafas biasanya normal dan seimbang antara kanan dan kiri. Taktil fremitus pada klien dengan pneumonia biasanya normal
c) Perkusi
Klien dengan pneumonia tanpa disertai dengan komplikasi, biasanya didapatkan bunti resonan atau sonor pada seluruh lapang paru.
d) Auskultasi
Pada klien dengan pneumonia, didaptkan bunyi nafas melemah dan ada bunyi nafas tambahan ronkhi.
B. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan SDKI 2017 Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan pada pasien dengan Pneumonia, yaitu :
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif a. Penyebab
(1) Fisiologis
a) Spasme jalan napas b) Hipersekresi jalan napas c) Disfungsi neuromuskuler d) Benda asing dalam jalan napas e) Adanya jalan napas buatan f) Sekresi yang tertahan 23
g) Hyperplasia dinding jalan napas h) Proses infeksi
i) Respon alergi
j) Efek agen farmakologi (mis. Anastesi) (2) Situasional
a) Merokok aktif b) Merokok pasif c) Terpajan polutan b. Gejala dan tanda mayor
(1) Subjektif
a) (tidak tersedia ) (2) Objektif
a) Batuk tidak efektif b) Tidak mampu batuk c) Sputum berlebih
d) Mengi, wheezing, dan/atau ronkhi kering e) Mekonium dijalan napas (pada neonates) c. Gejala dan Tanda minor
(1) Subjektif a) Dipsnea b) Sulit bicara c) Ortopnea
(2) Objektif a) Gelisah b) Sianosis
c) Frekuensi napas berubah d) Pola napas berubah 2) Pola napas tidak efektif
3) hipertermia 4) Defisit nutrisi 5) Intoleransi Aktifitas
C. Perencanaan/Intervensi Keperawatan
1) Luaran Utama : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif a. Definisi
Bersihan jalan nafas adalah kemampuan membersihkan secret atau obsruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten.
b. Ekspektasi : Meningkat c. Kriteria Hasil
a) Batuk efektif meningkat b) Produksi sputum menurun c) Mengi menurun
d) Wheezing menurun
e) Mekonium (pada neonates) menurun f) Dipsnea menurun
g) Ortopnea menurun h) sulit bicara menurun i) Sianosis menurun j) Gelisah menurun
k) Frekuensi napas membaik l) Pola napas membaik d. Luaran Tambahan
a) Kontrol gejala b) Pertukaran gas c) Respons alergi local
e) Respons ventilasi mekanik f) Tingkat infeksi
Perencanaan/Intervensi Keperawatan A. Latihan batuk efektif
Observasi
1) Identifikasi kemampuan batuk 2) Monitor adanya retensi sputum
3) Monitor tanda-tanda gejala infeksi saluran napas 4) Monitor ouput cairan (mis jumlah dan karakteristik ) Terapeutik
1) Atur posisi semi fowler
2) Pasang perlak dan bengkok dipangkuan pasien 3) Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
2) Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik,ditahan selama 2 detik. Kemudian dikeluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 6 detik
3) Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
4) Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke 3.
Kolaborasi
1) Kolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian analgetik B. Pemantauan respirasi
Observasi
1) Monitor frekuensi,irama,kedalaman dan upaya napas
2) Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,hiperventilasi) 3) Monitor kemampuan batuk efektif
4) Monitor adanya produksi sputum 5) Monitor adanya sumbatan jalan napas 6) Auskultasi bunyi napas
7) Monitor saturasi oksigen 8) Monitor hasil x-ray toraks Terapeutik
1) Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur
2) Informasikan hasil pemantauan,jika perlu D. Pelaksanaan/Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan adalah pemberian asuhan keperawatan secara nyata berupa serangkaian sistematis berdasarkan perencanaan untuk mencapai hasil yang optimal.
Pada tahap ini perawat menggunakan segala kemampuan yang dimiliki dalam melaksanakan tindakan keperawatan terhadap pasien baik secara umum maupun secara khusus pada pasien Pneumonia pada pelaksanaan ini perawat melakukan fungsinya secara independen, interdependen, dan dependen. Pada fungsinya independen adalah mencakup dari setiap kegiatan yang diprakarsai oleh perawat itu sendri sesuai dengan kemampuan dan keterampilan yang dimilikinya. Pada fungsi interdependen adalah dimana fungsi yang dilakukan dengan bekerjasama dengan profesi disiplin ilmu lain dalam keperawatan maupun pelayanan kesehatan, sedangkan fungsi dependen adalah fungsi yang dilakukan oleh perawat berdasarkan atas pesan orang lain (Jitpwiyono & Kristianasari, 2020).
E. Evaluasi Keperawatan
Menurut Dermawan (2019) evaluasi adalah membandingkan suatu hasil/perbuatan dengan standar untuk tujuan pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan tercapai. Tujuan evaluasi antara lain:
a) Untuk menentukan perkembangan kesehatan pasien
b) Untuk menilai efektivitas, efisiensi, dan produktifitas dari tindakan keperawatan yang diberikan
c) Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan 28
d) Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan
e) Untuk penentuan masalah teratasi, atau tidak teratasi adalah dengan cara membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. Format evaluasi menggunakan:
1) Subjective adalah informasi yang berupa ungkapan yang didapat dari pasien setelah tindakan diperbaiki
2) Objektif adalah informasi yang didapat melalui hasil pengamatan, penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah dilakukan tindakan
3) Analisa data adalah membandingkan antara informasi subjektif dan objektiv dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi dan tidak tertasi.
4) Planing adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa.
BAB IV PENUTUP A. Kesimpulan
Pneumonia adalah suatu peradangan parenkim paru distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. Pneumonia dibedakan menjadi dua berdasarkan tempat didapatkannya kuman, yaitu pneumonia komuniti dan pneumonia nosokomial. Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai mikroorganisme seperti bakteri, virus, jamur, dan protozoa. Pneumonia sendiri menurut Riskesdas 2013, menduduki urutan ke-9 dari 10 penyebab kematian utama di Indonesia, yaitu sebesar 2,1%. Diagnosis pneumonia kominiti didasarkan kepada riwayat penyakit yang lengkap, pemeriksaan fisik yang teliti dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis pasti pneumonia komunitas ditegakkan jika pada foto toraks terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala.
Pada prinsipnya penatalaksaan utama pneumonia adalah memberikan antibiotik tertentu terhadap kuman tertentu infeksi pneumonia. Pemberian antibitotik bertujuan untuk memberikan terapi kausal terhadap kuman penyebab infeksi, akan tetapi sebelum antibiotika definitif diberikan antibiotik empiris dan terapi suportif perlu diberikan untuk menjaga kondisi pasien.
B. Saran
Bagi Klien dan Keluarga Sebaiknya klien meningkatkan kualitas hidup dengan gaya hidup yang sehat untuk mencegah penyakit pneumonia kembali menyerang setelah 82 menghadapi proses penyembuhan yang tentunya tidak menyenangkan di rumah sakit. Bagi keluarga pasien diharapkan berperan aktif dengan mendukung atau memberikan support sebagai keterlibatan yang dangat dibutuhkan dalam proses pemulihan klien.
DAFTAR PUSTAKA
Mutaqqin Arrif. 2012. Buku ajar asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem pernapasan :Salemba Medika
Somantri irman.2007. Keperawatan medikal bedah asuhankeperawtan pada pasien dengan gangguan sitem pernapasan : Salemba Medika
