0
BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF REFERAT
FAKULTAS KEDOKTERAN JUNI
2014 UNIVERSITAS HASANUDDIN
MENINGITIS
Disusun oleh:
Galuh Nurfadillah Dhian Karina Aprilani
Fuad Try Khalas
Pembimbing:
dr. Jambri Pranata
Supervisior:
dr. Abdul Muis, Sp.S (K)
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR
2014
1 HALAMAN PENGESAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:
Nama : Galuh Nurfadillah Y
NIM 1102100060
Nama : Dhian Karina Aprilani
NIM 1102100097
Nama : Fuad Try Khalas NIM : 110210012&
Telah menyelesaikan tugas referat dengan judul (Meningitis” dalam rangka kepanitraan klinik pada Bagian Ilmu *enyakit +araf Fakultas Kedokteran Universitas /asanuddin.
Makassar, Juni 2014
Supervisor Pembimbing
dr.
Abdul Muis, Sp.S(K) dr. Jambri Pranata
DAFTAR ISI
HALAMAN PENGESAHAN ... 1
DAFTAR ISI... 2
Bab I PENDAHULUAN ... .... 3
BAB II PEMBAHASAN ... 5
A. Defenisi ... 5
B. Epdemiologi ... 6
C. Etiologi ... 6
D. Anatomi Dan Fisiologi ... 11
E. Patofisiologi ... 14
F. Manifestasi Klinik ... 16
G. Pemeriksaan Penunjang ... 1#
H. Diagnosis ... 23
I. Diagnosa Banding5 ... 23
(. Penatalaksanaan ... 25
K. Komplikasi ... 2#
). Prognosis 2# BAB III KESIMPULAN...31
DAFTAR PUSTAKA...32
5 BAB I
PENDAHULUAN
Infeksi susunan saraf pusat sampai sekarang masih merupakan keadaan yang membahayakan bagi kehidupan manusia yang berpotensial menyebabkan kerusakan permanen pada pasien yang hidup. Infeksi susunan saraf pusat juga merupakan penyebab tersering demam disertai tanda dan gejala kelainan susunan saraf pusat. *ada umumnya infeksi virus pada sistem saraf pusat jauh lebih sering dari pada infeksi bakteri namun infeksi bakteri lebih sering dari pada infeksi jamur dan parasit. 12
Pen*akit infeksi pada sistem saraf diklasifikasikan berdasarkan jaringan *ang terkena infeksi; (1) infeksi pada selaput pembungkus otak (meningeal)/ *ang melibatkan lapisan dura se0ara primer (pachymeningitis) atau lapisan pia- araknoid (leptomenigitis) dan (2) infeksi pada parenkim serebral dan parenkim pada bagaian spine (ensefalitis atau m*elitis). Pada keban*akan kasus didapatkan kedua dua meninges dan parenkim otak terkena dengan berbagai derajat infeksi.1
lnfeksi pada susunan saraf pusat (22P) se0ara akut merupakan sala3 satu pen*akit *ang memerlukan penanganan
*ang 0epat dan tepat. Kerusakan sistem saraf pusat sebenarn*a tidak 3an*a karena adan*a mikroorganisme/ tetapi lebi3 diakibatkan ole3 proses inflamasi sebagai respon adan*a mikroorganisme tersebut. Pen*akit meningitis dapat terjadi pada semua tingkat/ usia/ namun kalangan usia muda lebi3 rentan terserang pen*akit ini.1
Meningitis juga dapat disebabkan oleh tindakan medis. 08 sampai 134 pasien yang menjalani craniotomy mengalami meningitis. & sampai 174 pasien yang memakai I.V. Cath. mengalami meningitis. 84 pasien yang memakai E. V.
Cath. mengalami meningitis. 34 pasien yang menjalani lumbar catheter
mengalami meningitis. Dan meningitis terjadi 1 dari setiap 30.000 kasus pasien yang menjalani lumbar puncture. 12
+ecara keseluruhan mortality rate pasien meningitis adalah 214 dengan kematian pasien pneumococcal meningitis lebih tinggi dari pasien meningococcal meningitis di Afrika dilaporkan terdapat 70&.000 kasus dengan jumlah kematian
100.0 orang. Tetapi angka ini dapat saja lebih besar di kenyataan karena kurang bagusnya sistem pelaporan penyakit. +ebagai tambahan banyak orang meninggal sebelum mencapai pusat kesehatan dan tidak tercatat sebagai pasien meninggal di catatan resmi 7Centers for Disease Control and Prevention8. 12
BAB II PEMBAHASAN A. DEFINISI
&
5 Meningitis adalah inflamasi pada membran yang menutupi organ sistem saraf pusat, yang biasanya dikenal dengan meningens (radang pada arachnoid dan piamater). Meningitis biasanya disebabkan oleh infeksi tetapi bahan kimiawi yang mengiritasi apabila disuntik atau dimasukan ke dalam ruang subaraknoid juga bisa menimbulkan peradangan pada lapisan pembungkus otak meninges. Meningitis yang disebabkan oleh infeksi ini diklasifikasikan kepada akut piogenik (biasanya disebabkan oleh bakteri), aseptik meningitis (biasanya karena viral) dan meningitis kronik (tuberculous, spirochetal, atau cryptococcal). Klasifikasi ini dibuat berdasarkan karakteristik dari eksudat pada pemeriksaan CSS dan evolusi klinis dari penyakit tersebut.1,3,4
Meningitis dapat berkembang sebagai respon dari berbagai kasus, seperti agen infeksi, trauma, kanker, atau penyalahgunaan obat. Agen infeksi dapat berupa bakteri, virus, ricketsia, protozoa, dan jamur.1,3
Meningitis adalah penyakit serius karena letaknya dekat otak dan tulang belakang, sehingga dapat menyebabkan kerusakan kendali gerak, pikiran bahkan kematian. Perjalanan penyakit meningitis dapat terjadi secara akut dan kronis.1,3
Penyebab paling sering dari meningitis adalah Streptococcus pneumonie (51%) dan Neisseria meningitis (37%) . Vaksinasi berhasil mengurangi meningitis akibat infeksi Haemophilus dan Meningococcal C. Faktor resiko meningitis antara lain: pasien yang mengalami defek dural, sedang menjalani spinal procedure, bacterial endocarditis, diabetes melitus, alkoholisme, splenektomi, sickle cell disease, dan keramaianPenyebab paling sering dari meningitis adalah Streptococcus pneumonie (51%) dan Neisseria meningitis (37%). Vaksinasi berhasil mengurangi meningitis akibat infeksi Haemophilus dan Meningococcal C. 2,3
Faktor resiko meningitis antara lain: pasien yang mengalami defek dural, sedang menjalani spinal procedure, bacterial endocarditis, diabetes melitus, alkoholisme, splenektomi, sickle cell disease, dan keramaian kontaminan), obat (NSAID, trimetoprim), Sarkoidosis, sistemis lupus eritematosus (SLE), dan Bechet's disease.2,3
B. EPIDEMIOLOGI
Sekitar 600.000 kasus meningitis terjadi di seluruh dunia setiap tahunnya, dengan 180.000 kematian dan 75.000 gangguan pendengaran yang berat.
Setidaknya 25.000 kasus baru meningitis bakterial muncul tiap tahunnya di Amerika Serikat, tetapi penyakit ini jauh lebih sering ditemukan di negara-negara sedang berkembang. Sekitar 75% kasus terjadi pada anak-anak dibawah usia 5 tahun.1,3,5
C. ETIOLOGI
Penyebab tersering dari meningitis adalah mikroorganisme seperti bakteri, virus, parasit dan jamur. Mikroorganisme ini menginfeksi darah dan likuor serebrospinal. Meningitis juga dapat disebabkan oleh penyebab non-infeksi, seperti pada penyakit AIDS, keganasan, diabetes mellitus, cedera fisik atau obat — obatan tertentu yang dapat melemahkan sistem imun (imunosupresif).2
Meningitis dapat terjadi karena terinfeksi oleh virus, bakteri, jamur maupun parasit : 3,4
1.Virus :
Meningitis virus umumnya tidak terlalu berat dan dapat sembuh secara alami tanpa pengobatan spesifik. Kasus meningitis virus di Amerika serikat terutama selama musim panas disebabkan oleh enterovirus; walaupun hanya beberapa kasus saja yang berkembang menjadi meningitis. 3,4
Risk or Predisposing Factor Bacterial Pathogen
Age 0-4 weeks Streptococcus agalactiae (GBS)
Escherichia coli K1 Listeria monocytogenes Age 4-12 weeks S agalactiae
E coli
Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitides Infeksi virus lain yang dapat menyebabkan meningitis, yakni : 3,4
1.Virus Mumps
2. Virus Herpes, termasuk Epstein-Barr virus, herpes simplexs, varicella zoster, Measles, and Influenza
3. Virus yang menyebar melalui nyamuk dan serangga lainnya (Arboviruses)
4.Kasus lain yang agak jarang yakni LCMV (lymphocytic choriomeningitis virus), disebarkan melalui tikus.
2. Bakteri
Neisseria meningitides menyebabkan meningitis pada bayi normal merefleksikan flora ibu atau lingkungan bayi tersebut (yaitu, Streptococcus group B, basili enterik gram negatif, dan Listeria monocytogenes). Meningitis pada kelompok ini kadang -kadang dapat karena Haemophilus influenzae dan patogen lain ditemukan pada penderita yang lebih tua. Meningitis bakteri pada anak usia 2 bulan — 12 tahun biasanya karena H. influenzae tipe B, Streptococcus pneumoniae, atau Neisseria meningitidis. Penyakit yang disebabkan oleh H.influenzae tipe B dapat terjadi segala umur namun seringkali terjadi sebelum usia 2 tahun. Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Treponema pallidum, dan Mycobacterium tuberculosis dapat juga mengakibatkan meningitis. Citrobacter diversus merupakan penyebab abses otak yang penting.4
Age 3 months to 18 years N meningitidis S pneumoniae H influenzae
Age 18-50 years S pneumoniae
N meningitidis H influenza
Age >50 years S pneumoniae
N meningitidis L monocytogenes
Aerobic gram-negative bacilli Immunocompromised state S pneumoniae
N meningitidis L monocytogenes
Aerobic gram-negative bacilli Intracranial manipulation, including
neurosurgery Staphylococcus aureus
Coagulase-negative staphylococci Aerobic gram-negative bacilli, including Pseudomonas
aeruginosa
Basilar skull fracture S
pneumoniae H influenzae
Group A streptococci
CSF shunts Coagulase-negative staphylococci
S aureus
Aerobic gram-negative bacilli Propionibacterium acnes CSF = cerebrospinal fluid; GBS = group B streptococcus.
Tabel 1. Bakteri penyebab meningitis (dikutip dari daftar pustaka 4) 3. Jamur
Jamur yang menginfeksi manusia terdieri dari 2 kelompok yaitu, jamur patogenik dan opportunistik. Jamur patogenik adalah beberapa jenis spesies yang dapat menginfeksi manusia normal setelah inhalasi atau inflantasi spora. Secara alamiah, manusia dengan penyakit kronis atau keadaan gangguan imunitas lainnya lebih rentan terserang infeksi jamur dibandingkan manusia normal. Jamur
patogenik menyebabkan histiplasmosis, blastomycosis, coccidiodomycosis dan paracoccidiodomycosis. Kelompok kedua adalah kelompok jamur apportunistik.Kelompok ini tidak menginfeksi orang normal. Penyakit yang termasuk disini adalah aspergilosis, candidiasis, cryptococcosis, mucormycosis (phycomycosis) dan nocardiosis. 4
Infeksi jamur pada susunan saraf pusat dapat menyebabkan meningitis akut, subakut dan kronik. Biasanya sering pada anak dengan imunosupresif terutama anak dengan leukemia dan asidosis. Dapat juga pada anak yang imunokompeten. Cryptococcus neoformans dan Coccidioides immitis adalah penyebab utama meningitis jamur pada anak imunokompeten. 4
Candida sering pada anak dengan imunosupresi dengan penggunaan antibiotik multiple, penyakit yang melemahkan, resipien transplant dan neonatus kritis yang menggunakan kateter vaskular dalam waktu lama. Berikut beberapa patogen jamur.4
Tabel 2. Jamur Penyebab Meningitis (dikutip dari daftar pustaka 4)
Mikroorganisme yang sering menyebabkan meningitis berdasarkan usia : a. 0 — 3 bulan :
Pada grup usia ini meningitis dapat disebabkan oleh semua agen termasuk bakteri, virus, jamur, Mycoplasma, dan Ureaplasma. Bakteri penyebab yang tersering seperti Streptococcus grup B, E.Coli, Listeria, bakteri usus selain E.Coli ( Klebsiella, Serratia spesies, Enterobacter), streptococcus lain, jamur, nontypeable H.influenza, dan bakteri anaerob. Virus yang sering seperti Herpes simplekx virus (HSV), enterovirus dan Cytomegalovirus.4
b. 3 bulan — 5 tahun
Sejak vaksin conjugate HIB menjadi vaksinasi rutin di Amerika Serikat, penyakit yang disebabkan oleh H.influenza tipe B telah menurun.
Bakteri penyebab tersering meningitis pada grup usia ini belakangan seperti N.meningitidis dam S.Pneumoniae. H. Influenza tipe B masih dapat dipertimbangkan pada meningitis yang terjadi pada anak kurang dari 2 tahun yang belum mendapat imunisasi atau imunisasi yang tidak lengkap.
Meningitis oleh karena Mycobacterium Tuberculosis jarang, namun harus dipertimbangkan pada daerah dengan prevalensi tuberculosis yang tinggi dan jika didapatkan anamnesis, gejala klinis, LCS dan laboratorium yang mendukung diagnosis Tuberkulosis. Virus yang sering pada grup usia ini seperti enterovirus, HSV, Human Herpesvirus-6 (HHV-6). 4
c. 5 tahun — dewasa
Bakteri yang tersering menyebabkan meningitis pada grup usia ini seperti N.meningitidis dan S.pneumoniae. Mycoplasma pneumonia juga dapat menyebabkan meningitis yang berat dan meningoencephalitis pada grup usia ini. Meningitis virus pada grup ini tersering disebabkan oleh enterovirus, herpes virus, dan arbovirus. Virus lain yang lebih jarang seperti virus Epstein-
Barr virus lymphocytic choriomeningitis //V>6 virus rabies dan virus influenBa A dan B.&
*ada host yang immunocompromised meningitis yang terjadi selain dapat disebabkan oleh pathogen seperti di atas harus juga dipertimbangkan oleh pathogen lain seperti Cryptococcus Toxoplasma jamur tuberculosis dan
/IV.&
D. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Meningens terdiri dari tiga jaringan ikat membran *ang terletak di bagian luar organ sistem saraf pusat. 2truktur meningens dari luar adala3 dura mater/ araknoidmater/ dan piamater.6
Gambar 1 lapisan selaput otak (dikutip dari daftar pustaka 6)
1. Meningea terdiri dari tiga lapis/ *aitu 86 a. Piamater
Yang men*elipkan dirin*a ke dalam 0ela3 pada otak dan sumsum tulang belakang dan sebagai akibat dari kontak *ang sangat erat akan men*ediakan dara3 untuk struktur- struktur
ini.
b. Ara03noid
Merupakan selaput 3alus *ang memisa3kan piameter dan duramater.
0. Duramater
Merupakan lapisan paling luar *ang padat dan keras berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat.
Fungsi dari lapisan selaput otak ini adala386
1. Melapisi dan memberikan proteksi kepada struktur organ sistem saraf pusat (otak dan medula spinalis)/
2. Memberikan proteksi pembulu3 dara3 *ang terdapat di otak dan menutupi sinus venosus/
3. 2ebagai jalur 0airan serebrospinal/
4. Membentuk partisi: bagian-bagian dari otak.
2. Cairan serebrospinal
Cairan serebro spinal memberikan dukungan mekanik pada otak dan bekerja seperti jaket pelindung dari air. Cairan ini mengontrol eksitabilitas otak dengan mengatur komposisi ion membawa keluar metabolit>metabolit 7otak tidak mempunyai pumbuluh limfe8 dan memberikan beberapa perlindungan terhadap perubahan>perubahan tekanan 7volume venosus volume cairan cerebrospinal8. 6
Cairan cerebrospinal jernih tidak berwarna dan tidak berbau. Nilai normal rata>ratanya yang lebih penting diperlihatkan pada tabel.6
Tabel 3. Nilai Normal Cairan Cerebrospinal (dikutip dari daftar pustaka 6)
Cairan serebrospinal terdapat dalam suatu sistem yang terdiri dari spatium li$uor cerebrospinalis internum dan externum yang saling berhubungan.
Hubungan antara keduanya melalui dua apertura lateral dari ventrikel keempat (foramen Luscka) dan apetura medial dari ventrikel keempat (foramen Magendie).
Pada orang dewasa, volume cairan cerebrospinal total dalam seluruh rongga secara normal ± 150 ml; bagian internal (ventricular) dari system menjadi kira- kira setengah jumlah ini. Antara 400-500 ml cairan cerebrospinal diproduksi dan direabsorpsi setiap hari. 6
CSS dihasilkan oleh pleksus choroideus dan mengalir dari ventriculus lateralis ke dalam ventriculus tertius, dan dari sini melalui aquaductus sylvii masuk ke ventriculus quartus. Di sana cairan ini memasuki spatium liquor cerebrospinalis externum melalui foramen lateralis dan medialis dari ventriculus quartus. Cairan meninggalkan sistem ventricular melalui apertura garis tengah dan lateral dari ventrikel keempat dan memasuki rongga subarachnoid. Dari sini cairan mungkin mengalir di atas konveksitas otak ke dalam rongga subarachnoid spinal.
Sejumlah kecil direabsorpsi (melalui difusi) ke dalam pembuluh-pembuluh kecil di piamater atau dinding ventricular, dan sisanya berjalan melalui jonjot arachnoid ke dalam vena (dari sinus atau vena-vena) di berbagai daerah kebanyakan di atas konveksitas superior. Tekanan cairan cerebrospinal minimum harus ada untuk mempertahankan reabsorpsi. Karena itu, terdapat suatu sirkulasi cairan
cerebrospinal yang terus menerus di dalam dan sekitar otak dengan produksi dan reabsorpsi dalam keadaan yang seimbang.6
Gambar 2. Sirkulasi Liquor Cerebrospinalis (dikutip dari daftar pustaka 5)
E- PATOFISIOLOGI
Meningtis pada umumnya sebagai akibat dari penyebaran penyakit di organ atau jaringan tubuh yang lain. Virus atau bakteri menyebar secara hematogen sampai keselaput otak, misalnya pada penyakit faringitis, tonsilitis, pneumoniae, bronkonpneumoniae dan endokarditis. Penyebaran bakteri dan virus dapat pula secara perkontinuitatum dari peradangan organ dan jaringan yang ada di dekat selaput otak. Misalnya abses otak, otitis media, mastoiditis, trombosis sinus kavernosus dan sinusitis. Penyebaran kuman bisa juga terjadi akibat trauma kepala dengan fraktur terbuka atau komplikasi bedah otak. Invasi kuman-kuman ke dalam ruang subarakhnoid menyebabkan reaksi radang pada piamater dan arakhnoid, CSS (cairan serebrospinal) dan sistem ventrikulus.7
Mula-mula pembuluh darah meningeal yang kecil dan sedang mengalami hiperemi; dalam waktu yang sangat singkat terjadi penyebaran sel-sel leukosit polimorfonuklear kedalam ruang subarakhnoid, kemudian terbentuk eksudat.
Dalam beberapa hari terjadi pembentukan limfositdan histiosit dan dalam minggu kedua sel-sel plasma. Eksudat yang terbentuk terdiri dari dua lapisan, bagian luar
Agen
mengandung leukosit polimorfonuklear dan fibrin sedangkan dilapisan dalam terdapat makrofag.7
Proses radang selain pada arteri juga terjadi pada vena-vena dikorteks dan dapat menyebabkan trombosis, infark otak, edema otak dan degenerasi neuron- neuron. Trombosis serta organisasi eksudat perineural yang fibrino-purulen menyebabkan kelainan kranialis. Pada meningitis yang disebabkan oleh virus, cairan serebrospinal tampak jernih dibandingkan meningitis yang disebabkan oleh bakteri.7
Sebagian besar infeksi SSP terjadi akibat penyebaran secara hematogen.
Saluran napas merupakan port d&entry utama bagi banyak penyebab meningitis purulenta. Proses terjadinya meningitis bakterial melalui jalur hematogen diawali dengan perlekatan bakteri pada sel epitel mukosa nasofaring, mengadakan kolonisasi, kemudian menembus rintangan mukosa dan memperbanyak diri dalam aliran darah, dan menimbulkan bakteremia.
Selanjutnya bakteri masuk kedalam CSS dan memperbanyak diri di dalamnya.
Bakteri ini menimbulkan peradangan pada selaput otak (meningen) dan otak.6,7 Mekanisme dari invasi bakteri kedalam ruang subarakhnoid masih belum diketahui. Salah satu faktor yang berperan mungkin adalah jumlah/konsentrasi bakteri dalam darah. Virulensi kuman mungkin merupakan faktor yang penting didalam invasi bakteri ke dalam SSP. Pelepasan lipopolisakarida dari N.
meningitidis merupakan salah satu faktor yang menentukan patogenitas organisme ini. Setelah terjadi invasi ke dalam ruang subarakhnoid, bakteriemia sekunder dapat terjadi sebagai akibat dari proses supuratif lokal dalam SSP.6,7
Invasi ke susunan saraf pusat melalui
Bermigrasi ke lapisan
Respon inflamasi di piamater/
ara03noid 0airan 0erebros inal
Eksudat men*ebar di seluru3 saraf 0ranial dan saraf s inal Kerusakan
Alur 1. Patomekanisme infeksi Meningtis (dikutip dari daftar pustaka 6)
F. MANIFESTASI KLINIK
Meningitis ditandai dengan adanya gejala-gejala seperti panas mendadak, letargi, muntah dan kejang. Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan cairan serebrospinal (CSS) melalui pungsi lumbal.7
Meningitis karena virus ditandai dengan cairan serebrospinal yang jernih serta rasa sakit penderita tidak terlalu berat. Pada umumnya, meningitis yang disebabkan oleh Mumpsvirus ditandai dengan gejala anoreksia dan malaise, kemudian diikuti oleh pembesaran kelenjer parotid sebelum invasi kuman ke susunan saraf pusat. Pada meningitis yang disebabkan oleh Echovirus ditandai dengan keluhan sakit kepala, muntah, sakit tenggorok, nyeri otot, demam, dan disertai dengan timbulnya ruam makopapular yang tidak gatal di daerah wajah, leher, dada, badan, dan ekstremitas. Gejala yang tampak pada meningitis Coxsackie virus yaitu tampak lesi vasikuler pada palatum, uvula, tonsil, dan lidah dan pada tahap lanjut timbul keluhan berupa sakit kepala, muntah, demam, kaku leher, dan nyeri punggung.7
Meningitis bakteri biasanya didahului oleh gejala gangguan alat pernafasan dan gastrointestinal. Meningitis bakteri pada neonatus terjadi secara akut dengan gejala panas tinggi, mual, muntah, gangguan pernafasan, kejang, nafsu makan berkurang, dehidrasi dan konstipasi, biasanya selalu ditandai dengan
fontanella yang mencembung. Kejang dialami lebih kurang 44 % anak dengan penyebab Haemophilus influenzae, 25 % oleh Streptococcus pneumoniae, 21 % oleh Streptococcus, dan 10 % oleh infeksi Meningococcus. Pada anak-anak dan dewasa biasanya dimulai dengan gangguan saluran pernafasan bagian atas, penyakit juga bersifat akut dengan gejala panas tinggi, nyeri kepala hebat, malaise, nyeri otot dan nyeri punggung. Cairan serebrospinal tampak kabur, keruh atau purulen.7
Meningitis Tuberkulosa terdiri dari tiga stadium, yaitu stadium I atau stadium prodormal selama 2-3 minggu dengan gejala ringan dan nampak seperti gejala infeksi biasa. Pada anak-anak, permulaan penyakit bersifat subakut, sering tanpa demam, muntah-muntah, nafsu makan berkurang, murung, berat badan turun, mudah tersinggung, cengeng, opstipasi, pola tidur terganggu dan gangguan kesadaran berupa apatis. Pada orang dewasa terdapat panas yang hilang timbul, nyeri kepala, konstipasi, kurang nafsu makan, fotofobia, nyeri punggung, halusinasi, dan sangat gelisah.7
Stadium II atau stadium transisi berlangsung selama 1 — 3 minggu dengan gejala penyakit lebih berat dimana penderita mengalami nyeri kepala yang hebat dan kadang disertai kejang terutama pada bayi dan anak-anak. Tanda-tanda rangsangan meningeal mulai nyata, seluruh tubuh dapat menjadi kaku, terdapat tanda-tanda peningkatan intrakranial, ubun-ubun menonjol dan muntah lebih hebat. Stadium III atau stadium terminal ditandai dengan kelumpuhan dan gangguan kesadaran sampai koma. Pada stadium ini penderita dapat meninggal dunia dalam waktu tiga minggu bila tidak mendapat pengobatan sebagaimana mestinya.7
Gambar 3. Pemeriksaan Rangsang Meningtis (dikutip dari daftar pustaka 7)
Gejala meningitis meliputi :7 1. Gejala infeksi akut
a. Panas
b. Nafsu makan tidak ada c. Lesu
2. Gejala kenaikan tekanan intracranial a. Kesadaran menurun
b. Kejang-kejang
c. Ubun-ubun besar menonjol 3. Gejala rangsangan meningeal
a. Kaku kuduk b. Kernig
c. Brudzinky I dan II positif
Keluhan pertama biasanya nyeri kepala. Rasa ini dapat menjalar ke tengkuk dan punggung. Tengkuk menjadi kaku.
Kaku kuduk disebabkan oleh mengejangnya otot-otot ekstensor tengkuk. Bila hebat, terjadi opistotonus, yaitu tengkuk kaku dalam sikap kepala tertengadah dan punggung dalam sikap hiperekstensi. Kesadaran menurun.tanda Kernig´s dan Brudzinsky positif.6,7,12
1. PenerikSaan RangSangan Meningeal 8,9,12
a. Pemeriksaan Kaku Kuduk
Pasien berbaring terlentang dan dilakukan pergerakan pasif berupa fleksi dan rotasi kepala. Tanda kaku kuduk positif (+) bila didapatkan kekakuan dan tahanan
pada pergerakan fleksi kepala disertai rasa nyeri dan spasme otot. Dagu tidak dapat disentuhkan ke dada dan juga didapatkan tahanan pada hiperekstensi dan rotasi kepala.8,9,12
b. Pemeriksaan Tanda Kernig
Pasien berbaring terlentang, tangan diangkat dan dilakukan fleksi pada sendi panggul kemudian ekstensi tungkai bawah pada sendi lutut sejauh mengkin tanpa rasa nyeri. Tanda Kernig positif (+) bila ekstensi sendi lutut tidak mencapai sudut 135°
(kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna) disertai spasme otot paha biasanya diikuti rasa nyeri.8,9,12
c. Pemeriksaan Tanda Brudzinski I ( Brudzinski Leher)
Pasien berbaring terlentang dan pemeriksa meletakkan tangan kirinya dibawah kepala dan tangan kanan diatas dada pasien kemudian dilakukan fleksi kepala dengan cepat kearah dada sejauh mungkin. Tanda Brudzinski I positif (+) bilapada pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada leher. 8,9,12
d. Pemeriksaan Tanda Brudzinski II ( Brudzinski Kontra Lateral Tungkai)
Pasien berbaring terlentang dan dilakukan fleksi pasif paha pada sendi panggul (seperti pada pemeriksaan Kernig). Tanda Brudzinski II positif (+) bila pada pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada sendi panggul dan lutut kontralateral.8,9,12
G. PEMERIKSAAN PENUN(ANG
Setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien dan diagnosis mengarah ke meningtis maka dilakukan
beberapa pemeriksaan penunjang utnuk lebih menguatkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis yang didapatkan.6,7
1. PenerikSaan PungSi Lunbal
Lumbal pungsi biasanya dilakukan untuk menganalisa jumlah sel dan protein cairan cerebrospinal, dengan syarat tidak ditemukan adanya peningkatan tekanan intrakranial.6,7 a. Pada Meningitis Serosa terdapat tekanan yang bervariasi,
cairan jernih, sel darah putih meningkat, glukosa dan protein normal, kultur (-).
b. Pada Meningitis Purulenta terdapat tekanan meningkat,
cairan keruh, jumlah sel darah putih dan protein meningkat, glukosa menurun, kultur (+) beberapa jenis bakteri.
Tabel 4. Perbandingan Gambaran LCS Antara Meningitis Purulenta, Tb, Viral, dan Jamur (dikutip dari kepustakaan 3)
1. PenerikSaan darah
Dilakukan pemeriksaan kadar 3emoglobin/ jumla3 leukosit/ )aju Endap Dara3 ()ED)/ kadar glukosa/ kadar ureum/ elektrolit dan kultur.6/<
a. Pada Meningitis 2erosa didapatkan peningkatan leukosit saja. Disamping itu/ pada Meningitis Tuberkulosa
didapatkan juga peningkatan )ED.6/<
b. Pada Meningitis Purulenta didapatkan peningkatan leukosit.6/<
2. PenerikSaan RadiologiS7
Neuroimaging dapat mengidentifikasi kondisi yang mungkin menjadi predisposisi dari meningitis bakteri /al ini ditunjukkan pada pasien yang memiliki bukti trauma kepala sinus atau infeksi mastoid patah tulang tengkorak dan anomali kongenital. +elain itu studi neuroimaging biasanya digunakan untuk mengidentifikasi dan memantau komplikasi meningitis seperti hidrosefalus efusi subdural empiema dan infark serta untuk mengecualikan parenkim abses dan ventriculitis.
Mengidentifikasi komplikasi serebral dini sangat penting karena beberapa komplikasi seperti hidrosefalus empiema subdural dan abses otak memerlukan intervensi bedah saraf.7
Sinusitis frontal, empiema, dan pembentukan abses pada pasien dengan meningitis bakteri, Aksial T1 dengan MRI kontras menunjukkan parenkim frontal kanan intensitas rendah (edema), leptomeningitis (panah), dan empyema subdural lentiform (panah).
Ventriculitis pada pasien dengan meningitis bakteri. Ini memakai tomografi kontras menunjukkan peningkatan ependymal.
Penegakan diagnosis meningitis bakteri akut tidak dapat dibuat atas dasar pencitraan semata namun perlu pula tanda dan gejala yang dirasakan pasien, temuan pemeriksaan fisik, dan hasil laboratorium. Lumbal pungsi adalah pemeriksaan yang paling penting dalam diagnostik meningitis.
Studi pencitraan yang dilakukan pada pasien dengan meningitis akut dapat memberikan temuan normal. Hasil dari pencitraan tidak membuktikan adanya meningitis akut. 7
Computed tomography (C() scanning sering dilakukan untuk menghindari kontraindikasi untuk pungsi lumbal. Sementara peningkatan tekanan intrakranial dianggap kontraindikasi untuk lumbal pungsi, CT scan tidak cukup membuktikan adanya peningkatan tekanan intrakranial pada meningitis. 7
Saat ini, MRI adalah modalitas pencitraan yang paling sensitif, karena dapat mendeteksi keberadaan dan tingkat perubahan inflamas serta komplikasi pada meninges. MRI lebih unggul daripada CT scan dalam evaluasi pasien yang diduga meningitis, serta menunjukkan peningkatan
25 leptomeningeal dan distensi ruang subarachnoid dengan pelebaran celah
interhemispheric yang dilaporkan menjadi temuan awal meningitis. 7
Meningitis bakteri akut Aksial T1>dengan MRI kontras menunjukkan peningkatan leptomeningeal 7panah8. 7
H. DIAGNOSIS
Menegakkan diagnosis pada pasien meningitis *aitu 810 1. Tes dara3 rutin
Tes dara3 rutin untuk pasien dengan suspek meningitis berupa w3ole blood 0ell/ serum elektrolit/ bikarbonat/ serum urea nitrogen/ kreatinin/ dan glukosa.10
2elain itu terdapat beberapa tes terbaru *ang potensial digunakan untuk membedakan meningitis bakterial dan meningitis non-bakterial adala3 serum prokalsitonin/ serum C- reaktif protein/ C2F kortisol/ dan C2F laktat.10
2. Neuroimaging sebelum pemberian kontras
Pada pemeriksaan Ct-s0an bukan merupakan pemeriksaan standar untuk menegakkan diagnosa meningitis namun dalam 5 persen kasus pasien *ang suda3 di0urigai meningitis/
menggambarkan mass effect pada Ct-s0ann*a.10 3. Punksi )umbal
Meskipun diagnosis bakterial meningitis bergantung pada pemeriksaan C2F/ analisis C2f sendiri tidak dapat membedakan bakterial dan asepri0 meningitis.10
24
Abses otak adalah kumpulan nanah yang terbungkus oleh suatu kapsul dalam jaringan otak yang disebabkan karena infeksi bakteri atau jamur. Abses otak biasanya akibat komplikasi dari suatu infeksi, trauma atau tindakan pembedahan. Keadaan-keadaan ini jarang terjadi, namun demikian insidens terjadinya abses otak sangat tinggi pada penderita immunocompromize.ll
encephalitis adalah peradangan akut otak yang disebabkan oleh infeksi virus. Terkadang ensefalitis dapat disebabkan oleh infeksi bakteri, seperti meningitis, atau komplikasi dari penyakit lain seperti rabies atau sifilis. Penyakit parasit dan protozoa seperti toksoplasmosis, malaria,
atau primary amoebic meningoencephalitis, juga dapat menyebabkan ensefalitispadaorangyangsistemkekebalantubuhnyakurang.
I. DIAGNOSA BANDING5
Diagnosis banding pada pasien dengan gejala demam/
sakit kepala dan peruba3an status mental termasuk dalam bentuk *ang lain dari meningitis. (Conto3n*a meningitis nasokomial dan meningtis aseptik)/ ensep3alitis dan abses 0erebri. Pada 165 kasus meningitis *ang mengalami gejala di tingkat puskesmas 66 kasus mengalami kesala3an diagnosis sebagai infeksi alternatif (0onto3n*a pneumoniae/ infeksi saluran kemi3)/ en0ep3alopati metabolik atau kondisi non spesifik (0onto3n*a kelema3an/ malaise dan pen*akit degeneratif).
Persentase tertinggi dari pasien-pasien ini berusia lebi3 dari 65 ta3un dan umumn*a mengalami gejala seperti demam/ sakit kepala/ mual munta3 dan kaku kuduk.5
Diagnosis banding dari meningitis adala3 8 1. Infeksi
-Abses Otak
- Encephalitis
Kerusakan otak terjadi karena otak terdorong terhadap tengkorak dan menyebabkan kematian.11
Menurut Consensus Statement on +ebrile Seizures, kejang demam adalah bangkitan kejang pada bayi dan anak, biasanya terjadi antara umur 3 bulan dan 5 tahun, berhubungan dengan demam tetapi tidak terbukti adanya infeksi intrakranial atau penyebab lain.11
Tumor otak termasuk semua tumor di dalam tengkorak atau di batang otak. Muncul oleh pembelahan sel yang abnormal dan tidak terkendali, biasanya baik dalamotak itu sendiri (neuron, sel-sel glial (astrocytes, oligodendrocytes, sel ependymal, mielin-yang memproduksi
sel Schwann), limfatik jaringan, pembuluh darah), di saraf kranial, diselaput otak (meningen), tengkorak, kelenjar di bawah otak dan pineal,
atau penyebaran dari kanker terutamayang terletak di organ lain (metastasis tumor)11
Hematoma subdural adalah penimbunan darah di dalam rongga subdural. Dalam bentuk akut yang hebat,baik darah maupun cairan serebrospinal memasuki ruang tersebut sebagai akibat dari laserasi otak
atau robeknya arakhnoidea sehingga menambah penekanan subdural pada jejas langsung di otak. Dalam bentuk kronik, hanya darah yang
efusikeruangsubduralakibatpecahnyavena-venapenghubung, umumnya disebabkan oleh cedera kepala tertutup.11
-Kejang Demam
2. Keganasan - Neoplasma
3.. Trauma -SDH
J. PENATALAKSANAAN
Jika berdasarkan pemeriksaan penderita didiagnosa sebagai meningitis, maka pemberian antibiotik secara lnfus (intravenous) adalah langkah yang baik untuk menjamin kesembuhan serta mengurang atau menghindari resiko komplikasi. Antibiotik yang diberikan kepada penderita tergantung dari jenis bakteri yang ditemukan.6,7,8,9
FarnakologiS
a. Obat anti inflamasi :
1) Meningitis tuberkulosa :
a) lsoniazid 10 - 20 mg/kg/24 jam oral, 2 kali sehari maksimal 500 gr selama 1 H tahun.
b) Rifamfisin 10 - 15 mg/kg/ 24 jam oral, 1 kali sehari selama 1 tahun.
c) Streptomisin sulfat 20 - 40 mg/kg/24 jam sampai 1 minggu, 1 - 2 kali sehari, selama 3 bulan.
2) Meningitis bacterial, umur < 2 bulan : a) Sefalosporin generasi ke 3
b) ampisilina 150 - 200 mg (400 gr)/kg/24 jam lV, 4 - 6 kali sehari.
c) Koloramfenikol 50 mg/kg/24 jam lV 4 kali sehari.
3) Meningitis bacterial, umur > 2 bulan :
a) Ampisilina 150-200 mg (400 mg)/kg/24 jam lV 4-6 kali sehari.
b) Sefalosforin generasi ke 3.(9)
b. Pengobatan simtomatis :
1) Diazepam lV : 0.2 - 0.5 mg/kg/dosis, atau rectal 0.4 - 0.6/mg/kg/dosis kemudian klien dilanjutkan dengan.
2) Fenitoin 5 mg/kg/24 jam, 3 kali sehari.
3) Turunkan panas :
a) Antipiretika : parasetamol atau salisilat 10 mg/kg/dosis.
b) Kompres air PAM atau es.
c. Pengobatan suportif : 1) Cairan intravena.
2) Zat asam, usahakan agar konsitrasi O2 berkisar antara 30 - 50%.9
Perawatan
a. Pada waktu kejang9
1. Longgarkan pakaian, bila perlu dibuka.
2. Hisap lender.
3. Hindari dari mencoba untuk mameasuki sesuatu ke dalam mulut penderita.
4. Kosongkan lambung untuk menghindari muntah dan aspirasi.
5. Hindarkan penderita dari rudapaksa (misalnya jatuh).
b. Bila penderita tidak sadar lama.9
1. Beri makanan melalui sonde.
1. Tekanan dara3 2. Respirasi
3. Nadi
4. Produksi air kemi3
5. Faal3emostasisuntukmengeta3uise0aradini adan*a DC.
e. Pada anak dengan ubun-ubun 0embung
28 2. Cega3 dekubitus dan pnemunia ortostatik dengan
meruba3 posisi penderita sesering mungkin.
3. Cega3 kekeringan kornea dengan boor water atau salep antibiotika.
0. Pada inkontinensia urine lakukan katerisasi dan pada inkontinensia alvi lakukan lavement. #
d. Pemantauan ketat8 #
29
Abses otak adalah kumpulan nanah yang terbungkus oleh suatu kapsul dalam jaringan otak yang disebabkan karena infeksi bakteri atau jamur. Abses otak biasanya akibat komplikasi dari suatu infeksi misalnya pada meningitis trauma atau tindakan pembedahan. Keadaan>keadaan ini jarang terjadi namun demikian insidens terjadinya abses otak sangat tinggi pada penderita immunocompromize.ll
alur 2. Diagnosis meningtis pada anak-anak dengan ubun- ubun 0embung (dikutip dari daftar pustaka 8)
K. KOMPLIKASI
Komplikasi dari pen*akit meningitis adala3 86/<
a. Hidrosefalus
/idrosefalus dapat terjadi akibat infeksi sehingga timbul perlekatan meningen. +ecara patologis terlihat penebalan jaringan piamater dan araknoid sekitar sisterna basalis dan daerah lain.8
b. Abses otak
c. Renjatan septik
Sepsis merupakan sindrom respons inflamasi sistemik (SIRS) yang disebabkan oleh infeksi. Renjatan (syol) septik : sepsis dengan hipotensi, ditandai dengan penurunan TDS <90>40 mmHg dari TD awal, tanpa adanya obat-obatan yang dapat menurunkan TD. Sepsis berat : gangguan fungsi organ atau kegagalan fungsi organ termasuk penurunan kesadaran, gangguan fungsi hati, ginjal, paru-paru, dan asidosis metabolik.8
Pneumonia adala3 proses infeksi akut *ang mengenai jaringan paru-paru (alveoli) biasanya disebabkan oleh masuknya kuman bakteri.
Meningitis dapat berkomplikasi pneumonia melalui masuknya kuman bakteri melalui jalur hematogen atau melalui aspirasi di saluran pernapasan.8
L. PROGNOSIS
Perjalanan dan prognosis pada pasien meningitis sebagian besar selalu baik walaupun pada 1 persen pasien memiliki kelainan abnormalitas *ang kemungkinan disebabkan ole3 proses meningoensepalitik. 2ebagian besar meningitis viral dapat sembu3 sendiri tetapi beberapa sebab kronik atau berulang. Meningitis persisten atau meningoensepalitis kadang- kadang bersifat fatal dapat terjadi pada penderita *ang memiliki keturunan defisiensi dalam limfosit B (biasan*a X-linked agammaglobulinemia atau variabel dari pen*akit immunodefisiensi). HIV-1 mungkin dapat memperpanjang inflamasi pada meningitis. Infeksi dari H2V-2 adala3 infeksi virus
*ang paling sering men*ebabkan episode berulang pada meningitis aseptik.6
Penderita meningitis dapat sembu3/ baik sembu3 dengan 0a0at motorik atau mental atau meninggal tergantung 86/<
a. >mur penderita.
51 b. (enis kuman pen*ebab
0. Berat ringan infeksi
d. )ama sakit sebelum mendapat pengobatan.
e. Kepekaan kuman ter3adap antibioti0 *ang diberikan f. Adan*a dan penanganan pen*akit.
32 BAB III
KESIMPULAN
Meningitis adalah proses infeksi dan inflamasi yang terjadi pada selaput otak. Infeksi ini disertai dengan frekuensi komplikasi akut dan resiko morbiditas kronis yang tinggi. Klinis meningitis dan pola pengobatannya selama masa neonatus (0 — 28 hari) biasanya berbeda dengan polanya pada bayi yang lebih tua dan anak — anak. Meningitis dapat terjadi karena infeksi virus, bakteri, jamur maupun parasit. Meskipun demikian, pola klinis meningitis pada masa neonatus dan pasca — neonatus dapat tumpang tindih, terutama pada penderita usia 1 — 2 bulan dimana Streptococcus group B, H. influenzae tipe B, meningococcus, dan pneumococcus semuanya dapat menimbulkan meningitis.
Tanpa memandang etiologi, kebanyakan penderita dengan infeksi sistem saraf pusat mempunyai sindrom yang serupa. Gejala — gejala yang lazim adalah : nyeri kepala, nausea, muntah, anoreksia, gelisah dan iritabilitas. Sayangnya, kebanyakan dari gejala — gejala ini sangat tidak spesifik. Tanda — tanda infeksi sistem saraf pusat yang lazim, disamping demam adalah : fotofobia, nyeri dan kekakuan leher, kesadaran kurang, stupor, koma, kejang — kejang dan defisit neurologis setempat. Keparahan dan tanda — tanda ditentukan oleh patogen spesifik, hospes dan penyebaran infeksi secara anatomis
Penyakit ini menyebabkan angka kesakitan dan kematian yang signifikan di seluruh dunia. Keadaan ini harus ditangani sebagai keadaan emergensi.
Kecurigaan klinis meningitis sangat dibutuhkan untuk diagnosis. Bila tidak terdeteksi dan tidak diobati, meningitis dapat mengakibatkan kematian.
Selama pengobatan meningitis, perlu dimonitor efek samping penggunaan antiobiotik dosis tinggi; periksa darah perifer serial, uji fungsi hati dan uji fungis ginjal. Perlu dilakukan pemantauan ketat terhadap tumbuh kembang pasien yang sembuh dari meningitis.
