BERITA ACARA
Pada hari ini ……… tanggal ………. bulan ……….… tahun
………..………., bertempat di :
Nama Sekolah/Madrasah *) : ……….
NPSN : ……….
Alamat Sekolah/Madrasah *) : ……….
……….
Kecamatan : ……….
Kabupaten / Kota *) : ……….
Telah dilaksanakan visitasi akreditasi sekolah/madrasah yang dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan wawancara dengan warga sekolah/madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta validasi terhadap data dan informasi yang diberikan melalui perangkat akreditasi yang diisi oleh sekolah/madrasah. Visitasi dilaksanakan mulai pukul ….. s/d ……. WIB.
Visitasi akreditasi sekolah/madsarah dilakukan oleh Tim Asesor berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh Badan Akreditasi Provinsi Sekolah/Madrasah (BAP-S/M) Provinsi Jawa Barat No. ..., Tanggal … …………. ………….. dengan tim :
1. Nama : ……….
Jabatan dalam Dinas : ……….
2. Nama : ……….
Jabatan dalam Dinas : ……….
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang membuat berita acara,
_________________________
NIP.
ASESOR :
1. Asesor I ________________________ ...
(Nama jelas) (Tanda tangan)
2. Asesor II ________________________ ...
(Nama jelas) (Tanda tangan)
*) Coret yang tidak perlu
