PERNYATAAN KEPALA MADRASAH
TENTANG PELAKSANAAN PENILAIAN MADRASAH SEHAT
Pada hari ini ……… tanggal ……… Bulan ……. Tahun ………. bertempat di :
Nama Madrasah : ……….. Alamat Madrasah : ………..
Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh Kepala Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo No : ……… Tanggal ……….. tim Penilai yang terdiri dari :
1. ……….. 2. ………. 3. ………
telah melaksanakan Penilaian pada hari / tanggal ……….. , ………….. 2014 mulai pukul ……….. s.d ……… WIB
Kegiatan penilaian dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan wawancara dengan warga madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta validasi terhadap data dan informasi yang diberikan melalui Instrumen Penilaian Madrasah Sehat.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seba gaimana mestinya.
Pernyataan ini dibuat tanggal ………
Di Ponorogo
Kepala Madrasah,
……… NIP. ………..
Saksi-saksi
1. Wakil Guru
2. Wakil Tata Usaha
Nama
………..
………
Tanda tangan
_____________________
