PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

PERNYATAAN KEPALA MADRASAH

TENTANG PELAKSANAAN PENILAIAN MADRASAH SEHAT

Pada hari ini ……… tanggal ……… Bulan ……. Tahun ………. bertempat di :

Nama Madrasah : ……….. Alamat Madrasah : ………..

Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh Kepala Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo No : ……… Tanggal ……….. tim Penilai yang terdiri dari :

1. ……….. 2. ………. 3. ………

telah melaksanakan Penilaian pada hari / tanggal ……….. , ………….. 2014 mulai pukul ……….. s.d ……… WIB

Kegiatan penilaian dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan wawancara dengan warga madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta validasi terhadap data dan informasi yang diberikan melalui Instrumen Penilaian Madrasah Sehat.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seba gaimana mestinya.

Pernyataan ini dibuat tanggal ………

Di Ponorogo

Kepala Madrasah,

……… NIP. ………..

Saksi-saksi

1. Wakil Guru

2. Wakil Tata Usaha

Nama

………..

………

Tanda tangan

_____________________