PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 7 BALIKPAPAN
Alamat: Jl. Mulawarman No.63 Rt.20 Lamaru, Balikpapan Telp. (0542) 790025 Web: www.sman7bpp.sch.id ; E-mail: sman7balikpapan@gmail.com Kode Pos: 76117
BIODATA PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2021/2022
A. DATA DIRI PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap (Sesuai Ijazah/Akta Klhrn.) : ……….
(Tulis pakai Huruf Kapital / Balok)
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. NISN (SMP /MTs) 10 digit : ……….
4. NIK : ……….
5. Tempat dan Tanggal Lahir : ……….
6. No. Registrasi Akta Kelahiran : ……….
7. Agama/kepercayaan yang dianut : ……….
8. Kewarganegaraan : ……….
9. Jumlah Saudara kandung : ………., saya anak ke ……….
10. Status dalam keluarga : Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat *) 11. Menerima / memiliki Kartu :
a. No. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) : ……….
b. No. Kartu Perlindungan Sosial (KPS) : ……….
c. No. Kartu Harapan Sejahtera (KHS) : ……….
d. No. Program Keluarga Harapan (PKH) : ……….
e. No. Kartu Indonesia Pintar (KIP) : ……….
f. No. Kartu Indonesia Sehat (KIS) : ……….
12. Alamat Rumah (ditulis lengkap) : Jln. ……….Blok.…. No……
RT……….. Telp/HP………...
Kelurahan………Kec………..
13.Tempat Tinggal : Bersama Orang Tua / Numpang / Kos / Asrama *)
B. DATA ORANG TUA KANDUNG
ORANG TUA KANDUNG AYAH IBU
14. Nama Lengkap 15. NIK
16. Tempat dan Tanggal Lahir 17. Agama yang dianut 18. Kewarganegaraan 19. Pendidikan
20. Pekerjaan
21. Penghasilan rata-rata per bulan Rp Rp 22. Alamat Rumah orang tua
sekarang
23. Keadaan orangtua Masih hidup / Meninggal *) Masih hidup / Meninggal *) 24. Berkebutuhan Khusus
(sebutkan)
*). Coret yang tidak perlu
C. DATA WALI
25. Nama Lengkap : ……….………..…….
26. NIK : ………..………..……
27. Tempat dan Tanggal Lahir : ………..………..……
28. Agama/kepercayaan yang dianut : ……….………….……….……
29. Kewarganegaraan : ……….………….……….………
30. Pendidikan tertinggi ` : ………..……….……
31. Pekerjaan : ………..……….……
32. Penghasilan rata-rata per bulan : Rp………..………
33. Alamat wali sekarang : ………..……….…
D. KONTAK
34. No. Telepon Rumah : ………..……….…
35. No. HP orangtua /Wali : ………..……….…
36. No. HP Peserta Didik : ………..……….…
37. Alamat E-mail : ………..……….…
E. DATA PRIODIK
38. Tinggi Badan : ………….cm 39. Berat Badan : ………… kg
40. Jarak /Waktu tempuh ke Sekolah : …………..Km / ……… menit
41. Sarana Transportasi ke Sekolah : Angkot / Sepeda Motor / Jalan Kaki / lain-lain *)
F. DATA PRESTASI
42. Jenis Prestasi : ……….………
43. Tingkat Prestasi : ……….………
44. Nama Prestasi : ……….………
45. Tahun Prestasi : ……….………
46. Peringkat : ……….………
G. DATA BEASISWA
47. Jenis Beasiswa : ……….………
48. Nama Beasiswa : ……….………
49. Tahun Perolehan : ……….………
H. DATA REGISTRASI PESERTA DIDIK
50. No. Pendaftaran : ……….………
51. Jenis Pendaftaran : RT/Zonasi kelurahan/Afirmasi/ Prestasi/ Pindah Ortu/Luar Daerah *) 52. Tanggal Masuk Sekolah : ……….………
53. Asal Sekolah (SLTP/MTs)/Paket B : ………..….
a. Tanggal dan Nomor Ijazah : ………..….
b. Tanggal dan Nomor SHUN : ………..….
c. No.Peserta Ujian SMP/MTs :………..….
I. KETERANGAN KESEHATAN
54. Bentuk Wajah : Panjang / Bulat / Oval / Persegi / Hati/ Segitiga . *) 55. Jenis Rambut : Lurus / Bergelombang / Keriting. *)
56. Golongan Darah : A / B / AB / O (Lingkari sesuai darah Anda) 57. Penyakit yang pernah diderita : ……….….
J. PEMILIHAN JURUSAN / PEMINATAN 58. Jurusan yang dipilih (beri tanda silang)
MIPA IPS
K. PEMILIHAN MATA PELAJARAN / LINTAS MINAT
59. Mata Pelajaran Lintas Minat yang dipilih (beri tanda silang salah satu pilihan pada semua jurusan) JURUSAN MIPA JURUSAN IPS
1. Ekonomi 1. Bhs. dan Sastra Inggris 2. Sosiologi 2. Kimia
3. Geografi 3. Biologi
L. REKAP NILAI RAPOR SMP/MTs/PAKET B
No Mata Pelajaran
Rekap Nilai
KET Raport -- Semester
UN/USBN
1 2 3 4 5
1 Bahasa Indonesia 2 Bahasa Inggris 3 Matematika 4 I P A 5 I P S
Jumlah
M. KETERANGAN LAIN-LAIN
60. Bakat khusus dan Prestasi yang dimiliki
1. Bidang. Seni : ………..………..…………..……
2. Bidang Olah Raga : ………..………..….………….……
3. Kemasyarakatan/organisasi : ………..………..………..……
4. Keterampilan : ………..………..………..……
5. Lain-lain : ………..………..………..……
Balikpapan, Juni 2021 Membenarkan, Yang Membuat Data
( --- ) ( --- ) Orang Tua/ Wali Siswa terdaftar
4. Bhs. Jerman
SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU ( Selaku Siswa SMA Negeri 7 Balikpapan )
1 Nama Lengkap :
2 Tempat dan Tanggal Lahir :
3 Jenis Kelamin :
4 Agama/kepercayaan yang dianut :
5 Kewarganegaraan :
6 Nomor Pendaftaran :
7 Diterima di Kelas :
8 Nama Orang Tua :
9 Pendidikan Orang Tua : 10 Pekerjaan Orang Tua :
11 Nama Wali :
12 Pekerjaan Wali :
13 Hubungan Keluarga dengan Wali :
14 Alamat Rumah :
Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran, bahwa selama saya menjadi siswa/siswi di SMA Negeri 7 Balikpapan, saya
1. Akan belajar dengan sungguh-sungguh, tekun dan penuh semangat serta siap mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang ditetapkan sekolah
2. Akan menjaga nama baik sendiri keluarga dan sekolah 3. Patuh dan hormat pada Bapak/ Ibu Guru
4. Sanggup mentaati dan mematuhi Tata Tertib Sekolah dan Wawasan Wiyata Mandala termasuk Pakaian seragam Sekolah, tidak menindik telinga dan sanggup untuk tidak memakai atau mengedarkan baik langsung maupun tidak langsung Obat-obat terlarang/ Narkoba 5. Akan mengikuti Pendidikan Agama………..dan siap mengaji ( bagi yang Islam *) 6. Apabila saya tidak mentaati ketentuan / Tata Tertib yang ditetapkan sekolah, maka saya
sanggup menerima sanksi berupa:
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu b. Dikembalikan ke Orang tua / wali saya ( siap dikeluarkan dari sekolah ) 7. Akan mengikuti kegiatan Ekstra kurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun serta diketahui orang tua / wali saya.
Mengetahui /menyetujui Balikpapan, Juni 2021 Orang tua /Wali Yang membuat pernyataan
Materai RP.10.000
……… ……….
Nama Terang Nama Terang
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI *) Calon Siswa SMA Negeri 7 Balikpapan )
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap Orang tua / wali *) :……….
2. Tempat dan Tanggal Lahir :……….
3. Agama/kepercayaan yang dianut :……….
4. Pekerjaan Orang tua / wali *) :……….
5. Alamat Orang tua/wali *) :……….
:……….
6. Nomor Pendaftaran Siswa :……….………
7. Diterima di Kelas :……….………
8. Hubungan keluarga dengan wali :………...
Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran, bahwa selaku Orang tua / Wali dari siswa SMA Negeri 7 Balikpapan bernama ………..……….., Saya bersedia :
1. Membimbing dan mengawasi kegiatan belajar di rumah, mematuhi seluruh tata tertib yang diberlakukan oleh sekolah termasuk wiyatamandala, Pakaian seragam dan ketentuan- ketentuan lain
2. Mengijinkan mengikuti kegiatan Ekstrakurikuler di sekolah dan mengikuti Pendidikan Agama ...dan siap mengaji (bagi yang Islam)
3. Menjaga dari pengaruh Obat-obat terlarang/Narkoba, Miras, Rokok, Sanggup mentaati dan mematuhi Tata Tertib Sekolah dan Wawasan Wiyata Mandala termasuk Pakaian seragam Sekolah, tidak menindik telinga dan sanggup untuk tidak memakai atau mengedarkan baik langsung maupun tidak langsung Obat-obat terlarang/ Narkoba
Apabila dalam perjalananya anak saya tidak mentaati ketentuan / Tata Tertib yang ditetapkan sekolah , maka saya sanggup menerima sanksi berupa:
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu (skorsing) b. Dikembalikan ke Orang tua / wali ( siap dikeluarkan dari sekolah )
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Balikpapan ….. Juni 2021 Yang membuat pernyataan,
Orang tua /Wali
Materai RP.10.000
……….
Nama Terang
SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI PERATURAN DI SEKOLAH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………
Tempat Tanggal Lahir : ……….………
Alamat : ………
Adalah orangtua /Wali dari :
Nama Peserta Didik : ………
Nomor Pendaftaran : ………
Asal Sekolah : ………
Alamat : ………
………..
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa anak saya bersedia : 1. Mematuhi peraturan yang berlaku di sekolah
2. Melaksanakan proses belajar dengan sopan, tertib, disiplin dan penuh tanggungjawab.
3. Menerima dan mengerjakan tugas-tugas yang diberikan oleh sekolah dan atau guru dengan baik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima hukuman jika saya melanggar surat pernyataan ini.
Balikpapan, …... Juni 2021 Nama Peserta didik Yang Membuat Pernyataan
( ………) (………)
Megetahui Kepala Sekolah,
Muryanto, S.Pd, M.Pd Pembina / IV.a
NIP. 19671210 200112 1 004
Materai 10.000
