Buku REFARAT Bells Palsy

REFERAT Bell’s Palsy

Dokter Muda :

FEBBY TAMADA SIMANGUNSONG 23010044

Pembimbing :

dr. Feryary Diploma Sembiring Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HKBP NOMMENSEN KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

RSU HKBP BALIGE 2023

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI…... i

BAB I PENDAHULUAN... 1

1.1 LATAR BELAKANG... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA... 2

2.1 ANATOMI NERVUS FASIALIS... 2

2.2 DEFINISI BELL’S PALSY... 3

2.3 EPIDEMIOLOGI BELL’S PALSY... 4

2.4 ETIOLOGI BELL’S PALSY... 4

2.5 PATOFISIOLOGI BELL’S PALSY... 5

2.6 MANIFESTASI KLINIS BELL’S PALSY... 7

2.7 DIAGNOSIS BELL’S PALSY... 7

2.8 DIAGNOSA BANDING BELL’S PALSY... 9

2.9 PENATALAKSANAAN BELL’S PALSY... 11

2.10 PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI BELL’S PALSY... 12

DAFTAR PUSTAKA... 14

i

BAB I Pendahuluan 1.1 Latar Belakang

Bell’s palsy merupakan salah satu gangguan neurologik yang paling sering mempengaruhi nervus cranialis. Gangguan ini berupa paresis atau paralisis fasial perifer yang terjadi tiba-tiba, bersifat unilateral tanpa penyebab yang jelas. Sindroma paralisis fasial idiopatik ini pertama kali dijelaskan lebih dari satu abad yang lalu oleh Sir Charles Bell, meskipun masih banyak kontroversi mengenai etiologi dan penatalaksanaannya, Bell’s palsy merupakan penyebab paralisis fasial yang paling sering di dunia.¹

Insidensi Bell’s palsy di Amerika Serikat adalah sekitar 23 kasus per 100.000 orang.

Insiden Bell’s palsy tampak cukup tinggi pada orang-orang keturunan Jepang, dan tidak ada perbedaan distribusi jenis kelamin pada pasien-pasien dengan Bell’s palsy. Usia mempengaruhi probabilitas kontraksi Bell’s palsy. Insiden paling tinggi pada orang dengan usia antara 15-45 tahun. Bell’s palsy lebih jarang pada orang-orang yang berusia di bawah 15 tahun dan yang berusia di atas 60 tahun.²

Pada sebagian besar penderita Bell’s Palsy kelumpuhannya dapat menyembuh, namun pada beberapa diantara mereka kelumpuhannya sembuh dengan meninggalkan gejala sisa.

Gejala sisa ini berupa kontraktur, dan spasme spontan. Permasalahan yang ditimbulkan Bell’s palsy cukup kompleks, diantaranya masalah fungsional, kosmetika dan psikologis sehingga dapat merugikan tugas profesi penderita, permasalahan kapasitas fisik (impairment) antara lain berupa asimetris wajah, rasa kaku dan tebal pada wajah sisi lesi, penurunan kekuatan otot wajah pada sisi lesi, potensial terjadi kontraktur dan perlengketan jaringan, potensial terjadi iritasi pada mata sisi lesi. Sedangkan permasahan fungsional (fungsional limitation) berupa gangguan fungsi yang melibatkan otot-otot wajah, seperti makan dan minum, berkumur, gangguan menutup mata, gangguan bicara dan gangguan ekspresi wajah. Semua hal ini dapat menyebabkan individu tersebut menjadi tidak percaya diri.¹

1

BAB II Tinjauan Pustaka 2.1 Anatomi Nervus Fasialis

Nervus cranial ke VII mengandung 4 macam serabut, yaitu :

1. Serabut somato motorik, yang mensarafi otot-otot wajah kecuali m. levator palpebrae (N.III), otot platisma, stilohioid, digastrikus bagian posterior dan stapedius di telinga tengah.³

2. Serabut visero-motorik, (parasimpatis) yang datang dari nukleus salivatorius superior. Serabut saraf ini mengurus glandula dan mukosa faring, palatum, rongga hidung, sinus paranasal, dan glandula submaksilaris serta sublingual dan lakrimalis.³ 3. Serabut visero-sensorik, yang menghantar impuls dari alat pengecap di dua pertiga

bagian depan lidah.³

4. Serabut somato-sensorik, rasa nyeri dan mungkin juga rasa suhu dan rasa raba dari sebagian daerah kulit dan mukosa yang dipersarafi oleh nervus trigeminus.³

Nervus VII terutama terdiri dari saraf motorik yang mempersarafi seluruh otot mimik wajah. Komponen sensorisnya kecil, yaitu nervus intermedius Wrisberg yang mengantarkan rasa pengecapan dari 2/3 bagian anterior lidah dan sensasi kulit dari dinding anterior kanalis auditorius eksterna. Serabut-serabut rasa pengecapan pertama-tama melintasi nervus lingual, yaitu cabang dari nervus mandibularis lalu masuk ke korda timpani dimana ia membawa sensasi pengecapan melalui nervus fasialis ke nukleus traktus solitarius. Serabut-serabut sekretomotor menginervasi kelenjar lakrimal melalui nervus petrosus superfisial major dan kelenjar sublingual serta kelenjar submaksilar melalui korda timpani.³

Nukleus (inti) motorik nervus VII terletak di ventrolateral nukleus abdusens, dan serabut nervus fasialis dalam pons sebagian melingkari dan melewati bagian ventrolateral nukleus abdusens sebelum keluar dari pons di bagian lateral traktus kortikospinal. Karena posisinya yang berdekatan (jukstaposisi) pada dasar ventrikel IV, maka nervus VI dan VII

2

dapat terkena bersama-sama oleh lesi vaskuler atau lesi infiltratif. Nervus fasialis masuk ke meatus akustikus internus bersama dengan nervus akustikus lalu membelok tajam ke depan dan ke bawah di dekat batas anterior vestibulum telinga dalam. Pada sudut ini (genu) terletak ganglion sensoris yang disebut genikulatum karena sangat dekat dengan genu.⁴

Nervus fasialis berjalan melalui kanalis fasialis tepat di bawah ganglion genikulatum untuk memberikan percabangan ke ganglion pterygopalatina, yaitu nervus petrosus superfisial major, dan di sebelah yang lebih distal memberi persarafan ke m. stapedius yang dihubungkan oleh korda timpani. Lalu nervus fasialis keluar dari kranium melalui foramen stylomastoideus kemudian melintasi kelenjar parotis dan terbagi menjadi lima cabang yang melayani otot-otot wajah, m. stilomastoideus, platisma dan m. digastrikus venter posterior.⁴ 2.2 Definisi Bell’s Palsy

Bell’s palsy adalah paralisis fasialis idiopatik, merupakan penyebab tersering dari paralisis fasialis unilateral. Bells’ palsy merupakan kejadian akut, unilateral, paralisis saraf fasial type LMN (perifer), yang secara gradual mengalami perbaikan pada 80-90% kasus.⁵

Bell’s palsy merupakan kelemahan wajah dengan tipe lower motor neuron yang disebabkan oleh keterlibatan saraf fasialis idiopatik di luar sistem saraf pusat, tanpa adanya penyakit neurologik lainnya.⁵

3

BP adalah kelumpuhan atau paralisis wajah unilateral karena gangguan nervus fasialis perifer yang bersifat akut dengan penyebab yang tidak teridentifikasi, seperti proses non- supuratif, non neo-plasmatik, non- degeneratif primer namun sangat mungkin akibat edema jinak pada bagian nervus fasialis di foramen stilomastoideus atau sedikit proksimal dari foramen tersebut yang mulainya akut dan dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan.⁶

2.3 Epidemiologi Bell’s Palsy

Bell’s palsy menempati urutan ketiga penyebab terbanyak dari paralysis fasial akut. Di dunia, insiden tertinggi ditemukan di Seckori, Jepang tahun 1986 dan insiden terendah ditemukan di Swedia tahun 1997. Di Amerika Serikat, insiden Bell’s palsy setiap tahun sekitar 23 kasus per 100.000 orang, 63% mengenai wajah sisi kanan. Insiden Bell’s palsy rata-rata 15-30 kasus per 100.000 populasi.⁷

Insiden tahunan adalah 15 sampai 20 per 100.000 dengan 40.000 kasus baru setiap tahun dan risiko seumur hidup adalah 1 dari 60. Ada tingkat kekambuhan 8% sampai 12%. Bahkan tanpa pengobatan, 70% pasien akan sembuh total. Tidak ada preferensi jenis kelamin atau ras, dan kelumpuhan dapat terjadi pada usia berapa pun, tetapi lebih banyak kasus terlihat pada usia pertengahan dan akhir dengan usia rata-rata onset pada usia 40 tahun. Faktor risiko termasuk diabetes, kehamilan, preeklampsia, obesitas, dan hipertensi.⁸

2.4 Etiologi Bell’s Palsy

Penyebab adalah kelumpuhan n. fasialis perifer. Umumnya dapat dikelompokkan sebagai berikut:

1. Idiopatik

Sampai sekarang belum diketahui secara pasti penyebabnya yang disebut bell’s palsy. Faktor- faktor yang diduga berperan menyebabkan Bell’s Palsy antara lain : sesudah bepergian jauh dengan kendaraan, tidur di tempat terbuka, tidur di lantai, hipertensi, stres, hiperkolesterolemi, diabetes mellitus, penyakit vaskuler, gangguan imunologik dan faktor genetik.⁷

2. Kongenital

• anomali kongenital (sindroma Moebius)

• trauma lahir (fraktur tengkorak, perdarahan intrakranial .dll.)

4

3. Didapat

• Trauma Penyakit tulang tengkorak (osteomielitis)

• Proses intrakranial (tumor, radang, perdarahan dll)

• Proses di leher yang menekan daerah prosesus stilomastoideus)

• Infeksi tempat lain (otitis media, herpes zoster dll)

• Sindroma paralisis n. fasialis familial.^.7

Banyak kontroversi mengenai etiologi dari Bell’s palsy, tetapi ada 4 teori yang dihubungkan dengan etiologi Bell’s palsy yaitu :

1.Teori Iskemik vaskuler

Nervus fasialis dapat menjadi lumpuh secara tidak langsung karena gangguan regulasi nalis fasialis.⁹

2. Teori infeksi virus

Virus yang dianggap paling banyak bertanggung jawab adalah Herpes Simplex Virus (HSV), yang terjadi karena proses reaktivasi dari HSV (khususnya tipe 1).⁹

3.Teori herediter

Bell’s palsy terjadi mungkin karena kanalis fasialis yang sempit pada keturunan atau keluarga tersebut, sehingga menyebabkan predisposisi untuk terjadinya paresis fasialis.⁹ 4.Teori imunologi

Dikatakan bahwa Bell’s palsy terjadi akibat reaksi imunologi terhadap infeksi virus yang timbul sebelumnya atau sebelum pemberian imunisasi.⁹

2.5 Patofisiologi Bell’s Palsy

Patofisiologi pasti Bell’s palsy masih diperdebatkan. Perjalanan N.facialis melalui bagian os temporalis umumnya disebut sebagai facial canal. Sebuah teori populer menduga edema dan ischemia berasal dari kompresi N.facialis di dalam kanal tulang ini.¹⁰

5

Penyebab edema dan iskemia masih belum diketahui. Kompresi ini telah nampak dalam scan MRI dengan fokus N.facialis. Bagian pertama dari canalis facialis, segmen labyrinthine, adalah yang paling sempit; foramen meatus dalam segmen ini hanya mempunyai diameter 0,66 mm. Ini adalah lokasi yang diduga paling sering terjadi kompresi N.facialis pada Bell palsy. Karena sempitnya canalis facialis, ini nampaknya logis bahwa inflamasi, demyelinasi, iskemia, atau proses kompresi mungkin mengganggu konduksi neural pada tempat ini.¹⁰

Kerusakan pada N.facialis dalam Bell Palsy bersifat perifer terhadap nucleus saraf.

Lokasi kerusakan diduga dekat atau pada ganglion geniculatum. Jika lesi proksimal dari ganglion geniculatum, paralysis motorik diikuti dengan abnormalitas gustatory dan autonom.

Lesi antara ganglion geniculatum dan awal chorda tympani menyebabkan efek sama, namun tanpa gangguan lakrimasi. Jika lesi berada pada foramen stylomastoideus, ini mungkin hanya menyebabkan paralisis wajah.¹⁰

6

2.6 Manifestasi Klinis Bell’s Palsy

Onset Bell’s palsy adalah akut, sekitar satu - setengah dari kasus mencapai kelumpuhan maksimum dalam 48 jam dan hampir semua berjalan dalam waktu 5 hari . Nyeri di belakang telinga bisa mendahului kelumpuhan selama satu atau dua hari dan dalam beberapa pasien cukup intens dan terus-menerus.⁵

Terganggunya facial nerve yang complit pada foramen stylomastoid dapat menyebabkan kelumpuhan pada keseluruhan otot ekspresi wajah. Sudut mulut jatuh, garis dan lipatan kulit juga terpengaruh, garis dahi menghilang, lipatan palpebra melebar, dan lid margin mata tidak tertutup. Kantong mata bawah dan punctum jatuh, disertai air mata yang menetes melewati pipi. Makanan yang mengumpul diantara gigi dan pipi dan saliva yang menetes dari sudut mulut. Pasien juga mengeluh rasa tebal atau mati rasa dan terkadang mengeluh nyeri pada wajah. Jika lesi berada pada canal nervus facialis di atas pertemuan dengan chorda tympani tetapi di bawah ganglion genikulatum, semua gejala bisa timbul ditambah kehilangan rasa pada lidah 2/3 anterior pada sisi yang sama dengan lesi. Jika lesi juga mempengaruhi saraf pada otot stapedius maka dapat terjadi hyperakustikus dimana pasien sensitif dan merasa nyeri bila mendengar suara-suara yang keras. Jika ganglion genikulatum terpengaruh, produksi air mata dan air liur mungkin berkurang. Lesi pada daerah ini dapat berpengaruh juga pada nervus delapan yang menyebabkan tuli, tinnitus dan pusing yang berputar (dizziness).⁵

2.7 Diagnosis Bell’s Palsy.^5,7 1. Anamnesis

o Perkembangan gejala (perjalanan penyakit dan gejala penyerta)

§ Progresif paralisis >3 minggu harus dievaluasi untuk neoplasma

§ Kehilangan pendengaran mendadak dan nyeri hebat disertai paralisis wajah dapat disebabkanoleh Ramsay Hunt Syndrome

o Riwayat penyakit : stroke, tumor, trauma (yang menyebabkanparalisis) 2. Pemeriksaan Fisik

o Nervus fasialis

§ Inspeksi

7

a. Kerutan dahi b. Pejaman mata c. Plika nasolabialis d. Sudut mulut

§ Motorik

a. Mengangkat alis dan mengererutkan dahi b. Memejamkan mata

c. Menyeringai (menunjukkan gigi geligi) d. Mencucurkan bibir

e. Menggembungkan pipi

§ Sensorik a. Schirmer test

Digunakan untuk mengetahui fungsi produksi air mata. Menggunakan kertas lakmus merah 5x50 mm dengan salah satu ujung dilipat dan diselipkan di kantus medial kiri dan kanan selama 5 menit dengan mata terpejam. Normal: menjadi biru dan terjadi perembesan 20- 30 mm.

b. Pengecapan 2/3 anterior lidah

Menggunkan cairan Bornstein (4% glukosa, 1% asamsitrat, 2,5% sodium klorida, 0,075% quinine HCl).Pasien diminta menjulurkan lidah kemudian dikeringkan dahulu baru dilakukan tes dengan menggunakan lidi kapas. Rasa manis pada ujung lidah, rasa asam dan asin pada samping lidah dan rasa pahit pada belakang lidah. Setiap selesai pemeriksaan, pasien berkumur dengan air hangat kuku dan dikeringkan dahulu baru dilanjutkan pemeriksaan berikutnya.

c. Refleks stapedius

Memasang stetoskop pada telinga pasien kemudian dilakukan pengetukan lembut pada diafragma stetoskop atau dengan menggetarkan garpu tala 256Hz di dekat stetoskop. Abnormal jika hiperakusis (suara lebih keras atau nyeri).

8

3.Pemeriksaan Penunjang

Tidak ada yang spesifik untuk bell’s palsy, namun tes- tes berikut dapat berguna untuk mengidentifikasi atau menyingkirkan penyakit lain :

a. Darah rutin

b. Glukosa darah, HbA1c

Untuk mengetahui adanya diabetes yang tidak terdiagnosa (orang yang memiliki diabetes 29% lebih beresiko terkena bell’s palsy)

c. Salivary flow test

Pemeriksa menempatkan kateter kecil pada kelenjar submandibular yang paralisis dan normal, kemudian pasien diminta menghisap lemon dan aliran saliva dibandingkan antara kedua kelenjar. Sisi yang normal menjadi kontrol.

d. CT-Scan, MRI

CT-Scan digunakan apabila paresis menjadi progesif dan tidak berkurang. MRI digunakan untuk menyingkirkan kelainan lainnya yang menyebabkan paralisis atau untuk melihat cerebellopontine angle. MRI pada pasien bell’s palsy menunjukkan pembengkakan dan peningkatan yang merata dari N.VII (N. Fasialis) dan ganglion genikulatum. MRI juga dapat menunjukkan adanya pembengkakan N.VII yang terjebak di tulang temporal dan tumor yang menekan N.VII (schwannoma (tersering), hemangioma, meningioma).

2.8 Diagnosa Banding Bell’s Palsy

• Herpes zoster (Ramsay Hunt Syndrome)

Inflamasi n. facialis dan ganglion geniculate yang disebabkan oleh virus varicella zoster.

Biasanya diikuti dengan erupsi vesicular pada membrane mukosa faring, vesikel pada chonca atau saluran pendengaran externa. Sering melibatkan nervus ke 8 (n. vestibulocochlearis).

Terdapat gejala prodromal sebelumnya seperti malaise, sakit kepala, demam.¹¹

• Lyme disease

Sering bilateral, pada daerah endemic dan diketahui disebabkan oleh gigitan kuku (erythema chronicum migrans).¹¹

9

• Facial diplegia

Sering disebabkan oleh karena Guillainbarre syndrome, juga dapat disebabkan oleh sarcoidosis yang dikenal sebagai uveoparotid fever (Heefordt syndrome).¹¹

• Sarcoidosis

Granuloma dari sarcoid mempunyai kecenderungan untuk mempengaruhi n. facialis lebih daripada n. kranialis lainnya. Gejala akut diikuti demam, pembesaran kelenjar parotis, dan uveitis. Meskipun jarang terjadi tetapi merupakan karakteristik sarcoidosis.¹¹

• Tumor

Tumor yang menekan n.facialis dapat menyebabkan facial palsy (meningioma, cholesteatoma, dermoid, carotid body tumor). Permulaannya tersembunyi dan semakin lama semakin memburuk.¹¹

• Facial Palsy with Pontine Lesions

Dapat disebabkan oleh adanya infark, tumor. Biasanya diikuti dengan acular abduction.¹¹

• Melkersson-Rosenthal Syndrome

Merupakan gangguan yang langka dan penyebabnya tidak diketahui. Ditandai dengan facial paralisis berulang yang akhirnya menetap, labial edema, lipatan lidah. Dapat terjadi pada anak-anak dan dewasa.¹¹

• Hemifacial Spasm

Idiopatik, melibatkan otot wajah disalah satu sisidan diikuti dengan kontraksi yang tidak beraturan. Kebanyakan dialami oleh wanita dekadeke 5 & ke 6. Kekakuan biasanya dimulai dari m. Orbicularis oculi kemudian menjalar ke otot lain disisi yang terkena.¹¹

• Facial Hemiatrophy ( Parry-Romberg Syndrome)

Terjadi terutama pada wanita, ditandai dengan hilangnya lemak dari kulit dan jaringan subkutan pada satu atau kedua sisi wajah. Dapat dimulai pada masa remaja atau dewasa.

Perjalanan penyakit lambat.¹¹

• HIV infection

Beberapa individu dengan HIV mengalami unilateral atau bilateral Bell’s palsy.¹¹

10

2.9 Penatalaksanaan Bell’s Palsy^7,9,10

• Non-Medikamentosa:

1. Penggunaan selotip untuk menutup kelopak mata saat tidur dan eye patch untuk mencegah pengeringan pada kornea.

2. Fisikal terapi seperti facial massage dan latihan otot dapat mencegah terjadinya kontraktur pada otot yang paralisa. Pemberian panas pada area yang terpengaruh dapat mengurangi nyeri

• Medikamentosa 1. Kortikostreoid

Oral kortikosteroid sering diberikan untuk mencegah terjadinya inflamasi saraf pada pasien dengan Bell’s palsy. Prednisone biasanya diberikan dengan dosis 60- 80 mg per hari selama 5 hari, dan di tappering off 5 hari selanjutnya. Hal ini dapat memperpendek masa penyembuhan dan meningkatkan hasil akhirnya. Jika teapi in dimulai dalam 10 hari setelah onset kelumpuhan wajah, akan mempercepat pemulihan dan diikuti kesembuhan total pada lebih dari 90% pasien.

2. Antivirus

Dikarenakan adanya kemungkinan keterlibatan HSV-1 pada Bell’s palsy, maka telah diteliti efek dari Valacyclovir (1000 mg per hari, diberikan 5-7 hari) dan Acyclovir (400 mg, 5 kali sehari, diberikan 10 hari). Dari hasil penelitian, penggunaan antivirus sendiri tidak memberikan keuntungan untuk penyembuhan

11

penyakit. Tetapi, penggunaan Valacyclovir dan prednisone, memberikan hasil yang lebih baik, dibandingkan penggunaan prednisone sendiri, terutama pada pasien dengan gejala klinis yang parah

3. Analgesic untuk meredakan nyeri, dan methylcellulose eye drops untuk mencegah kekeringan pada kornea

2.10 Prognosis dan Komplikasi Bell’s Palsy 1. Prognosis

Prognosis ummnya sangat baik. Tingkat keparahan kerusakan syaraf menentukan proses penyembuhan. Perbaikannya bertahap dan durasi waktu yang dibutuhkan bervariasi.

Dengan atau tanpa terapi, sebagian besar individu membaik dalam waktu 2 minggu setelah onset gejala dan membaik secara penuh, fungsinya kembali normal dalam waktu 3-6 bulan.

Tetapi untuk beberapa pasien bisa lebih lama. Pada kasus jarang, gangguan bisa muncul kembali di tempat yang sama atau di sisi lain wajah.¹²

2. Komplikasi^6,11

Komplikasi jangka panjang cenderung muncul apabila:

• Pasien terserang palsy komplit, sehingga paralisis pada satu sisi wajah

• Usia lebih dari 60 tahun

• Mengalami nyeri parah saat pertama kali timbul gejala

• Hipertensi

• Diabetes

• Kehamilan

• N. facialis rusak berat

• Perbaikan tidak ada setelah dua bulan terlewati

• Tidak ada tanda perbaikan setelah empat bulan

Sekitar 14% pasien mungkin terserang Bell’s palsy di kemudian hari, pada sisi wajah lain. Hal ini cenderung muncul apabila ada riwayat Bell’s palsy pada keluarga.

12

Komplikasi jangka panjang

Sekitar 2 dari 10 orang mengalami gangguan jangka panjang oleh sebab Bell’s palsy, yang bisa menimbulkan hal-hal dibawah ini:

• Epifora dan ulkus kornea

Ulkus kornea bisa muncul ketika kelopak mata terlalu lemah untuk menutup secara penuh dan protective tear film menjad terpengaruh. Sehingga mengarah pada infeksi dan menyebabkan kebutaan

• Kelemahan wajah

Kelemahan wajah permanen bisa dilihat pada 20-30% pasien setelah terserang Bell’s palsy.

• Gangguan bicara

Disebabkan kerusakan pada otot wajah

• Synkinesias mata-mulut

Disebabkan n. facialis tumbuh kembali dengan jalan yang beda. Menyebabkan mata dapat berkedip saat makan, tertawa atau tersenyum, kadang bisa menjadi sangat parah sehingga mata dapat tertutup penuh saat sedang makan.

• Kontraktur wajah

Otot wajah menjadi kaku, menyebabkan gangguan bentuk seperti mata menjadi kecil, pipi menjadi tebal atau nasolabial menjadi dalam.

• Sensasi rasa di lidah berkurang

Disebabkan kerusakan syaraf yang tidak membaik penuh.

• Crocodile tears

Menangis saat sedang makan.

Ramsay Hunt syndrome

Bell’s palsy yang disebabkan oleh varicella-zoster virus dapat menyebabkan tmbulnya sindrom ini. Sindrom ini ditandai dengan adanya vesikel pada lidah dan di dalam liang telinga. Terapinya dengan steroid dan antiviral.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Ropper, A H. Adam’s and Victor Principle of Neurology. 10th edition. New York : 2014.

2. Tanto, C. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid II. Ed 4th. Jakarta : Media Aesculapius.

2014.

3. Gould, D J. Neuroanatomy. 5th edition. Philadelphia : Lippincott Willians & Wilkins.

2014.

4. Moore, K L. Moore : Clinically Oriented Anatomy. 7th edition. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.2014

5. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Panduan Praktik Klinis Neurologi.

2016. Neurologi. Jakarta.

6. Hauser, S L. Harrison’s Neurology in Clinical Medicine. 2^nd edition. New York : Mc Graw Hill. 2010.

7. Ropper, A H. Adam’s and Victor Principle of Neurology. 9th edition. New York : Mc Graw Hill. 2014.

8. Zhao H, Zhang X, Tang YD, Zhu J, Wang XH, Li ST. Bell's Palsy: Analisis Klinis dari 372 Kasus dan Kajian Literatur Terkait. EurNeurol. 2022; 77 (3-4):168-172.

9. Fuller G, Manford M. Neurology : An Illustrated Colour Text. 3rb edition. London : Elsevier. 2010.

10. Aminoff, M J. Clinical Neurology. 9^th edition. New York : Mc Graw Hill. 2015.

11. Tanto, C. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid II. Ed 4^th. Jakarta : Media Aesculapius.

2014.

12. Bahrudin, M. Bell’s Palsy. Jurnal Kedokteran Universitas Muhammadiyah

Malang. 2011. Diambil dari :

http://ejournal.umm.ac.id/index.php/sainmed/article/viewFile/4073/4451

14