CONTOH FORMULIR FORMULIR VALIDASI

(1)

Alamat:

Status Keluarga Ini :

Kode Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :

Tanggal

Kode

013

Kecamatan :

10

Pengesahan Bank (...) Tanda Tangan Pemeriksa

Tempat Lahir : FAJAR BARU I RT I DUSUN FAJAR BARU 1 RT 001

NIK:

1. Provinsi

Tanggal Lahir :

DUSUN FAJAR BARU 1, RT 001

Tahun

Pilihan :

6. Alamat LAMPUNG

Tahun

4. Nama pemeriksa Nama Ibu Kandung:

18

Kabupaten :

1. Tanggal pencacahan

PAGELARAN UTARA

9. Jumlah ART

BAHRUN

7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )

FAJAR BARU [dd/mm/yyyy]

Kelurahan :

Tanggal

RT/RW:

Nama sesuai KTP:

II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN 031 8. Nama KRT Provinsi :

CATATAN /

PRINGSEWU

Bulan

10. Jumlah Keluarga 1

IV. KOMPLEMENTARITAS

Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur 2. Kabupaten/Kota*

3. Kecamatan

4. Desa/Kelurahan/Nagari*)

5. Nama SLS

2. Nama pencacah

3. Tanggal pemeriksaan

^Tanggal ^Bulan ^Tahun

(...) Tanda Tangan Pencacah Pengesahan Bank

(...) Tanda Tangan Pemeriksa

Kode

Status Keluarga ini:

1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan?

2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?

3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?

4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?

5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?

6. Apakah keluarga ini Eligible?

7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?

Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar, dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah

(...) Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden FAJAR BARU I RT I DUSUN FAJAR BARU 1 RT 001

LAMPUNG PRINGSEWU PAGELARAN UTARA FAJAR BARU

Pilihan:

Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :

e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan f. Asuransi kesehatan lainnya g. Program Keluarga Harapan (PKH) h. Beras untuk orang miskin (Raskin) i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak a.

3. Ya 4. Tidak b.

1. Ya 2. Tidak c.

1. Ya 2. Tidak e.

3. Ya 4. Tidak f.

1. Ya 2. Tidak g.

3. Ya 4. Tidak h.

1. Ya 2. Tidak i.

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/

Kartu Perlindungan Sosial (KPS) b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/

Bantuan Siswa Miskin (BSM) c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/

BPJS Kesehatan/Jamkesmas

1

4

2

4

2

(2)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: MAS NANI

NIK: null 1

2 2 2 2 0 1 4 2 00 0 2 01 8 1 1 / 30.0 03 8

*) koreksi

Nama: AHMAD MAULIAN NIK: null

2

3 3 1 1 0 1 0 2 00 0 2 04 8 2 2 / 0.0

*) koreksi

Nama: DESI LIANA NIK: null 3

3 3 1 1 0 1 0 2 00 0 1 04 2 1 2 / 0.0

*) koreksi

Nama: RAHMA SAPITRI NIK: null

4

3 3 1 1 0 1 0 2 00 0 1 04 3 1 2 / 0.0

*) koreksi

Nama: BAHRUN NIK: null 5

1 1 1 2 0 1 4 2 00 1 2 01 5 0 1 / 45.0 03 1

*) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17

Kode kolom 18

Kode Kolom 20 Kode Kolom 21

Hubungan dengan kepala rumah tangga:

1. Kepala rumah tangga 2. Istri/suami 3. Anak 4. Menantu 5. Cucu 6. Orang tua/

mertua 7. Pembantu ruta 8. Lainnya

Hubungan dengan kepala keluarga : 1. Kepala keluarga 2. Istri/suami 3. Anak 4. Menantu 5. Cucu 6. Orang tua/

Status perkawinan:

1. Belum kawin 2. Kawin/nikah 3. Cerai hidup 4. Cerai mati

Kepemilikan akta/buku nikah atau akta cerai:

0. Tidak

1. Ya, dapat ditunjukkan 2. Ya, tidak dapat ditunjukkan

Jenis disabilitas:

00. Tidak cacat 01. Tuna daksa/

cacat tubuh 02. Tuna netra/buta 03. Tuna rungu 04. Tuna wicara 05. Tuna rungu & wicara 06. Tuna netra & cacat tubuh 07. Tuna netra, rungu, & wicara

08. Tuna rungu, wicara, & cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, netra, & cacat tubuh 10. Cacat mental retardasi 11. Mantan penderita gangguan jiwa 12. Cacat fisik & mental

Penyakit kronis/menahun:

0. Tidak Ada

1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) 2. Rematik

3. Asma 4. Masalah jantung 5. Diabetes (kencing manis) 6. Tuberculosis (TBC) 7. Stroke

8. Kanker atau tumor ganas 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru flek, dan sejenisnya)

Partisipasi sekolah:

0. Tidak/belum pernah sekolah 1. Masih sekolah 2. Tidak bersekolah lagi

Jenjang dan jenis pendidikan tertinggi yang pernah/sedang diduduki:

01. SD/SDLB 02. Paket A 03. M. Ibtidaiyah 04. SMP/SMPLB 05. Paket B 06. M. Tsanawiyah 07. SMA/SMK/SMALB 08. Paket C 09. M. Aliyah 10. Perguruan tinggi

Kelas tertinggi yang pernah/

sedang diduduki:

1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat)

Ijazah tertinggi yang dimiliki:

0. Tidak punya ijazah 1. SD/sederajat 2. SMP/sederajat 3. SMA/sederajat 4. D1/D2/D3 5. D4/S1 6. S2/S3

Lapangan usaha dari pekerjaan utama:

1. Pertanian tanaman padi & palawija 2. Hortikultura 3. Perkebunan 4. Perikanan tangkap 5. Perikanan budidaya 6. Peternakan

7. Kehutanan & pertanian lainnya 8. Pertambangan/penggalian 9. Industri pengolahan 10. Listrik dan gas 11. Bangunan/konstruksi

12. Perdagangan 13. Hotel & rumah makan 14. Transportasi &

pergudangan 15. Informasi & komunikasi 16. Keuangan & asuransi 17. Jasa pendidikan 18. Jasa kesehatan 19. Jasa kemasyarakatan, pemerintahan & perorangan 20. Pemulung

21. Lainnya

1. Berusaha sendiri 2. Berusaha dibantu buruh tidak tetap/tidak dibayar 3. Berusaha dibantu buruh tetap/

dibayar

4. Buruh/karyawan/pegawai swasta 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/

anggota legislatif 6. Pekerja bebas pertanian 7. Pekerja bebas non-pertanian 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar Status kedudukan dalam pekerjaan utama:

Kode Kolom 9

(3)

Alamat:

Tanggal

Kode

013

Kecamatan :

10

Tempat Lahir : DUSUN FAJAR BARU 2 RT 1

NIK:

1. Provinsi

Tanggal Lahir :

Tahun

Pilihan :

6. Alamat LAMPUNG

Tahun

18

Kabupaten :

PAGELARAN UTARA

9. Jumlah ART

AHMADAN

Kelurahan :

Tanggal

RT/RW:

Nama sesuai KTP:

CATATAN /

PRINGSEWU

Bulan

3. Kecamatan

5. Nama SLS

2. Nama pencacah

Kode

Status Keluarga ini:

6. Apakah keluarga ini Eligible?

(...) Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden DUSUN FAJAR BARU 2 RT 1

Pilihan:

3. Ya 4. Tidak b.

1. Ya 2. Tidak c.

1. Ya 2. Tidak e.

3. Ya 4. Tidak f.

1. Ya 2. Tidak g.

3. Ya 4. Tidak h.

1. Ya 2. Tidak i.

1

4

2

4

2

(4)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: KASIDAH

NIK: 1810096401410001 1

2 8 2 79 2 0 1 0 2 00 0 2 01 1 0 2 / 0.0

*) koreksi

Nama: AHMADAN NIK: 1810050508290001 2

1 1 1 2 0 1 0 2 00 7 2 01 1 0 1 / 38.0 01 1

*) koreksi

Kode kolom 18

Status perkawinan:

0. Tidak

Jenis disabilitas:

0. Tidak Ada

sedang diduduki:

1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat)

21. Lainnya

dibayar

Kode Kolom 9

(5)

Alamat:

Tanggal

Kode

013

Kecamatan :

10

Tempat Lahir : DUSUN FAJAR BARU 2 RT 1

NIK:

1. Provinsi

Tanggal Lahir :

Tahun

Pilihan :

6. Alamat LAMPUNG

Tahun

18

Kabupaten :

PAGELARAN UTARA

9. Jumlah ART

SUPRIYANTO

Kelurahan :

Tanggal

RT/RW:

Nama sesuai KTP:

CATATAN /

PRINGSEWU

Bulan

3. Kecamatan

5. Nama SLS

2. Nama pencacah

Kode

Status Keluarga ini:

6. Apakah keluarga ini Eligible?

(...) Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden DUSUN FAJAR BARU 2 RT 1

Pilihan:

3. Ya 4. Tidak b.

1. Ya 2. Tidak c.

1. Ya 2. Tidak e.

3. Ya 4. Tidak f.

1. Ya 2. Tidak g.

3. Ya 4. Tidak h.

1. Ya 2. Tidak i.

1

4

2

4

2

(6)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: SUPRIYANTO

NIK: 1810051506670003 1

1 1 1 2 1 1 4 2 00 0 2 04 8 2 1 / 21.0 03 1

*) koreksi

Nama: HANIF ABDUR ROHMAN NIK: null

2

3 3 1 1 0 1 0 2 00 0 0 8 0 2 / 0.0

*) koreksi

Nama: DOLY BPRAYUDEDA NIK: 1810057112860001 3

2 2 2 2 1 1 4 2 00 0 2 10 8 5 1 / 35.0 12 1

*) koreksi

Kode kolom 18

Status perkawinan:

0. Tidak

Jenis disabilitas:

0. Tidak Ada

sedang diduduki:

1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat)

21. Lainnya

dibayar

Kode Kolom 9

(7)

Alamat:

Tanggal

Kode

013

Kecamatan :

10

NIK:

1. Provinsi

Tanggal Lahir :

Tahun

Pilihan :

6. Alamat LAMPUNG

Tahun

18

Kabupaten :

PAGELARAN UTARA

9. Jumlah ART

ABDUL RAUF. T

Kelurahan :

Tanggal

RT/RW:

Nama sesuai KTP:

CATATAN /

PRINGSEWU

Bulan

3. Kecamatan

5. Nama SLS

2. Nama pencacah

Kode

Status Keluarga ini:

6. Apakah keluarga ini Eligible?

Pilihan:

3. Ya 4. Tidak b.

1. Ya 2. Tidak c.

1. Ya 2. Tidak e.

3. Ya 4. Tidak f.

1. Ya 2. Tidak g.

3. Ya 4. Tidak h.

1. Ya 2. Tidak i.

1

4

2

4

2

(8)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: AISAH

NIK: 1810095006380001 1

2 2 2 2 0 1 0 2 00 0 2 01 2 0 2 / 0.0

*) koreksi

Nama: ABDUL RAUF. T NIK: 1810091012310001 2

1 1 1 2 0 1 4 2 00 1 2 01 2 0 1 / 30.0 03 8

*) koreksi

Kode kolom 18

Status perkawinan:

0. Tidak

Jenis disabilitas:

0. Tidak Ada

sedang diduduki:

1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat)

21. Lainnya

dibayar

Kode Kolom 9

(9)

Alamat:

Tanggal

Kode

013

Kecamatan :

10

NIK:

1. Provinsi

Tanggal Lahir :

Tahun

Pilihan :

6. Alamat LAMPUNG

Tahun

18

Kabupaten :

PAGELARAN UTARA

9. Jumlah ART

ZULKIFLI

Kelurahan :

Tanggal

RT/RW:

Nama sesuai KTP:

CATATAN /

PRINGSEWU

Bulan

3. Kecamatan

5. Nama SLS

2. Nama pencacah

Kode

Status Keluarga ini:

6. Apakah keluarga ini Eligible?

Pilihan:

3. Ya 4. Tidak b.

1. Ya 2. Tidak c.

1. Ya 2. Tidak e.

3. Ya 4. Tidak f.

1. Ya 2. Tidak g.

3. Ya 4. Tidak h.

1. Ya 2. Tidak i.

1

4

2

4

2

(10)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: KHOIRIAH

NIK: null 1

2 2 2 2 0 1 0 2 00 0 2 01 2 0 2 / 0.0

*) koreksi

Nama: ZULKIFLI NIK: null 2

1 1 1 2 0 1 4 2 00 0 2 01 2 0 1 / 30.0 03 8

*) koreksi

Kode kolom 18

Status perkawinan:

0. Tidak

Jenis disabilitas:

0. Tidak Ada

sedang diduduki:

1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat)

21. Lainnya

dibayar

Kode Kolom 9

(11)

Alamat:

Tanggal

Kode

021

Kecamatan :

10

Tempat Lahir : FAJAR MULIA PAGELARAN UTARA PRINGSEWU

NIK:

1. Provinsi

Tanggal Lahir :

JARWO

Tahun

Pilihan :

6. Alamat LAMPUNG

Tahun

18

Kabupaten :

PAGELARAN UTARA

9. Jumlah ART IRFAN

FAJAR MULIA [dd/mm/yyyy]

Kelurahan :

Tanggal

RT/RW:

Nama sesuai KTP:

CATATAN /

PRINGSEWU

Bulan

3. Kecamatan

5. Nama SLS

2. Nama pencacah

Kode

Status Keluarga ini:

6. Apakah keluarga ini Eligible?

(...) Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden FAJAR MULIA PAGELARAN UTARA PRINGSEWU

LAMPUNG PRINGSEWU PAGELARAN UTARA FAJAR MULIA

Pilihan:

3. Ya 4. Tidak b.

1. Ya 2. Tidak c.

1. Ya 2. Tidak e.

3. Ya 4. Tidak f.

1. Ya 2. Tidak g.

3. Ya 4. Tidak h.

1. Ya 2. Tidak i.

1

4

2

3

2

(12)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: IRFAN

NIK: 1810051011770005 1

1 1 1 43 2 0 1 0 2 00 0 0 01 8 1 1 / 0.0 3

*) koreksi

Nama: RAHAYU ASTUTI NIK: 1810055004040005 2

3 3 2 16 1 0 1 1 2 00 0 1 07 1 2 2 / 0.0 21

*) koreksi

Nama: SUESTI NIK: 1810056207830004 3

2 2 2 37 2 1 1 4 2 00 0 2 04 8 2 2 / 0.0 21

*) koreksi

Kode kolom 18

Status perkawinan:

0. Tidak

Jenis disabilitas:

0. Tidak Ada

sedang diduduki:

1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat)

21. Lainnya

dibayar

Kode Kolom 9

(13)

Alamat:

Tanggal

Kode

021

Kecamatan :

10

Tempat Lahir : DUSUN SINAR WAYA RT 08

NIK:

1. Provinsi

Tanggal Lahir :

DUSUN SINAR WAYAH, RT 008

Tahun

Pilihan :

6. Alamat LAMPUNG

Tahun

18

Kabupaten :

PAGELARAN UTARA

9. Jumlah ART YUNANI

Kelurahan :

Tanggal

RT/RW:

Nama sesuai KTP:

CATATAN /

PRINGSEWU

Bulan

3. Kecamatan

5. Nama SLS

2. Nama pencacah

Kode

Status Keluarga ini:

6. Apakah keluarga ini Eligible?

(...) Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden DUSUN SINAR WAYA RT 08

Pilihan:

3. Ya 4. Tidak b.

1. Ya 2. Tidak c.

1. Ya 2. Tidak e.

3. Ya 4. Tidak f.

1. Ya 2. Tidak g.

3. Ya 4. Tidak h.

1. Ya 2. Tidak i.

1

4

2

4

2

(14)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: YUNANI

NIK: 1810050504630002 1

1 1 1 57 2 1 1 12 2 00 0 2 07 8 3 1 / 48.0 03 2

*) koreksi

Nama: MONIKA RIANDINI NIK: 1810055105030002 2

3 3 2 17 1 0 1 1 2 00 0 1 07 1 2 2 / 0.0

*) koreksi

Nama: DENI KURNIAWAN NIK: 1810051110970001 3

3 3 1 23 1 0 1 1 2 00 0 2 07 8 3 2 / 0.0

*) koreksi

Nama: MARMAH NIK: 1810055110650002 4

2 2 2 55 2 1 1 4 2 00 0 2 07 8 3 2 / 0.0

*) koreksi

Kode kolom 18

Status perkawinan:

0. Tidak

Jenis disabilitas:

0. Tidak Ada

sedang diduduki:

1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat)

21. Lainnya

dibayar

Kode Kolom 9

(15)

Alamat:

Tanggal

Kode

021

Kecamatan :

10

Pengesahan Bank (...) Tanda Tangan Pemeriksa Tempat Lahir :

NIK:

1. Provinsi

Tanggal Lahir :

Tahun

Pilihan :

6. Alamat LAMPUNG

Tahun

4. Nama pemeriksa Nama Ibu Kandung:

18

Kabupaten :

PAGELARAN UTARA

9. Jumlah ART

EDIANSYAH

Kelurahan :

Tanggal

RT/RW:

Nama sesuai KTP:

CATATAN /

PRINGSEWU

Bulan

Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur 2. Kabupaten/Kota*

3. Kecamatan

5. Nama SLS

2. Nama pencacah

Kode

Status Keluarga ini:

3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?

6. Apakah keluarga ini Eligible?

(...) Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden LAMPUNG

PRINGSEWU PAGELARAN UTARA FAJAR MULIA

Pilihan:

3. Ya 4. Tidak b.

1. Ya 2. Tidak c.

1. Ya 2. Tidak e.

3. Ya 4. Tidak f.

1. Ya 2. Tidak g.

3. Ya 4. Tidak h.

1. Ya 2. Tidak i.

Bantuan Siswa Miskin (BSM) c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/

1

4

2

4

2

(16)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: ALFIANSYAH

NIK: 1810093105150001 1

3 3 1 5 1 0 1 1 2 00 0 0 8 0 2 / 0.0 21

*) koreksi

Nama: EDIANSYAH NIK: 1810050302860002 2

1 1 1 34 2 1 1 4 2 00 0 2 04 8 2 1 / 35.0 01 3

*) koreksi

Kode kolom 18

Status perkawinan:

0. Tidak

Jenis disabilitas:

0. Tidak Ada

sedang diduduki:

1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat)

21. Lainnya

dibayar

Kode Kolom 9

(17)

Alamat:

Tanggal

Kode

021

Kecamatan :

10

Tempat Lahir : DUSUN GIRIMULYO DUSUN JUMADI RT 2

NIK:

1. Provinsi

Tanggal Lahir :

DUSUN GIRIMULYO 2, RT 002

Tahun

Pilihan :

6. Alamat LAMPUNG

Tahun

18

Kabupaten :

PAGELARAN UTARA

9. Jumlah ART KATIYO

Kelurahan :

Tanggal

RT/RW:

Nama sesuai KTP:

CATATAN /

PRINGSEWU

Bulan

3. Kecamatan

5. Nama SLS

2. Nama pencacah

Kode

Status Keluarga ini:

6. Apakah keluarga ini Eligible?

(...) Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden DUSUN GIRIMULYO DUSUN JUMADI RT 2

Pilihan:

3. Ya 4. Tidak b.

1. Ya 2. Tidak c.

1. Ya 2. Tidak e.

3. Ya 4. Tidak f.

1. Ya 2. Tidak g.

3. Ya 4. Tidak h.

1. Ya 2. Tidak i.

1

4

2

4

2

(18)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: KATIYO

NIK: null 1

1 1 1 2 2 1 0 2 00 0 2 07 8 3 1 / 49.0 03 6

*) koreksi

Nama: DINAN AQIO PRADANA NIK: null

2

3 3 1 1 0 1 0 2 00 0 0 8 0 2 / 0.0

*) koreksi

Nama: NURHAYATI NIK: null 3

2 2 2 2 2 1 0 2 00 0 2 07 8 3 2 / 0.0

*) koreksi

Kode kolom 18

Status perkawinan:

0. Tidak

Jenis disabilitas:

0. Tidak Ada

sedang diduduki:

1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat)

21. Lainnya

dibayar

Kode Kolom 9

(19)

Alamat:

Tanggal

Kode

021

Kecamatan :

10

Tempat Lahir : FAJAR MULIA PAGELARAN UTARA PRINGSEWU

LAMPUNG

NIK:

1. Provinsi

Tanggal Lahir :

JARWO

Tahun

Pilihan :

6. Alamat LAMPUNG

Tahun

18

Kabupaten :

PAGELARAN UTARA

9. Jumlah ART

SUSANTO

Kelurahan :

Tanggal

RT/RW:

Nama sesuai KTP:

CATATAN /

PRINGSEWU

Bulan

3. Kecamatan

5. Nama SLS

2. Nama pencacah

Kode

Status Keluarga ini:

6. Apakah keluarga ini Eligible?

(...) Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden FAJAR MULIA PAGELARAN UTARA PRINGSEWU

LAMPUNG

LAMPUNG PRINGSEWU PAGELARAN UTARA FAJAR MULIA

Pilihan:

3. Ya 4. Tidak b.

1. Ya 2. Tidak c.

1. Ya 2. Tidak e.

3. Ya 4. Tidak f.

1. Ya 2. Tidak g.

3. Ya 4. Tidak h.

1. Ya 2. Tidak i.

1

4

2

4

2

(20)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: SUSANTO

NIK: 1810050107860019 1

1 1 1 34 2 1 1 4 2 00 0 2 04 8 3 1 / 24.0 21 1

*) koreksi

Nama: SITI MUTIAH NIK: 1810055011040006 2

3 3 2 16 1 0 1 1 2 00 0 1 06 3 1 2 / 0.0 21

*) koreksi

Nama: DWI SISWO NIK: 1810050208950006 3

3 3 1 25 1 0 1 4 2 00 0 2 07 8 3 1 / 30.0 03 3

*) koreksi

Kode kolom 18

Status perkawinan:

0. Tidak

Jenis disabilitas:

0. Tidak Ada

sedang diduduki:

1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat)

21. Lainnya

dibayar

Kode Kolom 9

(21)

Alamat:

Tanggal

Kode

021

Kecamatan :

10

Tempat Lahir : DUSUN SINAR WAYA RT 08

NIK:

1. Provinsi

Tanggal Lahir :

DUSUN SINAR WAYAH, RT 008

Tahun

Pilihan :

6. Alamat LAMPUNG

Tahun

18

Kabupaten :

PAGELARAN UTARA

9. Jumlah ART

HASBULLAH

Kelurahan :

Tanggal

RT/RW:

Nama sesuai KTP:

CATATAN /

PRINGSEWU

Bulan

3. Kecamatan

5. Nama SLS

2. Nama pencacah

Kode

Status Keluarga ini:

6. Apakah keluarga ini Eligible?

(...) Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden DUSUN SINAR WAYA RT 08

Pilihan:

3. Ya 4. Tidak b.

1. Ya 2. Tidak c.

1. Ya 2. Tidak e.

3. Ya 4. Tidak f.

1. Ya 2. Tidak g.

3. Ya 4. Tidak h.

1. Ya 2. Tidak i.

1

4

2

4

2

(22)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: HASBULLAH

NIK: 1810050504870002 1

1 1 1 2 2 1 4 2 00 0 2 01 8 1 1 / 48.0 03 1

*) koreksi

Nama: TOMI FIRMANSYAH NIK: 1810050707030001 2

3 3 1 1 0 1 1 2 00 0 1 01 4 0 2 / 0.0

*) koreksi

Nama: ANDI SAPUTRA NIK: 1810020104020002 3

3 3 1 1 0 1 1 2 00 0 1 01 5 0 2 / 0.0

*) koreksi

Nama: EVALUA NIK: 1810055303820003 4

2 2 2 2 2 1 4 2 00 0 2 04 8 2 1 / 28.0 03 8

*) koreksi

Kode kolom 18

Status perkawinan:

0. Tidak

Jenis disabilitas:

0. Tidak Ada

sedang diduduki:

1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat)

1. Pertanian tanaman padi & palawija 2. Hortikultura 3. Perkebunan 4