参考様式第１－１号 Format Referensi 1-1
特 定 技 能 外 国 人 の 履 歴 書 Curriculum Vitae Pekerja Asing Berketerampilan Khusus
①氏名 Nama
英字
Alfabet
Mochamad Yogi Sugiana
②Jenis kelamin性別男
漢字 Kanji
③生年月日 Tanggal lahir
年 月 日 1987-11-07
④ 国籍・地域 Warga negara, wilayah
Indonesia Jawa Barat
⑤できる言語十 分 に 理 解Bahasa yang mahir dikuasai
Bahasa Jepang
⑥本国又は居住 国における住所 Alamat di negara asal atau negara tempat tinggal
Kp. Ciloa RT 01 Rw 08 Desa Banjatsari Kecamatan Bayongbong Kabupaten Garut
（電話 － － ）
(Telepon +6281977180627 )
⑦学歴・職歴Latar belakang pendidikan/
riwayat pekerjaan
年 Tahun
月 Bulan
最終学歴・主たる職歴
1999 06 SD
2002 06 Tsanawiyah/ Smp
2005 06 Aliyah / Sma
⑧資格・免許 Kualifikasi, lisensi
JITCO (Japan International Training Coorporation Organization) JLPT 3kyu
⑨過去に技能実習 生として本邦に在 留し ていた場 合 は，その在留歴 Jika pernah tinggal di Jepang sebagai pekerja magang sebelumnya, tuliskan riwayat tersebut.
年 Tahun
月 Bulan
在留資格 Izin tinggal
所属機関等 Organisasi terkait, dll.
監理団体 Organisasi pengawas 2008 -
2011 Maret Magang
（注意）１ ①の「英字」及び「漢字」氏名は，旅券上の表記を記載すること。
２ ⑤は，特定技能外国人が十分に理解できる言語（母国語に限らない。）について記載すること。
３ ⑨は，在留資格「技能実習」をもって本邦に在留していた期間，実習実施者（機関）及び監理団体（団体監 理型技能実習の場合のみ）について詳細に記載すること。
(Catatan)
1. Untuk bagian ①, tulis nama sesuai paspor dalam alfabet dan karakter kanji bilaada.
2. Untuk bagian ⑤, tulis bahasa yang dapat dipahami dengan mencukupi oleh pekerja asing berketerampilan khusus (tidak terbatas bahasaibu).
3. Untuk bagian ⑨, tulis dengan detail periode tinggal di Jepang dengan izin tinggal “Pekerja Magang”, pelaksana (organisasi)pelatihanmagang,danorganisasipengawas(hanyauntukpekerjamagangdenganorganisasipengawas).
上記の記載内容は，事実と相違ありません。
Saya dengan ini menyatakan bahwa pernyataan yang tertulis di atas adalah benar.
Disusun tanggal:
年 2023 月6日25 作成
特定技能外国人の署名
Tanda tangan pekerja asing berketerampilan khusus
