DOC KEPUTUSAN - scele.cs.ui.ac.id

(1)

FORMULIR AKADEMIK

FORMULIR PENGAJUAN CUTI AKADEMIK

Yth. Dekan Fakultas Ilmu Komputer Universitas Indonesia

Kampus UI, Depok

Saya Mahasiswa Program Studi ____________________________________________ Jenjang S1 / S2 / S3 Nama Lengkap : ______________________________________________________________

NPM : ______________________________________________________________

Penanggung Biaya : Sendiri/Beasiswa*), sebutkan: _____________________________________

Alamat Lengkap : ______________________________________________________________

______________________________________________________________

No Telpon/HP/email : ______________________________________________________________

Alasan Cuti **) : ______________________________________________________________

______________________________________________________________

Bermaksud mengajukan permohonan CUTI AKADEMIK pada semester gasal/genap *) tahun akademik _____/_____

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui/Menyetujui Tanggal _________________________

Orangtua/Wali Hormat Saya,

__________________________________ _________________________________

Tembusan Yth.:

1. Ketua Program Studi ___________________________________ ***) 2. Pembimbing Akademik_________________________________ ****)

Keterangan: *) Coret yang tidak perlu

**) Jika cuti alasan khusus, mohon lampirkan dokumen pendukung ***) Isikan dengan nama program studi

***) Isikan dengan nama Dosen PA

(2)

FORMULIR AKADEMIK

FORMULIR PENGAJUAN TUNDA KULIAH

NPM : ______________________________________________________________

Alamat Lengkap : ______________________________________________________________

______________________________________________________________

Alasan Tunda Kuliah : ______________________________________________________________

______________________________________________________________

Bermaksud mengajukan permohonan TUNDA KULIAH selama:

a. Satu semester pada semester gasal/genap *) tahun akademik ________ / _________

b. Dua semester pada semester gasal/genap tahun akademik _________ / __________ dan semester gasal/genap tahun akademik _________ / __________

Bersama ini saya lampirkan pula:

1. Bukti lulus SIMAK UI

2. Dokumen penunjang lain jika ada

Tanggal ____________________

Hormat saya,

Tembusan. Yth.:

1. Ketua Program Studi ___________________________________ **) 2. Pembimbing Akademik_________________________________ ****)

**) Isikan dengan nama program studi

(3)

FORMULIR AKADEMIK

FORMULIR PENGAJUAN AKTIF KEMBALI

NPM : ______________________________________________________________

Alamat Lengkap : ______________________________________________________________

______________________________________________________________

Bermaksud mengajukan permohonan AKTIF KULIAH KEMBALI mengikuti kegiatan akademik pada semester gasal/genap *) tahun akademik _________ / _________

Tanggal ____________________

Hormat saya,

Tembusan:

Yth. Ketua Program Studi ___________________________________ **)

(4)

FORMULIR AKADEMIK

FORMULIR PENGUNDURAN DIRI

NPM : ______________________________________________________________

Alamat Lengkap : ______________________________________________________________

______________________________________________________________

Bermaksud mengajukan permohonan PENGUNDURAN DIRI sebagai mahasiswa Program Studi ___________________________________________ terhitung sejak semester gasal/genap *) tahun akademik _________ / _________ karena _____________________________________________________

Tanggal ____________________

Hormat saya,

Tembusan:

Yth. Ketua Program Studi ___________________________________ **)