FORMULIR AKADEMIK
FORMULIR PENGAJUAN TUNDA KULIAH
Yth. Dekan Fakultas Ilmu Komputer Universitas Indonesia
Kampus UI, Depok
Saya Calon Mahasiswa Program Studi ___________________________________________ Jenjang S2 / S3 Nama Lengkap : ______________________________________________________________
NPM : ______________________________________________________________
Penanggung Biaya : Sendiri/Beasiswa*), sebutkan: _____________________________________
Alamat Lengkap : ______________________________________________________________
______________________________________________________________
No Telpon/HP/email : ______________________________________________________________
Alasan Tunda Kuliah : ______________________________________________________________
______________________________________________________________
Bermaksud mengajukan permohonan TUNDA KULIAH selama:
a. Satu semester pada semester gasal/genap*) tahun akademik ________ / _________
b. Dua semester pada semester gasal/genap*) tahun akademik _________ / __________ dan semester gasal/genap*) tahun akademik _________ / __________
Bersama ini saya lampirkan pula:
1. Bukti lulus SIMAK UI
2. Dokumen penunjang lain (jika ada)
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.
_______ , __________________
Hormat saya,
Tembusan. Yth.:
1. Ketua Program Studi ___________________________________ **) 2. Calon Pembimbing Akademik____________________________***)
Keterangan: *) Coret yang tidak perlu
**) Isikan dengan nama program studi ***) Isikan dengan nama Dosen PA
