KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK IV CIANJUR
Jalan.Suroso No.21 Cianjur Telp (0263) 285299
SKRINING GIZI ANAK (0 bulan – 14 tahun)
(Strong Kids)
No. RM : ………
Nama : ……….. L/P Tgl Lahir/Umur : ………..
Ruangan/Kelas : ……….
PAPARAMETER HASIL PENGKAJIAN NILAI
Apakah pasien tampak kurus Ya
Tidak
1 0 Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1
bulan terakhir (bedan selama 1 bulan terakhir (berdasarkan penilaian obyektif data berat badan bila ada atau penilaian subyektif orang tua untuk bayi < 1 tahun : berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir.
Ya Tidak
1 0
Apakah terdapat salah satu kondisi tersebut di bawah ini :
Diare > 5 kali/hari dalam seminggu terakhir
Muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir
Ya Tidak
1 0
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi atau apakah ada pembedahan besar
Ya Tidak
2 0 Nilai skor : 0 : Risiko rendah
1-3 : Risiko malnutrisi sedang 4-5 : Risiko malnutrisi tinggi
Total Skor
Tanggal : ...
Nama Perawat : ...
Tanda Tangan Perawat : ...
Dibaca oleh Dietisien
Nama Dietisien : ...
Tanggal : ...
Tindak lanjut Dietisien : ...
Tanda Tangan Dietisien : ...