Formulir 01 Skrining PTM
1. Inform Consent
Assalamualaikum wr.wb.
Selamat Pagi/Siang/Malam
Perkenalkan Kami dari Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Hasanuddin (FKM Unhas) bermaksud melakukan deteksi dini hipertensi dan penyakit kardiovaskular lainnya. Survei ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran risiko hipertensi dan penyakit kardiovaskular lainnya di masyarakat agar dapat dilakukan pencegahan dan penanggulangan.
Responden Penelitan ini adalah penduduk berusia 15 tahun keatas.
Jika Bapak/Ibu/Saudara/i memenuhi kriteria tersebut, kami mohon kesediaannya untuk mengisi form penilaian mandiri ini secara online dan memerlukan waktu kurang lebih 15-25 menit untuk mengisi.
Bapak/Ibu/Saudara/i memiliki kebebasan untuk memilih berpartisipasi atau tidak dalam penelitan ini.
Identitas dan jawaban yang Bapak/Ibu/Saudara/i berikan akan kami jamin kerahasiaannya dan hanya dapat diakses oleh peneliti saja.
Jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia menjadi responden dalam penelitia ini, silahkan memilih "YA" pada pertanyaan di bawah ini untuk melanjutkan.
Pada akhir sesi pengisian kuesioner, Bapak/Ibu/Saudara/i akan mendapat informasi mengenai risiko atau status kesehatan Bapak/Ibu/Saudara/i terkait penyakit tidak menular serta rekomendasi dan tindak lanjut untuk pencegahannya. Semoga informasi yang kami berikan dapat berguna bagi
Bapak/Ibu/Saudara/i untuk melakukan penilaian mandiri risiko hipertensi dan penyakit tidak menular lainnya.
Jika ada pertanyaan lebh lanjut, Bapak/Ibu/Saudara/i dapat menghubungi narahubung kami yaitu saudari Fitri, pada nomor telepon berikut 0812-3456-7890.
Terima kasih atas partisipanya.
Salam sehat selalu dari Kami, Tim Peneliti
Inform Consent
No .
Pertanyaan Keteran
gan
lanj ut ke
Kode Jawaban
00 0
Inform Consent telah dibaca dan telah disetujui
Ya Tidak
1 2 �
Seles ai 00
1
Tanda tangan persetujuan
I. Informasi Lokasi Survei
1. Tempat dan Waktu
No.
Pertanyaan Keterangan lanjut
ke
Kode Jawaban
101 Provinsi Sulawesi Selatan
102 Kab/Kota Makassar
103 Kecamatan Biringkanaya
Tamalanrea
104 Kel/Desa Tamalanrea Jaya
Tamalanrea Indah Sudiang Sudiang Raya
1 2 3 4 105 Alamat
106 Isikan nomor RW tempat tinggal Anda
Penulisan Nomor RW harus dalam 2
digit/karakter. Misal 01, 02, 03, dan seterusnya
- 107 Isikan nomor RT tempat tinggal
Anda
Penulisan Nomor RT harus dalam 2
digit/karakter. Misal 01, 02, 03, dan seterusnya
108 Tanggal Pengukuran dd/mm/yyyy
109 Titik Koordinat
II. Informasi Demograf
2. Karakteristik Responden
No. Pertanyaan Keterangan lanjut
ke
Kode Jawaban
201 Nama Lengkap Sesuai KTP 202 Nomor Telepon
203 Jenis Kelamin Laki-laki
Perepuan 1 2
204 Tanggal Lahir dd/mm/yyyy
205 Berapa Umur Anda Dalam tahun
206 Pilih jenjang pendidikan tertinggi yang telah Anda tamatkan
Tidak Sekolah Tidak Tamat SD Tamat SD Tamat SMP Tamat SMA Tamat Perguruan Tinggi/Sarjana Sederajat Tamat Pascasarjana
1 2 3 4 5 6 7
207 Manakah dari berikut ini yang paling
menggambarkan status pekerjaan utama Anda selama 12 bulan terakhir?
Tidak Bekerja Sekolah TNI/Polri PNS/Pegawai Wiraswasta/Jasa Petani Nelayan Buruh Lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9
� 207a
207 a
Tuliskan Pekerjaan Lainnya
III. Aktivitas Fisik 3. Aktivitas Fisik ( Olahraga, Kebugaran dan Rekreasi)
No. Pertanyaan Keterangan lanjut
ke
Kode Jawaban
301 Apakah Anda melakukan aktifitas fisik seperti olahraga, kebugaran, atau rekreasi dengan intensitas tinggi selama setidaknya 10 menit terus menerus?
hint:
Aktivitas fisik berintensitas tinggi yang menyebabkan peningkatan besar pada
pernapasan atau detak jantung seperti [lari atau sepak bola]
Ya Tidak
1
2 � 401
302 Dalam minggu biasa, berapa hari Anda melakukan intensitas penuh olahraga,
kebugaran, atau kegiatan rekreasi (rekreasi)?
Setiap Hari 5-6 hari per minggu 3-4 hari permingg 1-2 hari per minggu Tidak pernah
1 2 3 4 5
4. Akses Promosi/Saran Gaya Hidup
No. Pertanyaan Keterangan lanjut
ke
Kode Jawaban
401 Selama 12 bulan terakhir, pernahkah Anda mengunjungi dokter atau petugas kesehatan lainnya?
Ya Tidak
1
2 � 501
402 Selama kunjungan Anda ke dokter atau petugas kesehatan lain dalam 12 bulan terakhir, apakah Anda disarankan untuk melakukan hal-hal berikut?
Hint: Pilihan bisa lebih dari satu
a Berhenti menggunakan tembakau atau jangan mulai
b Mengurangi konsumsi garam
c Makan buah dan sayur setidaknya 5 porsi setiap hari
d Kurangi lemak dalam menu makanan Anda e Mulai atau melakukan lebih banyak aktivitasi
fisik
f Pertahankan berat badan yang sehat atau turunkan berat badan
g Kurangi minuman manis dalam menu diet Anda
IV. Pengukuran Fisik
5. Pengukuran Berat Badan dan Tinggi Badan
No. Pertanyaan Keterangan lanjut
ke
Kode Jawaban
501 Apakah Anda pernah melakukan pengukuran berat badan atau tinggi badan? (Baik yang dilakukan sendiri maupun oleh tenaga kesehatan)
Ya Tidak
1
2 �
Selesai
502 Berapa berat badan Anda? Dalam kilogram
503 Berapa tinggi badan Anda? Dalam Centimeter
