Surat Pernyataan
Yang bertanda tangan di bawah ini ;
Nama ; ...
Umur ; ...
Alamat ; ...
...
Adalah benar orang tua dari ;
Nama Siswa/i ; ...
Tanggal Lahir ; ...
NIS / NISN ; ...
Sekolah ; SD NEGERI PASIR GOMBONG 04
Dengan ini menyatakan, ( Memberikan izin / Tidak Memberikan izin )* kepada Putera/i saya untuk mengikuti kegiatan Ektrakurikuler Seni Tari dan bersedia dengan patuh dan tanpa paksaan untuk secara sukarela membayar iuran Ekskur Seni Tari sebesar Rp. 15.000,00- / datang latihan ( satu minggu satu kali latihan )*
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun. Dan semoga surat ini bisa digunakan dengan sebagaimana semestinya.
Cikarang, ...2023 Yang Membuat Pernyataan
( ttd dan nama jelas )
Catatan ;
* Lingkari salah satu
* Bayar Rp. 15.000 hanya jika datang latihan saja
