INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PENGADAAN PLANG SEKOLAH
KEGIATAN PENGAMANAN BARANG MILIK DAERAH
NAMA SEKOLAH : ……….
ALAMAT : ……….
.………
……….
KAB/ KOTA : ……….
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2024
A. IDENTITAS DAN DATA UMUM
1. Nama Sekolah : ………..
2. NPSN : ………..
3. Alamat : ………..
4. Akreditasi : A / B / C / TT / Tahun …...
5. Nama Kepala Sekolah : ………..
6. HP/ WA. : ………..
7. Email dan Website : ………..
8. Luas Tanah : ………..
9. Nomor Sertifikat : ………..
10. Tahun Sertifikat : ……….
B. VERIFIKASI DATA SEKOLAH
NO DATA VERIFIKASI YA TIDAK KETERANGAN
1 Apakah sekolah memiliki dokumen kepemilikan tanah (menyimpan dokumen asli/
copy) sertifikat tanah?
2 Apakah ada tanah dilingkungan sekolah yang masih belum memiliki sertifikat? Dan berapa luasnya ?
3 Apakah ada masalah sengketa tanah/ lahan sekolah dengan pihak lain/ masyarakat sekitar ? Jika Ya Jelaskan kenapa dan upaya apa saja yang telah di lakukan untuk
menyelesaikannya?
4 Apakah ada tanah sekolah yang digunakan oleh pihak lain tanpa izin sekolah atau pemerintah?
5. Apasaja upaya sekolah untuk melakukan pengamanan terhadap tanah milik daerah yang ada di sekolah?
6. Apakah tanah tersebut telah di berikan batas / pagar ?
7. Apakah masih ada tanah yang belum diberikan batas/ pagar ? dan berapa luasnya ?
8. Apasaja masalah atau kendala sekolah dalam mengamankan batas tanah/ membangun pagar pembatas tanah tersebut?
C. GAMBAR DENAH BATAS TANAH SEKOLAH
D. CATATAN PETUGAS TENTANG MASALAH /TEMUAN KHUSUS
1. ………..
………
………..
2. ..
………
………..…….
….……….
3. ………..
… ………..
….………..
Padang, 2024 Petugas Monitoring dan Evaluasi
Mengetahui/Menyetujui Kepala Sekolah
….………..
NIP.
1. ………
2. ………
3. ……….
4. ………
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT DINAS PENDIDIKAN
GANTI DENGAN KOP SEKOLAH
Nomor : ………… …………., ... ... 2023 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Kesediaan sebagai Calon
Yth
Kepada Pelaksana Swakelola pada
.
Kuasa Pengguna Anggaran Pengadaan Pembangunan
Toilet (Jamban) Beserta
Bidang PSMA Dinas Pendidikan Provinsi Sanitasinya
Sumatera Barat Di Padang
Sehubungan dengan Surat Bapak/Ibu nomor 420.02/006/DAK/PSMA-2023 tanggal …. Maret 2023, bersama ini disampaikan bahwa kami menyampaikan kesediaan sebagai Pelaksana Swakelola Tipe I pada paket pengadaan Pembangunan Toilet (Jamban) Beserta Sanitasinya. Sebagai pemenuhan persyaratan, berikut ini terlampir kami sampaikan data personel dan peralatan.
Selanjutnya, kami akan mengikuti seluruh tahapan persiapan Swakelola Tipe I untuk paket pengadaan dimaksud dan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
Pejabat yang diberikan Kuasa Kepala sekolah SMAN 1 BATU SANGKAR
(tanda tangan)
Mulyono
NIP. 197407252003122000
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT DINAS PENDIDIKAN
Jl. Jend. Sudirman No.52, Telp. (0751) 31513 Fax (0751) 20152 Padang
..., ... 2023 Nomor : 420.02/141/DAK/PSMA-2023
Perihal : Laporan Penyampaian Usulan
Yth. Kepada Pelaksana Swakelola Tipe I
Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat Bidang PSMA
di tempat
Berdasarkan Surat Kesediaan Calon Pelaksana Swakelola Nomor …. Tanggal …., serta pemeriksaan data personel dan peralatan yang telah dilaksanakan tanggal …………. <diisi tanggal pemeriksaan data personel dan peralatan>, dengan ini kami mengusulkan Calon Pelaksana Swakelola sebagai berikut:
Nama Calon Pelaksana Swakelola : Mulyono
Alamat : JL. SULTAN ALAM BAGAGARSYAH NO. 41 Jabatan Calon Pelaksana
Swakelola : KEPALA SEKOLAH SMAN 1 BATU SANGKAR
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon kepada Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran untuk menetapkan sebagai pelaksana swakelola dan ditindaklanjuti dengan pengajuan Proposal dan RAB oleh Pelaksana Swakelola. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
Pejabat Pembuat Komitmen (tanda tangan)
Mahyan, S.Pd, MM NIP. 197411152000121002
KERTAS KERJA PEMERIKSAAN DATA PERSONEL DAN PERALATAN
Pembangunan Toilet (Jamban) Beserta Sanitasinya SMAN 1 BATU SANGKAR
Calon Pelaksana Swakelola : Mulyono
NO UNSUR HASIL
(MEMENUHI/TIDAK MEMENHI)
1. Personel …..
2. Peralatan …..
Tim Persiapan,
(nama lengkap) (nama lengkap) dst.
………., ……… 2023
(nama lengkap)
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT DINAS PENDIDIKAN
Jl. Jend. Sudirman No.52, Telp. (0751) 31513 Fax (0751) 20152 Padang
BERITA ACARA HASIL REVIU Nomor: 420.02/276/DAK/PSMA-2023
Pada hari ini ……… <hari dan tanggal> bertempat di …………. <alamat lengkap K/L/PD>, Kami selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada ………. <nama K/L/PD> dan Tim Persiapan telah melakukan Rapat Reviu Proposal Kegiatan dan RAB untuk:
Paket Pengadaan : Pembangunan Toilet (Jamban) Beserta Sanitasinya Instansi Penanggung Jawab Anggaran : Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat Tahun Anggaran : Tahun 2023
Sasaran/Output : SMAN 1 BATU SANGKAR Dalam rapat tersebut telah disepakati hal-hal sebagai berikut:
……… <kesimpulan rapat>
Penyusun:
Tim Persiapan (ttd)
Mulyono
NIP. 197407252003122000
Ditetapkan Oleh:
Pejabat Pembuat Komitmen (ttd)
Mahyan, S.Pd MM
NIP. 197411152000121002
Selanjutnya terlampir hasil reviu Proposal dan RAB. Demikian Berita Acara Hasil Reviu ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
