f16 februari apotik

(1)

Bulan

FEBRUARI

Jml. PP Tahun

²⁰²⁴

Jml mela

STOK PENERI- PERSE- PEMA- RUSAK/ STOK STOK PERMIN- PEMBE-

NO

ÂWAL ^MAAN ^DIAAN ^KAIAN ÊD ÂKHIR ÔPT ^TAAN ^RIAN

2 3 4 5 4+5=6 7 8 6-7-8=9 10 11 12 17

1 Air untuk injeksi 10 ml Botol ^- ^- - - - - -

1

Air untuk injeksi 100 ml Botol - - - - - - -

2

Air untuk injeksi 250 ml Botol ^- ^- - - - - -

3

Air untuk injeksi amp 20 ml Botol - - - - - - -

4

Air untuk injeksi amp 25 ml Botol - - - - - - -

5

Albendazol susp 200 mg/5 ml Botol ¹⁸⁴ ²⁰⁰ ³⁸⁴ 384 - - 500 -

6

Albendazol tab 400 mg Tablet - 500 500 400 - 100 - -

7

Alopurinol tab 100 mg Tablet ^- ^- - - - - -

8

Alopurinol tab 300 mg Tablet 800 800 - - 800 - -

9

Aminofilin inj 24 mg/ml Ampul - - - - - - -

10

Aminofilin tab 150 mg Tablet ^- ^- - - - - -

11

Aminofilin Tab 200 mg Tablet - - - - - - -

12

Amitriptilin tab sal 25 mg Tablet ¹²⁵ ¹²⁵ - - 125 - -

13

Amlodipin tab 10 mg Tablet 500 200 700 500 - 200 800 -

14

Amlodipin tab 5 mg Tablet 200 500 700 500 - 200 800 -

15

Amoksisilin drops 100 mg/ml (10 ml) Botol ^- ^- - - - 15 -

16

Amoksisilin drops 100 mg/ml (15 ml) Botol - - - - - - -

17

Amoksisilin drops 100 mg/ml (20 ml) Botol ^- ^- - - - 15 -

18

Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml Botol 140 140 32 - 108 - -

19

Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml Botol - - - - - 50 -

20

Amoksisilin tab 250 mg Kapsul ^- ^- - - - - -

Formulir 16

NAMA OBAT ^SATUAN ^KET

Kode Obat

LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

Kode

Puskesmas

PUSKESMAS JAMBULA

(2)

21

Amoksisilin tab 500 mg Tablet 700 500 1,200 700 - 500 600 -

22

Page 2

(3)

AWAL MAAN DIAAN KAIAN ED AKHIR OPT TAAN RIAN

2 3 4 5 4+5=6 7 8 6-7-8=9 10 11 12 17

1 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial Vial - - - - - - -

23

Ampisilin serb inj 250 mg/vial Vial ^- ^- - - - - -

24

Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain hcl 2%

+ epinefrin 1 : 80.000 inj 2 ml Ampul - - - - - - -

25

Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida

200 mg + magnesium hidroksida 200 mg Botol ^- ^- - - - - -

26

Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida

200 mg + magnesium hidroksida 200 mg Tablet ⁶⁰⁰ ⁶⁰⁰ 300 - 300 500 -

27

Antibakteri kombinasi : Basitrasin 500 UI/g +

Polimiksin B 10.000 UI/g Tube - - - - - - -

28

Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat 6%+

asam salisilat 3% Pot 15 15 2 - 13 - -

29

Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2,5 mg + lidokain lidokain

Supposito

ria ⁶ ⁶ 6 - - 10 -

30

Aquadest cairan 500 ml Botol - - - - - 3 -

31

Articulating paper kertas warna penanda oklusi Pcs - - - - - 5 -

32

Asam asetat tetes telinga 2% Botol ^- ^- - - - - -

33

Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg Tablet ^- ^- - - - 600 -

34

Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg Tablet - - - - - 500 -

35

36

Asam folat tab 0,4 mg Tablet ^- ^- - - - - -

37

Asam folat tab 1 mg Tablet - - - - - - -

38

Asam folat tab 5 mg Tablet ^- ^- - - - - -

39

Asam mefenamat kaps 250 mg Tablet - - - - - - -

40

Asam mefenamat kaps 500 mg Tablet ²⁰⁰ ⁵⁰⁰ ⁷⁰⁰ 400 - 300 800 -

41

Asam retinoat krim 0,05% Tube - - - - - - -

42

Asam salisilat salep 10% Tube - - - - - - -

43

Asam salisilat salep 2% Tube ^- ^- - - - - -

44

Asam salisilat salep 5% Tube - - - - - - -

45

Asetazolamid tab 250 mg Tablet ^- ^- - - - - -

46 NO

(4)

STOK PENERI- PERSE- PEMA- RUSAK/ STOK STOK PERMIN- PEMBE-

AWAL MAAN DIAAN KAIAN ED AKHIR OPT TAAN RIAN

2 3 4 5 4+5=6 7 8 6-7-8=9 10 11 12 17

1 Asiklovir tab 200 mg Tablet - - - - - - -

47

Asiklovir tab 400 mg Tablet ¹⁰⁰ ²⁰⁰ ³⁰⁰ - - 300 - -

48

Atapulgit 600 mg Tablet 100 100 - - 100 - -

49

Atapulgit tab 630 mg Tablet ^- ^- - - - - -

50

Atapulgit tablet 650 mg Tablet - - - - - - -

51

Atapulgit tablet 750 mg Tablet - - - - - - -

52

Atenolol tab 100 mg Tablet ^- ^- - - - - -

53

Atropin inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) Ampul - - - - - - -

54

Atropin tab 0,5 mg Tablet ^- ^- - - - - -

55

Bahan tumpatan sementara lar, serb Botol - - - - - - -

56

Bedak salisil serb 2% ^Dus/Sachet 13 13 3 - 10 - -

57

Benzatin benzilpenisilin inj 1,2 juta UI/ml (i.m.) Vial - - - - - - -

58

Benzatin benzilpenisilin inj 2,4 juta UI/ml (i.m.) Vial ⁸ ⁸ - - 8 - -

59

Betahistin tab 6 mg Tablet - - - - - 800 -

60

Betametason krim 0,1% Tube 20 24 44 44 - - 100 -

61

Betametason krim 0,5 mg/g Tube - - - - - - -

62

Bisakodil sup 10 mg Suppositoria - - - - - - -

63

Bisakodil sup 5 mg Suppositoria - - - - - - -

64

Bisakodil tab sal 5 mg Tablet ²⁰⁰ ²⁰⁰ - - 200 - -

65

Bisoprolol tab 2,5 mg Tablet - - - - - - -

66

Budesonid cairan ih 0,25mg/ml Botol @ 4 ml - - - - - - -

67

Budesonid cairan ih 0,25mg/ml, respoules 2 ml respoules - - - - - - -

68

Budesonid cairan ih 0,5 mg/ml Botol @ 4 ml - - - - - - -

69

Budesonid cairan ih 0,5 mg/ml, respoules 2 ml respoules ^- ^- - - - - -

70

Budesonid serb ih 200 mcg/dosis 100 dosis ^- ^- - - - - -

71

Budesonid serb ih 200 mcg/dosis 200 dosis - - - - - - -

72

Dapson tab 100 mg Tablet ^- ^- - - - - -

73

Deksametason inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul ¹⁶ ¹⁶ - - 16 - -

74

Diazepam enema 10 mg/2,5 ml Tube - - - - - - -

75

Diazepam enema 5 mg/2,5 ml Tube - - - - - - -

76 NO

NAMA OBAT ^SATUAN KET

Page 4

(5)

AWAL MAAN DIAAN KAIAN ED AKHIR OPT TAAN RIAN

2 3 4 5 4+5=6 7 8 6-7-8=9 10 11 12 17

1 Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul 8 8 - - 8 - -

77

Diazepam tab 2 mg Tablet ^- ^- - - - - -

78

Diazepam tab 5 mg Tablet - 200 200 100 - 100 100 -

79

Dietilkarbamazin tab 100 mg Tablet - - - - - - -

80

Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul ²⁰ ²⁰ - - 20 - -

81

Dimenhidrinat tab 50 mg Tablet - 800 800 200 - 600 300 -

82

Doksisiklin kaps 100 mg Tablet ³⁰⁰ ³⁰⁰ - - 300 - -

83

Domperidon susp 5 mg/5 ml Botpl - - - - - 50 -

84

Domperidon tab 10 mg Tablet 300 200 500 500 - - 600 -

85

Ekstrak Herba meniran (Phyllanthi niruri herba) Botol - - - - - - -

86

Ekstrak Herba meniran (Phyllanthi niruri herba) Kapsul ^- ^- - - - - -

87

Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml Ampul ^- ^- - - - 5 -

88

Ergotamin tab 1 mg Tablet - - - - - - -

89

Eritromisin kaps 250 mg Kapsul ^- ^- - - - - -

90

Eritromisin sir 200 mg/5 ml Botol 50 50 50 - - 50 -

91

Eritromisin tab 500 mg Tablet - - - - - 500 -

92

Etambutol tab 400 mg Tablet ^- ^- - - - - -

93

Etanol 70% cairan 70% 1000 ml Botol 4 4 2 - 2 2 -

94

Etil klorida semprot 100 ml Botol - - - - - - -

95

Etonogestrel implan 68 mg Set ^- ^- - - - - -

96

Eugenol Botol 2 2 - - 2 - -

97

Fenitoin Na inj 50 mg/ml (100 mg/ 2 mL) Ampul ^- ^- - - - - -

98

Fenitoin Na kaps 100 mg Kapsul - - - - - - -

99

Fenitoin Na kaps 30 mg Kapsul - - - - - - -

100

Fenobarbital inj 50 mg/ml Ampul ^- ^- - - - - -

101

Fenobarbital tab 100 mg Tablet - - - - - - -

102

Fenobarbital tab 30 mg Tablet 160 160 - - 160 - -

103

Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg Tablet ^- ^- - - - - -

104

Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 500 mg Tablet - - - - - - -

105

Ferrakrilum cairan 1% Botol - - - - - - -

106 NO

(6)

2 3 4 5 4+5=6 7 8 6-7-8=9 10 11 12 17

1 Ferro Sulfat sir 150 mg/5 ml botol - - - - - - -

107

Ferro Sulfat tab sal selaput 300 mg Tablet ^- ^- - - - - -

108

Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/ml

(i.m.) Ampul ³⁰ ³⁰ - - 30 - -

109

Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg Tablet - - - - - 500 -

110

Fitomenadion (vitamin K1) inj 10 mg/ml

(i.m) Ampul - - - - - - -

111

Flufenazin Dekanoat inj 25 mg/ml (i.m) Vial ^- ^- - - - - -

112

Fluoksetin kaps 10 mg Kapsul ^- ^- - - - - -

113

Fluoksetin kaps 20 mg Kapsul - - - - - - -

114

Fluor kapl 1 mg Kaplet - - - - - - -

115

Fluor sediaan topikal Tube ^- ^- - - - - -

116

Flutikason propionat cairan ih 0,5 mg/dosis Botol - - - - - - -

117

Formokresol Botol - - - - - - -

118

Fraksi dari ekstrak campuran Daun bungur (Lagerstroemiae speciosae folium) dan Kulit kayu

manis (Cinnamomi burmannii cortex) Kapsul - - - - - - -

119

Fraksi dari ekstrak Kulit kayu manis (Cinnamomi

burmannii cortex) Kaplet - - - - - - -

120

Framisetin Sulfat Tulle 1% Patch ^- ^- - - - - -

121

Furosemid inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul - - - - - - -

122

Furosemid tab 40 mg Tablet 100 100 - - 100 - -

123

Galactose microparticle 200-400 mg

micropart/ml Vial - - - - - - -

124

Garam oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g + kalium klorida 0,30 g + trinatrium sitrat 0,58 g +

glukosa anhidrat 2,7 g Sachet ²⁰⁰ ²⁰⁰ - - 200 - -

125

Gentamisin salep mata 0,3% Tube - - - - - - -

126

Gentamisin tts mata 0,3% Botol ^- ^- - - - - -

127

Glibenklamid tab 2,5 mg Tablet - - - - - - -

128

Glibenklamid tab 5 mg Tablet 100 100 - - 100 - -

129

Glimepirid tab 1 mg Tablet ^- ^- - - - - -

130

Glimepirid tab 2 mg Tablet 1,000 1,000 800 - 200 700 -

131 NO

Page 6

(7)

AWAL MAAN DIAAN KAIAN ED AKHIR OPT TAAN RIAN

2 3 4 5 4+5=6 7 8 6-7-8=9 10 11 12 17

1 Glimepirid tab 3 mg Tablet - - - - - - -

132

Glimepirid tab 4 mg Tablet ^- ^- - - - - -

133

Glipizid tab 10 mg Tablet - - - - - - -

134

Glipizid tab 5 mg Tablet ^- ^- - - - - -

135

Gliseril trinitrat tab 0,5 mg Tablet - - - - - - -

136

Gliserol obat luar 100 ml Botol - - - - - - -

137

Glukosa Larutan Infus 10% steril 100 ml Botol ²⁰ ²⁰ - - 20 - -

138

Glukosa Larutan Infus 10% steril 250 ml Botol - - - - - - -

139

Glukosa Larutan Infus 10% steril 500 ml Botol ^- ^- - - - - -

140

Glukosa Larutan Infus 40% Ampul - - - - - - -

141

142

Glukosa Larutan Infus 5% steril 250 ml Botol ^- ^- - - - - -

143

144

Griseofulvin (micronized) tab 125 mg Tablet ^- ^- - - - - -

145

Griseofulvin (micronized) tab 250 mg Tablet - - - - - - -

146

Griseofulvin tab 500 mg Tablet - - - - - 500 -

147

Haloperidol Dekanoat inj 50 mg/ml Vial ^- ^- - - - - -

148

Haloperidol inj 5 mg/ml (i.m.) Vial - - - - - - -

149

Haloperidol tab 0,5 mg Tablet ¹⁵⁴ ¹⁵⁴ 40 - 114 - -

150

Haloperidol tab 1,5 mg Tablet 180 180 180 - - 100 -

151

Haloperidol tab 2 mg Tablet - - - - - - -

152

Haloperidol tab 5 mg Tablet ¹⁷⁰ ¹⁷⁰ 45 - 125 - -

153

Haloperidol tts 2 mg/ml Botol - - - - - - -

154

Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 110 IU Ampul - - - - - - -

155

Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 200 IU Ampul ^- ^- - - - - -

156

Hepatitis B imunoglobulin (human) Inj 220 IU Ampul - - - - - - -

157

Hidrogen peroksida cairan 3% Botol - - - - - - -

158

Hidroklorotiazid tab 25 mg Tablet ^- ^- - - - 500 -

159 NO

(8)

2 3 4 5 4+5=6 7 8 6-7-8=9 10 11 12 17

1 Hidrokortison krim 1% Tube ^- ^- - - - - -

160

Hidrokortison krim 2,5% Tube 20 24 44 20 - 24 - -

161

Hidrokortison serb inj 100 mg Vial ^- ^- - - - - -

162

Hiosina butilbromida tab 10 mg Tablet ^- ^- - - - 500 -

163

Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI (i.m.) Ampul - - - - - - -

164

Human tetanus imunoglobulin inj 500 UI (i.m.) Ampul ^- ^- - - - - -

165

Ibuprofen sir 100 mg/5 ml Botol 73 73 - - 73 - -

166

Ibuprofen sir 200 mg/5 ml Botol 30 30 23 - 7 - -

167

Ibuprofen tab 200 mg Tablet ^- ^- - - - 800 -

168

Ibuprofen tab 400 mg Tablet ^- ⁸⁰⁰ ⁸⁰⁰ 400 - 400 800 -

169

Ipratropium bromida aerosol 20 mcg/semprot Botol ^- ^- - - - - -

170

Ipratropium bromida cairan ih 0,025% Botol ^- ^- - - - - -

171

Isoniazid tab 100 mg Tablet - - - - - - -

172

Isoniazid tab 300 mg Tablet - - - - - - -

173

Isosorbid dinitrat tab 5 mg Tablet 200 200 - - 200 - -

174

Kalamin Tube - - - - - - -

175

Kalium Klorida tab lepas lambat 600 mg Tablet ^- ^- - - - - -

176

Kalsium glukonat inj 100 mg/ml Ampul - - - - - - -

177

Kalsium hidroksida bubuk, pasta Tube - - - - - - -

178

Kalsium hipoklorit serb Sachet - - - - - - -

179

Kalsium karbonat tab 500 mg Tablet - - - - - - -

180

Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg Tablet ³⁰⁰ ^1,000 ^1,300 ^1,000 ^- ³⁰⁰ 2,000 -

181

Kaptopril tab 12,5 mg Tablet ^- ^- - - - 200 -

182

Kaptopril tab 25 mg Tablet ^- ^- - - - 200 -

183

Karbamazepin sir 100 mg/5 ml Botol ^- ^- - - - - -

184

Karbamazepin tablet 200 mg Tablet - - - - - 300 -

185

Karbogliserin tts telinga 10 % Botol - - - - - - -

186

Ketokonazol krim 2% Tube ²⁵ ²⁵ 10 - 15 25 -

187

Ketokonazol scalp sol 2% Botol - - - - - - -

188 NO

Page 8

(9)

2 3 4 5 4+5=6 7 8 6-7-8=9 10 11 12 17

1 Ketokonazol tab 200 mg Tablet ^- ^- - - - 500 -

189

Klindamisin kaps 150 mg Kapsul - - - - - 500 -

190

Klindamisin kaps 300 mg Kapsul - - - - - 500 -

199

Klofazimin, micronized kaps 50 mg Kapsul ^- ^- - - - - -

200

Klofazimin, micronizedkaps 100 mg Kapsul - - - - - - -

201

Kloramfenikol kaps 250 mg Kapsul ^- ^- - - - - -

202

Kloramfenikol salep mata 1% Tube - - - - - - -

203

Kloramfenikol serb inj 1.000 mg/ml Vial - - - - - - -

204

Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml Botol ^- ^- - - - - -

205

Kloramfenikol tetes telinga 3% Botol - - - - - 10 -

206

Kloramfenikol tts mata 0,5% botol ^- ^- - - - - -

207

Klorfeniramin tab 4 mg Tablet 1,000 1,000 600 - 400 600 -

208

Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Botol - - - - - - -

209

Klorheksidin lar 0,2% Botol - - - - - - -

210

Klorheksidin lar 15% Botol ^- ^- - - - - -

211

Klorpromazin inj 25 mg/ml (i.m.) Ampul - - - - - - -

212

Klorpromazin inj 5 mg/ml (i.m.) Ampul ^- ^- - - - - -

213

Klorpromazin tab sal 100 mg Tablet - - - - - 300 -

214

Klorpromazin tab sal 25 mg Tablet ^- ^- - - - 300 -

215

Kodein tab 10 mg Tablet - - - - - - -

216

Kodein tab 15 mg Tablet ^- ^- - - - - -

217

Kodein tab 20 mg Tablet - - - - - - -

218

Kolkisin tab 500 mcg Tablet ^- ^- - - - - -

219

Kombinasi: Deksametason 0,1% Thymol 5%

Paraklorphenol 30 Botol - - - - - - -

220

Kombinasi (DHP) : dihidroartemisin 20 mg +

Piperakuin 160 mg tab dispersible Tablet ^- ^- - - - -

221

Kombinasi : artemether 20 mg + lumefantrin

120 mg Tablet - - - - - - -

222

Kombinasi : ergotamin 1 mg+ kafein 50 mg Tablet - - - - - - -

223

Kombinasi : levonorgestrel 150 mcg +

etinilestradiol 30 mcg Tablet ^- ^- - - - - -

224 NO

Page 9

(10)

STOK PENERI- PERSE- PEMA- RUSAK/ STOK STOK PERMIN- PEMBE-

2 3 4 5 4+5=6 7 8 6-7-8=9 10 11 12 17

1

Kombinasi ekstrak Herba seledri (Apii graveolentis herba) dan ekstrak Daun kumis kucing (Orthosiphonis staminei folium)

Kapsul - - - - - - -

225

Kombinasi ekstrak Ikan gabus (Ophiocephali striati), ekstrak Buah jeruk (Citri sinensidis fructus), dan

ekstrak Rimpang kunyit (Curcumae longae rhizoma) Kapsul - - - - - - -

226

Kombinasi: Ipratropium bromida 0,5 mg +

Salbutamol 2,5 mg, cairan ih Ampul - - - - - - -

227

Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg Tablet ^- ^- - - - - -

228

Kombinasi: lidokain + medisinal creosote

phenol + eugenol + benzil alkohol, cairan Botol - - - - - - -

229

Komposit resin Set - - - - - - -

230

Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi :

sulfametoksazol 400 mg+ trimetoprim 80 mg Tablet ²⁰⁰ ²⁰⁰ - - 200 - -

231

Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi :

sulfametoksazol 800 mg+ trimetoprim 160 mg Tablet ²⁰⁰ ²⁰⁰ - - 200 - -

232

Kotrimoksazol kombinasi tiap 5 ml suspensi :

sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40 mg Botol - - - - - - -

233

Kuinin tab 200 mg Tablet ^- ^- - - - - -

234

Laktulosa sir 3,335 g/5 ml Botol - - - - - - -

235

Levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg (3-4

tahun) Pack - - - - - - -

236

Lidokain gel 2% Botol - - - - - - -

237

Lidokain inj 2% (infiltr/p.v.) Ampul 100 100 - - 100 - -

238

Lidokain salep 5% Tube - - - - - - -

239

Lidokain spray topikal 10% Botol - - - - - - -

240

Linestrenol tab 0,5 mg Tablet ^- ^- - - - - -

241

Liquor carbonis detergens lar 5% Botol - - - - - - -

242

Lisinopril tab 10 mg Tablet - - - - - - -

243

Lisinopril tab 5 mg Tablet - - - - - - -

244 NO

Page 10

(11)

AWAL MAAN DIAAN KAIAN ED AKHIR OPT TAAN RIAN

2 3 4 5 4+5=6 7 8 6-7-8=9 10 11 12 17

1 Loratadin tab 10 mg Tablet - - - - - 500 -

245

Lorazepam tab 0,5 mg Tablet - - - - - - -

246

Lorazepam tab 1 mg Tablet - - - - - - -

247

Lorazepam tab sal 2 mg Tablet - - - - - - -

248

Magnesium sulfat inj 20% Vial - - - - - - -

249

Magnesium sulfat inj 40% Vial ^- ^- - - - - -

250

Magnesium sulfat serb, ktg 30 g Sachet - - - - - - -

251

Manitol lar infus 20% 100 ml Botol - - - - - - -

252

Manitol lar infus 20% 250 ml Botol ^- ^- - - - - -

253

Manitol lar infus 20% 500 ml Botol - - - - - - -

254

Mebendazol sir 100 mg/5 ml Botol ^- ^- - - - - -

255

Mebendazol tab 100 mg Tablet ^- ^- - - - - -

256

Mebendazol tab 500 mg Tablet - - - - - - -

257

Medroksi progesteron asetat inj 150

mg/ml Ampul ^- ^- - - - - -

258

Metadon sir 50 mg/5 ml Botol - - - - - - -

259

Metenamin mandelat (heksamin

mandelat) tab salut enterik 500 mg Tablet - - - - - - -

260

Metformin tab 500 mg Tablet 200 500 700 200 - 500 300 -

261

Metformin tab 850 mg Tablet ^- ¹⁰⁰ ¹⁰⁰ - - 100 - -

262

Metildopa tab 250 mg Tablet - - - - - - -

263

Metilergometrin inj 0,2 mg/ml Ampul ^- ^- - - - - -

264

Metilergometrin tab salut 0,125 mg Tablet - - - - - - -

265

Metilprednisolon inj 125 mg Ampul ^- ^- - - - - -

266

Metoklopramid inj 5 mg/ml Ampul 30 30 - - 30 - -

267

Metoklopramid tab 10 mg Tablet - - - - - 600 -

268

Metoklopramid tab 5 mg Tablet - - - - - - -

269

Metronidazol susp 125 mg/5 ml Botol - - - - - - -

270

Metronidazol susp 125 mg/5 ml Botol - - - - - - -

271

Metronidazol tab 250 mg Tablet - - - - - - -

272

Metronidazol tab 500 mg Tablet 700 700 400 - 300 400 -

273

Mikonazol krim 2% Tube ⁴⁰ ²⁴ 64 24 - 40 - -

274

Mikonazol serb 2% Sachet ^- ^- - - - - -

275 NO

(12)

2 3 4 5 4+5=6 7 8 6-7-8=9 10 11 12 17

1 Mometason furoat krim 0,1% 5 gr Tube - - - - - - -

276

Mometason furoat krim 0,1% 10 gr Tube ^- ^- - - - - -

277

N-asetil sistein kaps 200 mg Tablet 400 400 200 - 200 600 -

278

N-asetil Sistein sir 100 mg/5ml Botol ^- ^- - - - - -

279

NaCl 0,9% Larutan Botol 80 80 50 - 30 40 -

280

Natrium bikarbonat tab 500 mg Tablet ^- ^- - - - - -

281

Natrium diklofenak tab 25 mg Tablet - - - - - - -

282

Natrium diklofenak tab 50 mg Tablet ²⁵⁰ ⁵⁰⁰ ⁷⁵⁰ 750 - - 800 -

283

Natrium Diklofenak Tetes Mata 1 mg/ml Botol - - - - - - -

284

Natrium fluoresein tetes mata 2% Botol ^- ^- - - - - -

285

Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5% Botol - - - - - - -

286

Natrium tiosulfat inj 25% (i.v.) Ampul ^- ^- - - - - -

287

Nistatin susp 100.000 UI/ml Botol - - - - - - -

288

Nistatin tab salut 500.000 UI Tablet ^- ^- - - - - -

289

Nistatin tab vaginal 100.000 UI Tablet 80 80 - - 80 - -

290

Oksigen ih, gas dlm tabung Botol ^- ^- - - - - -

291

Oksimetazolin tts hidung 0,025% Botol - - - - - - -

292

Oksimetazolin tts hidung 0,050% Botol ^- ^- - - - - -

293

Oksitetrasiklin 1% Salep Mata Tube 45 45 - - 45 - -

294

Oksitosin inj 10 UI/ml Ampul ^- ^- - - - - -

295

Olopatadin tts mata 0,1% Botol - - - - - - -

296

Omeprazol inj 40 mg Vial ^- ¹⁰ 10 - - 10 - -

297

Omeprazol kaps 20 mg Tablet - - - - - 600 -

298

Parasetamol sir 120 mg/5 ml Botol ⁹⁰ ⁹⁰ 90 - - 100 -

299

Parasetamol tab 500 mg Tablet 500 800 1,300 900 - 400 1,000 -

300

Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml Botol ^- ^- - - - - -

301

Pasta devitalisasi (non arsen) Tube - - - - - - -

302

Pasta pengisi saluran akar (pasta) Tube - - - - - - -

303

Perak sulfadiazin krim 1% Tube - - - - - - -

304

Permetrin krim 5 % Tube 15 15 30 - - 30 - -

NO

Page 12

(13)

305

Pilokarpin tetes mata 2% Botol

306

STOK PENERI- PERSE- PEMA- RUSAK/ STOK STOK PERMIN- PEMBE-

2 3 4 5 4+5=6 7 8 6-7-8=9 10 11 12 17

1 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 ml Botol - - - - - - -

307

Pirantel pamoat tab scored 125 mg Tablet - - - - - - -

308

Pirantel pamoat tab scored 250 mg Tablet - - - - - - -

309

Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg Tablet 300 500 800 400 - 400 600 -

310

Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg Tablet - - - - - - -

311

Povidon iodin lar 100 mg/ml (30 ml) Botol 4 4 - - 4 - -

312

Povidon iodin lar 100 mg/ml (60 ml) Botol ^- ^- - - - - -

313

Povidon iodin lar 100 mg/ml (300 ml) Botol - - - - - - -

314

Povidon iodin lar 100 mg/ml (1000 ml) Botol - - - - - - -

315

Povidon iodin lar obat kumur 1% Botol - - - - - - -

316

Povidon iodin tts mata 2,5% Botol ^- ^- - - - - -

317

Prazikuantel tab scored 600 mg Tablet - - - - - - -

318

Prednison tab 5 mg Tablet ⁴⁰⁰ ⁴⁰⁰ 200 - 200 600 -

319

Probenesid tab 500 mg Tablet - - - - - - -

320

Prokain benzilpenisilin serb inj 3 juta UI/vial (i.m.) Vial - - - - - - -

321

Propranolol tab 10 mg Tablet - - - - - - -

322

Ranitidin tab 150 mg Tablet ^- ^- - - - 600 -

323

Rifampisin kaps 300 mg Kapsul ^- ^- - - - - -

324

Ringer Laktat Larutan Botol 25 25 - - 25 - -

325

Risperidon tab sal 2 mg Tablet - - - - - 100 -

326

Salbutamol cairan ih 1 mg/mL Ampul ^- ¹⁰ 10 3 - 7 - -

327

Salbutamol tab 2 mg Tablet ²⁰⁰ ²⁰⁰ 200 - - 600 -

328

Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+ belerang endap 4 % Pot 15 gr ^- ^- - - - 50 -

329

Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+ belerang endap 4 % Pot 30 gr ^- ^- - - - - -

330

Sefadroksil drops 150 mg/ml Botol ^- ^- - - - - -

331

Sefadroksil kaps 250 mg Tablet ^- ^- - - - - -

332

Sefadroksil kaps/tab 500 mg Tablet 300 500 800 400 - 400 500 -

333

Sefadroksil sir kering 125 mg/5 ml Botol - - - - - 50 -

334

Sefadroksil sir kering 250 mg/5 ml Botol ^- ^- - - - - -

NO

(14)

335

Serum anti bisa ular : A.B.U. I (khusus ular dari

luar Papua) inj (i.m./i.v.) Vial ^- ^- - - - - -

336

2 3 4 5 4+5=6 7 8 6-7-8=9 10 11 12 17

1 Serum anti bisa ular :A.B.U.II (khusus ular

dari Papua) inj (i.m./i.v.) Vial - - - - - - -

337

Serum antirabies inj 100 UI/ml Vial - - - - - - -

338

Serum antirabies inj 200 UI/ml Vial ^- ^- - - - - -

339

Serum antitetanus (A.T.S) (i.m.) Inj 10.000

UI/vial (i.m /i.v.) Vial - - - - - - -

340

Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp

(i.m.) Ampul - - - - - - -

341

Serum antitetanus (A.T.S) inj 20.000

UI/vial (i.m /i.v.) Vial ^- ^- - - - - -

342

Serum antitetanus (A.T.S) inj 5.000 IU/mL

(i.m) Vial ^- ^- - - - - -

343

Setirizin sir 5 mg/5 ml. Botol 60 60 - - 60 - -

344

Setirizin tab 10 mg Tablet ²⁰⁰ ⁸⁰⁰ ^1,000 ⁷⁰⁰ - 300 800 -

345

Sianokobalamin (vitamin B12) inj 500

mcg/ml Ampul - - - - - - -

346

Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg Tablet ²⁰⁰ ⁶⁰⁰ ⁸⁰⁰ 300 - 500 - -

347

Simvastatin tab sal 10 mg Tablet ³⁰⁰ ⁵⁰⁰ ⁸⁰⁰ - - 800 - -

348

Simvastatin tab sal 20 mg Tablet 400 500 900 500 - 400 400 -

349

Simvastatin tab sal selaput 40 mg Tablet ^- ^- - - - - -

350

Siprofloksasin tab scored 500 mg Tablet 400 400 - - 400 - -

351

Spironolakton tab 25 mg Tablet - - - - - - -

352

Streptomisin serb inj 1.000 mg/vial Ampul - - - - - - -

353

Surgical ginggival pack Tube - - - - - - -

354

Terbutalin cairan ih 2,5 mg/ml Botol - - - - - - -

355

Tetanus toxoid inj Ampul - - - - - - -

356

Tetrakain tts mata 0,5% Botol - - - - - - -

357

Tetrasiklin kaps 250 mg Tablet - - - - - - -

358

Tetrasiklin kaps 500 mg Tablet - - - - - - -

359

Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg Tablet 500 500 - - 500 - -

NO

Page 14

(15)

360

Timolol tts mata 0,25% Botol

361

Timolol tts mata 0,5% Botol - - - - - - -

362

STOK PENERI- PERSE- PEMA- RUSAK/ STOK STOK PERMIN- PEMBE-

2 3 4 5 4+5=6 7 8 6-7-8=9 10 11 12 17

1 Triheksifenidil tab 2 mg Tablet - - - - - 200 -

363

Tropikamid tts mata 0,5% Botol - - - - - - -

364

Tropikamid tts mata 1% Botol - - - - - - -

365

Urea krim 10 % Pot - - - - - - -

366

Urea krim 20 % Pot - - - - - - -

367

Vaksin bivalen OPV (b-OPV) drops 10 dosis Vial - - - - - - -

368

Vaksin rabies, untuk manusia serb Inj 2,5

IU Vial - - - - - - -

369

Valproat sir 250 mg/5 ml Botol - - - - - - -

370

Valproat tab lepas lambat 250 mg Tablet ^- ^- - - - - -

371

Valproat tab lepas lambat 500 mg Tablet - - - - - - -

372

Valproat tab sal enterik 250 mg Tablet ^- ^- - - - - -

373

Vitamin B kompleks Tablet - - - - - - -

374

Zinc drops 10 mg/ml Botol ^- ^- - - - - -

375

Zinc sir 20 mg/5 ml Botol 26 26 - - 26 - -

376

Zinc tab disp 20 mg Tablet ⁷⁰ ²⁰⁰ ²⁷⁰ 100 - 170 - -

377 NO

(16)

OBAT PROGRAM

^STOK ^PENERI- ^PERSE- ^PEMA- ^RUSAK/ ^STOK ^STOK ^PERMIN- ^PEMBE-

AWAL MAAN DIAAN KAIAN ED AKHIR OPT TAAN RIAN

2 3 4 5 4+5=6 7 8 6-7-8=9 10 11 12 17

1

OBAT GIZI (KESEHATAN IBU & ANAK)

^- Kombinasi antianemi : ferro sulfate 0, 25

mg + asam folat 0,40 mg Tablet 1,600 3,000 4,600 2,600 - 2,000 2,000 -

1

Mineral Mix Sachet 10 10 - - 10 - -

2

Retinol Vit A 100.000 IU (Biru) Kapsul 400 400 - - 400 - -

3

Retinol Vit A 200.000 IU (Merah) Kapsul ³⁰⁰ ³⁰⁰ 300 - - 400 -

4

^-

OBAT HIV

^-

Dolutegravir (DTG) 50 mg Tablet - - - - - - -

1

Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) 200/50 mg Tablet ^- ^- - - - - -

2

TDF (300)3TC(300)/DTG(50) Tablet 30 60 90 - - 90 - -

3

TDF/3TC/EFV(300/300/600) Tablet - 120 120 - - 120 - -

4

Zidofudine (ZDV) syrup 50/5 ml Botol - - - - - - -

5

^-

OBAT KUSTA

^-

MB Dewasa Blister 23 23 - - 23 - -

1

MB Anak Blister 5 5 - - 5 6 -

2

PB Dewasa Blister ^- ^- - - - - -

3

PB Anak Blister ^- ^- - - - - -

4

Rifampisin kaps 450 mg Kapsul - - - - - - -

5

Rifampisin kaps 600 mg Kapsul ⁴⁰⁰ ⁴⁰⁰ - - 400 - -

6

^-

OBAT MALARIA

^-

Artesunat Injeksi 60 mg Vial - - - - - - -

1

Kina tablet 15 mg Tablet - - - - - - -

2

Kina Injeksi 25 % - 2 ml Ampul - - - - - - -

3

Primakuin tablet 15 mg Tablet 100 100 - - 100 100 -

#####

4

^-

OBAT TB

^-

OBAT KATEGORI 1 (Harian) Paket ⁴ ⁸ 12 - - 12 - -

NO

^{NAMA OBAT}

SATUAN KET

Page 16

(17)

1

OBAT KATEGORI ANAK Paket

2

Riftin 150 mg Kapsul ^- ^- - - - - -

3

TPT (Isonoazid + Rifampetin) Tablet - - - - - - -

4

^-

OBAT-OBATAN LAINNYA

^STOK ^PENERI- ^PERSE- ^PEMA- ^RUSAK/ ^STOK ^STOK ^PERMIN- ^PEMBE-

AWAL MAAN DIAAN KAIAN ED AKHIR OPT TAAN RIAN

2 3 4 5 4+5=6 7 8 6-7-8=9 10 11 12 17

1

OBAT PENUNJANG

Alprazolam 0,5 mg Tablet - - - - - 100 -

1

Alprazolam 1 mg Tablet - - - - - - -

2

^Alpara ^Tablet ^- ⁶⁰⁰ ⁶⁰⁰ - - 600 - -

3

Ambroxol 30 mg Tablet 300 500 800 - - 800 - -

4

Ambroxol sirup 15 mg/5 ml Botol 48 48 - - 48 - -

5

Ambus kapsul Kapsul 460 460 - - 460 - -

6

7

Asam asetilsalisilat (asetosal) 100 mg Tablet - - - - - 400 -

8

Asam tranexamat 500 mg Tablet ^- ^- - - - 300 -

9

Asiklovir krim 5 % Tube 33 33 8 - 25 - -

10

Atorvastatin 20 mg Tablet ⁴⁰⁰ ⁴⁰⁰ - - 400 - -

11

Azitromycin 500 mg Tablet - 500 500 100 - 400 - -

12

Caviplex sirup Botol ³⁰ ³⁰ 20 - 10 50 -

13

Channafit sirup Botol ¹³ ²⁴ 37 7 - 30 - -

14

Dexamethasone 0,5 mg Tablet 300 800 1,100 700 - 400 800 -

15

Etakridina (Rivanol) lar 0,1 % 300 ml Botol - - - - - - -

16

Fluconazole 150 mg Kapsul ^- ^- - - - - -

17

Fibumin kapsul Kapsul - - - - - - -

18

Gentamicyn salep kulit Tube 5 5 - - 5 50 -

19

Gliseril guaiakolat 100 mg Tablet 200 600 800 600 - 200 500 -

20

Hb Vit kaplet Kaplet 450 600 1,050 780 - 270 600 -

21

Ketoprofen suppositoria Suppo 7 7 - - 7 - -

22

Kloramfenicol salep kulit Tube 40 40 40 - - 50 -

23

Klopidogrel 75 mg Tablet - - - - - 100 -

24

Levofloxacin hemihydrate 500 mg Tablet - 200 200 100 - 100 300 -

25

Loperamid 2 mg Tablet ²⁰⁰ ⁴⁰⁰ ⁶⁰⁰ 300 - 300 400 -

NO

(18)

26

Lymax sirup Botol 11 11 8 - 3 20 -

27

Metamizole 500 mg (Antalgin) Tablet 100 600 700 300 - 400 300 -

28

Methilprednisolon 4 mg Tablet - 800 800 400 - 400 600 -

29

Molaneuron Tablet 1,650 1,650 1,400 - 250 600 -

30

STOK PENERI- PERSE- PEMA- RUSAK/ STOK STOK PERMIN- PEMBE- KET AWAL MAAN DIAAN KAIAN ED AKHIR OPT TAAN RIAN 2 3 4 5 4+5=6 7 8 6-7-8=9 10 11 12 17 1 Molexflu tablet Tablet 200 450 650 350 - 300 300 -

31

Molexflu sirup Botol 30 30 - - 30 - -

32

Obat batuk hitam sirup Botol - - - - - - -

33

Ondansentron injeksi 2 mg/ml Ampul ^- ^- - - - - -

34

Ondansentron tablet Tablet - 300 300 200 - 100 600 -

35

Oksitetrasiklin salep kulit Tube ^- ^- - - - v -

36

Papaverin tablet Tablet 100 500 600 - - 600 -

37

Piroxicam 10 mg Tablet ⁵⁰⁰ ⁵⁰⁰ - - 500 - -

38

Piroxicam 20 mg Tablet 200 200 - - 200 - -

39

Pritavit Tablet ³⁰⁰ ⁶⁰⁰ ⁹⁰⁰ - - 900 - -

40

Propiltiuracid 100 mg Tablet - - - - - - -

41

Ranitidine injeksi 25 mg/ ml Ampul ^- ^- - - - 5 -

42

Ranitidine tablet Tablet - - - - - 500 -

43

Salbutamol tab 4 mg Tablet ^- ^- - - - 300 -

44

Sefixime 100 mg Kapsul - - - - - 500 -

45

Sefixime 200 mg Kapsul ^- ^- - - - 500 -

46

Sefixime sirup Botol - - - - - 50 -

47

Sucralfate sirup Botol ¹⁰ ⁵⁰ 60 30 - 30 50 -

48

Vitamin D3 1000 IU Tablet - - - - - - -

49

^- ^- - - - - -

50

^- ^- - - - - -

51

^- ^- - - - - -

52

^- ^- - - - - -

53

^- ^- - - - - -

54

^- ^- - - - - -

55

^- ^- - - - - -

56

^- ^- - - - - -

57

^- ^- - - - - -

NO

NAMA OBAT ^SATUAN

Page 18

(19)

58

59

^- ^- - - - - -

60

STOK PENERI- PERSE- PEMA- RUSAK/ STOK STOK PERMIN- PEMBE- KET

2 3 4 5 4+5=6 7 8 6-7-8=9 10 11 12 17

1

BAHAN GIGI

Nova Compo B Plus Pcs - - - - - - -

1

Nova Compo C A1 Pcs - - - - - - -

2

Nova Compo C Ao3 Pcs - - - - - - -

3

Nova Compo C A3.5 Pcs - - - - - - -

4

5

Nova Compo C Ao2 Pcs - - - - - - -

6

7

Nova Glass F A2 Pcs ^- ^- - - - - -

8

Nova Glass F A3 Pcs - - - - - - -

9

Panora 200 (Etching gel) Pcs ^- ^- - - - - -

10

^- ^- - - - - -

-

- - - - - - -

- - - - - -

OBAT HIBAH

^- ^- - - - - - Oseltamivir 75 mg Tablet 100 100 - - 100 - -

1

^- ^- - - - - -

2

^- ^- - - - - -

3

^- ^- - - - - -

-

- - - - - - -

- - - - - -

NO

NAMA OBAT ^SATUAN

(20)

-

- - - - - - -

- - - - - -

STOK PENERI- PERSE- PEMA- RUSAK/ STOK STOK PERMIN- PEMBE- KET

2 3 4 5 4+5=6 7 8 6-7-8=9 10 11 12 17

1

OBAT BPJS

-

- - - - - -

1

^- ^- - - - - -

2

^- ^- - - - - -

3

^- ^- - - - - -

4

^- ^- - - - - -

5

^- ^- - - - - -

6

^- ^- - - - - -

7

^- ^- - - - - -

8

^- ^- - - - - -

9

^- ^- - - - - -

10

^- ^- - - - - -

11

^- ^- - - - - -

12

^- ^- - - - - -

13

^- ^- - - - - -

14

^- ^- - - - - -

15

^- ^- - - - - -

16

^- ^- - - - - -

17

^- ^- - - - - -

18

^- ^- - - - - -

19

^- ^- - - - - -

20

^- ^- - - - - -

21

^- ^- - - - - -

22

^- ^- - - - - -

23

^- ^- - - - - -

24

^- ^- - - - - -

NO

NAMA OBAT ^SATUAN

Page 20

(21)

25

26

^- ^- - - - - -

27

^- ^- - - - - -

28

^- ^- - - - - -

29

^- ^- - - - - -

30

^- ^- - - - - -

31

BAHAN MEDIS HABIS PAKAI PKD & PROGRAM

^STOK ^PENERI- ^PERSE- ^PEMA- ^RUSAK/ ^STOK ^STOK ^PERMIN- ^PEMBE- ^KET

AWAL MAAN DIAAN KAIAN ED AKHIR OPT TAAN RIAN

2 3 4 5 4+5=6 7 8 6-7-8=9 10 11 12 17

1 Alat suntik 0,5 ml Buah ² ² - - 2 - -

1

Alat suntik 1 ml Buah ¹⁰² ¹⁰² - - 102 - -

2

Alat suntik 3 ml Buah 28 28 18 - 10 100 -

3

Alat suntik 5 ml Buah ¹⁴³ ¹⁴³ 43 - 100 - -

4

Alat suntik 10 ml Buah - - - - - - -

5

Alkohol Swab Buah ^2,900 ^2,900 ^- - 2,900 - -

6

Abbocath Ch 18 Buah 31 31 - - 31 - -

7

Abbocath Ch 20 Buah ⁵⁷ ⁵⁷ - - 57 - -

8

Abbocath Ch 22 Buah 31 31 - - 31 - -

9

Abbocath Ch 24 Buah ²⁴ ²⁴ - - 24 - -

10

Baymed spray desinfektan Botol 3 3 - - 3 - -

11

Blood Lancet Buah ^5,000 ^5,000 ^- - 5,000 - -

12

Catgut/benang bedah no 2/0 Plain Set ³⁴ ³⁴ - - 34 - -

13

Catgut/benang bedah no 3/0 Plain Set ³³ ³³ - - 33 - -

14

Catridge TCM Pcs - - - - - - -

15

Cotton aplicator steril (Transpor Swab) Buah - - - - - - -

16

Elastic Perban Buah ^- ^- - - - - -

17

Foley Catheter no. 18 Buah - - - - - - -

18

Foley Catheter no. 16 Buah ^- ^- - - - - -

19

^{Gel EKG} ^Botol ² ² - - 2 - -

20

Handsanitizer gel 500 ml Botol ⁶ ⁶ - - 6 - -

21

Handsanitizer spray 100 ml Botol - - - - - - -

22

Handscrub (Sabun) 500 ml Botol ¹ ¹ - - 1 - -

23

Handscrub (Sabun) 5000 ml Galon - - - - - - -

24

Handscoen No.7,5 steril Pasang ¹⁰⁸ ¹⁰⁸ - - 108 - -

25

Handscoen No.8 steril Pasang - - - - - - -

NO

NAMA OBAT ^SATUAN

(22)

26

Handscoen Non Steril S Buah - - - - - - -

27

Handscoen Non Steril M Buah - - - - - - -

28

Handscoen Non Steril L Buah 1,000 1,000 - - 1,000 - -

29

Infusion set dewasa Set 28 28 8 - 20 20 -

30

STOK PENERI- PERSE- PEMA- RUSAK/ STOK STOK PERMIN- PEMBE- KET

2 3 4 5 4+5=6 7 8 6-7-8=9 10 11 12 17

1 Infusion set anak Set ² ⁵ 7 3 - 4 5 -

31

Jarum jahit (bedah) no.9 s/d 14 Buah