Form Pendaftaran - fkip untan - Universitas Tanjungpura

(1)

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON MAHASISWA BARU

PROGRAM MAGISTER TEKNOLOGI PENDIDIKAN

TAHUN AKADEMIK 2023/2024

PROGRAM MAGISTER

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

UNIVERSITAS TANJUNGPURA

No.Pendaftaran : ………..

Nama Calon Mhs : ………..

(2)

KELENGKAPAN PENDAFTARAN

1. Formulir ini harus diisi lengkap, di isi dengan huruf cetak kapital. Bisa diketik atau tulis tangan.

2. Biaya pendaftaran dan seleksi masuk sebesar Rp.500.000,(Lima ratus ribu rupiah) dibayar pada BANK MANDIRI. Biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali.

3. Berkas yang sudah lengkap dapat diserahkan di Sekretariat Pascasarjana FKIP Untan Jln. Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak Telp. 0561-740144 yang berisi :

Ditanda

Centang (√) Kelengkapan Administrasi

a. Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai S1 yang telah disahkan oleh yang berwenang sebanyak 2 Lembar

b. Rekomendasi akademik oleh salah satu dosen yang pernah mengajar atau membimbing dalam studi minimal (strata S2) ataupun dari Atasan (Tersedia dalam formulirpendaftaran )

c. Pernyataan dukungan/izin dari atasan tempat bekerja (Tersedia dalam formulir pendaftaran )

d. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar e. File Foto, tidak lebih dari 100KB (kirim via WA) Keterangan :

Checklist (√) pada item 3 persyaratan yang telah dilengkapi.

4.  BERKAS PENDAFTARAN PESERTA PERSYARATANNYA HARUS DILENGKAPI SEKALIGUS PADA SAAT PENDAFTARAN.

 BERKAS PENDAFTARAN DIMASUKKAN DALAM MAP WARNA PUTIH

 BERKAS PENDAFTARAN TIDAK DAPAT DIAMBIL KEMBALI DAN MENJADI MILIK PANITIA.

 Ijazah dan Transkrip Nilai harus sudah Terlegalisir.

(3)

PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM MAGISTER TAHUN AKADEMIK 2023/2024

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………

Jabatan : ………

Telp/Hp : ………

Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti program studi pascasarjana S2 Teknologi Pendidikan di Fakuktas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Tanjungpura Pontianak.

Program Studi yang akan diikuti : ………

Sumber biaya : (Beri tanda centang √)

 1. Biaya mandiri

 2. Sponsor akan menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Pascasarjana S2 FKIP UNTAN.

………,………..

Pemohon

_________________________

PERNYATAAN DUKUNGAN / IZIN ATASAN YANG BERWENANG

Permohonan a.n. : ………..

Kami setujui dan jika permohonan ini diterima, yang bersangkutan kami tugaskan/izinkan untuk mengikuti pendidikan sepenuhnya pada program studi Pascasarjana S2 Teknologi Pendidikan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Tanjungpura.

……….,………

Pimpinan,

………

(4)

RIWAYAT HIDUP PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN

I. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap : ___________________________________________

2. No. KTP (NIK) : ___________________________________________

3. No. Kartu Keluarga : ___________________________________________

4. Tempat/Tgl Lahir : ___________________________________________

5. Jenis kelamin : Laki-laki / perempuan *)

6. Agama : ___________________________________________

7. Status perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Janda/Duda*)

8. Alamat rumah : ___________________________________________

____________________________________________

________________________Kode Pos_____________

Telp/Fax :__________________

9. Alamat kantor : ___________________________________________

____________________________________________

________________________Kode Pos_____________

Telp/Fax :__________________

10. Nama Ibu Kandung : ___________________________________________

11. No. HP / WA : ___________________________________________

12. Asal Perguruan Tinggi : ___________________________________________

13. NIM (S1) : ___________________________________________

14. IPK (S1) : ___________________________________________

15. Pekerjaan/Jabatan : ___________________________________________

16. Instansi : ___________________________________________

FOTO 3X4

(5)

II. PENDIDIKAN

A. Pendidikan di dalam negeri atau di luar negeri Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diperoleh : 1. Program Sarjana

Nama PerguruanTinggi : ____________________________________

Status : Negeri/Swasta/LuarNegeri(Coret yang tidaksesuai)

Fakultas : ____________________________________

Jurusan/Program Studi : ____________________________________

Jalur penyelesaian studi : Skripsi/non-skripsi(Coret yang tidaksesuai)

IPK/Yudisium : ____________________________________

Tanggal Lulus : ____________________________________

Beban studi : ____________________________________

Judul Skripsi : ____________________________________

____________________________________

B. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri yang relevan

No Nama

Kursus/Latihan

Lama (Bln/Thn)

Tahun

Selesai Tempat Keterangan

C. Penguasaan Bahasa Asing

No Bahasa Aktif Pasif Keterangan

1 Inggris 2 Arab 3 Perancis 4 Jerman 5 Jepang 6

7

III. KEGIATAN ILMIAH

1. Simposium/Seminar/Pertemuan Ilmiah lain dalam lima tahun terakhir N

o Nama Kedudukan/

Peranan

Bulan/Tahun Penyelenggaraan

Instansi

Penyelenggara Ket.

(6)

2. Daftar karya ilmiah, penelitian, makalah, publikasi sebanyak-banyaknya lima buah yang ditulis lima tahun terakhir. Karya ilmiah yang dianggap terbaik oleh calon peserta dicantumkan pada urutan pertama (Urutan pertama dilampirkan)

__________________________________________________________________

______________________________________________________________

________________________________________________________________

IV. TUJUAN STUDI

Jelaskan secara singkat maksud Saudara mengikuti Program Magister di Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Tanjungpura Program Studi:

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

V. PEKERJAAN

Tuliskan pengalaman kerja Saudara dan Kedudukan Saudara dalam Pekerjaan Tersebut.

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

VI. PRESTASI DAN PENGHARGAAN

Tuliskan Prestasi dan Penghargaan yang pernah Saudara Terima :

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(7)

UNIVERSITAS TANJUNGPURA

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK PROGRAM MAGISTER

( REKOMENDASI AKADEMIK )

1. Nama Lengkap Pendaftar : ________________________________

2. Program Studi yang diikuti : ________________________________

3. Jenjang : Magister (S2)

4. Lamanya mengenal pelamar :

a. Sebagai mahasiswa : selama ………….. tahun b. Sebagai bawahan : selama ………….. tahun c. Sebagai kolega : selama ………….. tahun 5. Kelayakan akademik untuk mengikuti Program Pendidikan :

a. Hal-hal yang dianggap kuat :

_______________________________________________________

b. Hal-hal yang dianggap lemah :

_______________________________________________________

6. Pemberi Rekomendasi :

Nama : ___________________________________________

Jabatan : ___________________________________________

ALamat : ___________________________________________

Telpon/Hp : ________________________Hp_________________

E-Mail : ___________________________________________

……….,………

PemberiRekomendasi

__________________