Lampiran
Nomor: /PDP.02.01/II/2024 Tanggal: Januari 2024 CONTOH FORMAT VILLAGE SCORECARD
HASIL INPUT PERIODE NOVEMBER 2023
DATA SASARAN TOTAL STATUS JUMLAH
A. DATA SASARAN
1 Remaja Putri 3 Normal 2
Anemia 1
2 Calon Pengantin dan Calon Pasangan Usia Subur 8 8
3 Ibu Hamil dan Nifas Normal 3
KEK 0
RESTI 0
4 Anak 0 - 59 Bulan 4 Normal 4
Gizi Bruuk 0
Gizi Kurang 0
Stunting 0
5 Keluraga Beresiko Stunting dan Keluarga Rentan 3 Keluraga
Beresiko Stunting
1
B. DATA CAKUPAN LAYANAN TOTAL JUMLAH DITERIMA %
1 Remaja Putri
1. Pemeriksaan status anemia (Hb) 4 3 75.00%
2. Mendapat Tablet Tambah Darah 4 3 75.00%
2 Calon Pengantin
1. Periksa Kesehatan (menerima TTD/Vaksin) 3 2 66.67%
2. Mengikuti bimbingan persiapan perkawinan 3 2 66.67%
3 Ibu hamil dan ibu hamil KEK
Dokumen ini telah ditandatangani secara e l
e e k H t r D o n W i k y a 2 n 9 g d N i t e o r b v i t e k a m n
1. Periksa kehamilan/nifas 3 1 44.44%
2. Peserta Keluarga Berencana (KB) paska persalinan 1 0 0.00%
3. Ibu Hamil KEK mendapatkan tambahan asupan gizi 1 0 0.00%
4. Mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal 90 tablet selama masa kehamilan) 3 2 66.67%
4 Anak 0-59 bulan
1. Pemantauan Tumbuh Kembang (datang ke posyandu/layanan kesehatan lainnya) 26 3 11.54%
2. Mengikuti kegiatan BKB/PAUD 26 0 0.00%
3. Anak gizi kurang/buruk/stunting mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi 0 0 0.00%
4. Anak mendapatkan imunisasi dasar lengkap 4 0 0.00%
5 Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan
1. Keluarga memiliki kartu keluarga 3 3 100.00%
2. Keluarga memiliki akses ke sumber air bersih/minum 3 3 100.00%
3. Keluarga memiliki akses ke jamban sehat. 3 3 100.00%
4. Keluarga memiliki kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi) 3 1 33.33%
5. Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai peserta program bantuan sosial (PKH/BLT- DD/Program sejenis)
3 1 33.33%
6. Keluarga memiliki akses sanitasi/pembuangan limbah layak 3 3 100.00%
7. Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK 1 1 100.00%
DATA SASARAN TOTAL STATUS JUMLAH
8. Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan untuk peningkatan asupan gizi
3 1 33.33%
C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan) Total
Layanan
Total diterima %
1. Remaja Putri 8 6 75.00%
2. Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur 8 4 50.00%
3. Ibu Hamil dan ibu hamil KEK 7 3 47.62%
4.Anak (0-59 bulan) 56 3 5.36%
5. Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko stunting 20 16 80.00%
6. Desa 99 32 32.66%
D. FASILITASI DESA
1. Angka Konvergensi Desa Tahun 2022 50% catatan konvergensi
2. Jumlah Alokasi anggaran Dana Desa Tahun 2023 Untuk kegiatan Stunting Termasuk Insentif
Kader Rp. 350.000 test sajaaaaaaa
3. Jumlah Realisasi anggaran Dana Desa Tahun 2023 Untuk kegiatan Stunting Termasuk Insentif
Kader Rp. 350.000
4. Desa Memiliki KPM,TPK dan Kader posyandu yang dilatih mengunakan modul umum Ya
5. Desa melakukan Rapat evaluasi min. 2 kali dlm 1 tahun atas pelaksanaan konvergensi stunting Tidak
6. Desa Melibatkan Warga dan Multi Pihak Dalam Rembuk Stunting Desa Tidak
E. Kendala yang dihadapi:
