JOIN CONFERENCE
KSM Bedah Saraf RSU Prof. Chairuddin P. Lubis USU
dr. Muhammad Deni Nasution, Sp.BS(K)
Delima Ompusunggu/Pr/68Th
886564
Anamnesis
KU : Penurunan kesadaran
T :
• Hal ini dijumpai sejak 5 jam SMRS, sebelumnya pasien kejang sebanyak 3 kali dengan durasi >5 menit, kelojotan seluruh tubuh
• Riwayat muntah dijumpai sebanyak 3 kali tidak menyemprot
• Riwayat nyeri kepala dijumpai sejak 1 tahun SMRS, berkurang setelah operasi craniectomy tumor removal
• Riwayat pandangan kabur tidak dijumpai
• Riwayat lemah anggota gerak kanan dijumpai sejak 1 tahun SMRS
• Riwayat demam tidak dijumpai
• Riwayat batuk tidak dijumpai
• Riwayat sesak napas tidak dijumpai
RPT :
Pengobatan jantung sejak 5 tahun yg lalu HT sejak 5 tahun yg lalu, SOL Intrakranial
RPO :
Bisoprolol, amlodipin, miniaspi, nitrokaf, fenitoin
Riwayat operasi :
Craniotomy tumor removal Bulan Juli 2022 RS USU Cranioplasty Bulan September 2022 RS USU
Domisili : Simalingkar Pekerjaan : IRT
Pendidikan: SMP
Tanda Vital:
Tekanan Darah : 116/84mmHg Frekuensi Nadi : 102 x/menit
Frekuensi Nafas : On manual bagging Suhu : 36,90 C
VAS : 1
Pemeriksaan Fisik Status Lokalisata
Kepala : Luka operasi baik T/H/M : Dalam batas normal
Leher : Trakea medial, pembesaran KGB tidak dijumpai Axilla : Pembesaran KGB tidak dijumpai
Thoraks : Simetris bilateral
Auskultasi : SP : Vesikuler +/+ ST : Wh -/-. RH -/-
Abdomen : Simetris, Soepel , tympani, peristaltik (+) normal Ekstremitas : Dalam Batas Normal
Genitalia : Dalam Batas Normal
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Tingkat Kesadaran : GCS E2M4Vet
Meningeal Sign : Kaku kuduk (-)
Motorik : Lateralisasi ke kanan
Reflek fisiologis :
Sensorik : Sulit dinilai
Refleks patologis : Babinski (-/-)
+++ ++
+++ ++
Thorax 26/10/2023
Posisi asimetris. Inspirasi cukup.
Jantung kesan membesar ke kanan-kiri dengan apeks tertanam, pinggang jantung tidak menonjol. Tampak splaying carina dan double contour.
Aorta elongasi. Mediastinum superior tidak melebar.
Trakea di tengah. Kedua hilus tidak menebal.
Tampak fibroinfiltrat di paru kanan dan infiltrat di perihiler bilateral dan retrokardial kiri.
Tampak hemidiafragma kanan letak tinggi.
Sinus kostofrenikus baik dan hemidiafragma kiri baik.
Tulang-tulang dan jaringan lunak baik.
Kesimpulan:
Suspek kardiomegali dengan pembesaran all chamber disertai aorta elongasi.
Proses spesifik lama aktif dupleks.
Elevasi hemidiafragma kanan ec. Proses subhemidiafragma kanan. .
dr. Elvita R. Daulay, M.ked (Rad).,Sp.Rad(K)
Thorax 6/11/2023
Ro Thorax Perbandingan
Head NCCT RS Columbia Asia 25/07/2022
Head CCT RS USU 27/07/2022
MRI BRAIN IV + C RSUP HAM 11/08/23
T1 AXIAL IV + C
T2 Axial
T2 Flair
DWI
T1 CORONAL IV + C
T1 Sagital IV + C
Head NCCT RS Materna Medan 15/09/2023
Head NCCT RS Materna Medan 16/10/2023
Hasil PA 29/07/2022
Kesimpulan : Atypical Meningioma (CNS WHO Grade 2)
Assesment TS THT
DPJP : dr. Carlo Maulana Akbar, M.Ked (ORL-HNS)Sp.T.H.T-K.L
• Diagniosa :
Trakeostomi H6 a/i prolonged intubasi
• Planning:
Gv per hari
Suction secara rutin
Terapi sesuai TS
Assesment TS Interna
DPJP : dr. Sahat Salim, Sp.PD
Diagniosa :
Post PSMBA ec Gastritis Erossiva dd Stress Ulcer AKI std II (perbaikan)
Sepsis ec VAP
Post cranioplasty d/t Post Craniectomy tumor removal a/i Atypical meningioma Hiperkalemia (6.4) > (6.5) > (5.0)
Post Hiponatremia (131) > 137 (perbaikan) Hipoalbuminemia (3.0)
Post cranioplasty d/t Post Craniectomy tumor removal a/i Atypical meningioma Hiperkalemia (6.4) > (6.5) > (5.0)
Post Hiponatremia (131) > 137 (perbaikan) Hipoalbuminemia (3.0)
Assesment TS Paru
DPJP : dr. Okto Mara Fandi Harahap, M.Ked (Paru), Sp.P(K)
Diagniosa :
Post PSMBA ec Gastritis Erossiva dd Stress Ulcer AKI std II (perbaikan)
Sepsis ec VAP
Post cranioplasty d/t Post Craniectomy tumor removal a/i Atypical meningioma Hiperkalemia (6.4) > (6.5) > (5.0)
Post Hiponatremia (131) > 137 (perbaikan) Hipoalbuminemia (3.0)
Planning:
Inj Meropenem 1 gr/8jam (start 20/10)
Inj Ciprofloxacin 400mg/12jam (start 02/11) Nebul ventolin 1 resp/8 jam
Asetilsistein cap 3x200mg Parasetamol tab 3x500mg Flukonazole tab 1x150mg Nebul Combivent 1 resp/8jam
Cotrimoxazole 2x960 start 21/4/2023 AFF
Fluconazole IV 200mg hari pertama → lanjut 100mg/hari start 21/4/2023 AFF (ganti ke oral) Inj. Levofloxacin 750mg/48 jam AFF
Assesment TS Anestesi
DPJP : dr. Okto Mara Fandi Harahap, M.Ked (Paru), Sp.P(K)
Diagniosa : Assessment:
Post PSMBA ec Gastritis Erossiva dd Stress Ulcer AKI std II (perbaikan)
Sepsis ec VAP
Post cranioplasty d/t Post Craniectomy tumor removal a/i Atypical meningioma Hiperkalemia (6.4) > (6.5) > (5.0)
Post Hiponatremia (131) > 137 (perbaikan) Hipoalbuminemia (3.0)
Planning:
IVFD NaCl 0.9% 20gtt/i
Drip fentanyl 300meq + midazolam 15mg/50cc NS 0.9% -> 2cc/jam Inj Meropenem 1gr/12jam (H11)
Inj Ciprofloxacin 400mg/12 jam (H3) Inj Ranitidin 50mg/12jam
Inj Fenitoin 100mg/8jam
Inj Deksamethason 5mg/12jam Inj Furosemide 20mg/12jam Drip Parasetamol 1000mg/8jam Nebul ventolin 1 resp/8 jam Asetilsistein cap 3x200mg Parasetamol tab 3x500mg Flukonazole tab 1x150mg Sukralfat syr 4 x CII Omeprazole 2x20 mg
