JOIN CONFERENCE
KSM Bedah Saraf RSUP H. Adam Malik Medan Divisi Neurpediatrik
Dr. Abdurrahman Mouza Arsyad, Sp.BS(K)
Muhammad Arvi/Lk/18 Hari
89.95.55
Anamnesis 16/08/2023
KU : Benjolan pada punggung bawah T :
• Hal ini dialami sejak lahir, warna kemerahan, tidak ada keluar cairan dari benjolan
• Riwayat kepala membesar dijumpai sejak lahir
• Riwayat penurunan kesadaran tidak dijumpai
• Riwayat kejang tidak dijumpai
• Riwayat muntah dijumpai setelah diberi susu
• Riwayat demam dijumpai sejak 3 hari SMRS, dengan pola demam naik turun
• Riwayat sesak napas dijumpai sejak 3 hari SMRS, sesak menetap Riwayat Kehamilan
• Ibu hamil di usia 22 tahun
• Riwayat sakit atau trauma saat hamil tidak dijumpai
• Riwayat konsumsi asam folat saat hamil tidak dijumpai
• Riwayat konsumsi jamu, obat herbal atau obat cina tidak dijumpai
• Riwayat kontrol rutin di Dokter kandungan sebanyak 1 kali pada trimester pertama, 1 kali pada trimester kedua dan 2 kali pada trimester ketiga
Anamnesis
Riwayat Kelahiran :
• Pasien merupakan anak pertama
• Lahir pada usia kehamilan 9 bulan
• Lahir
Riwayat Operasi : Sigmoidostomy diversi
Domisili : Martubung
Pekerjaan Ayah : teknisi CCTV Pekerjaan Ibu : IRT
Pendidikan Ayah : SMA Pendidikan Ibu : SMA
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital Frekuensi Nadi : 121x/mnt Frekuensi Pernafasan : 24x/mnt
Suhu : 37.1 C
Status Lokalisata
Kepala : Normal
Thoraks : Simetris, Sp: Ves (+/+)
Abdomen : Simetris, soepel, timpani, peristaltik (+) Ekstremitas : Normal
Genitalia : Normal
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Derajat kesadaran : pGCS 15
Meningeal Sign : (-)
Motorik : Ektremitas atas : aktif Ekstremitas bawah : tidak aktif
Sensorik : Sulit dinilai
Refleks Fisiologis : Sulit dinilai
Refleks Patologis : Babinsky -/-
Klinis
Thorax 14/08/2023
• Kondisi foto overexposed. Posisi asimetris.
• Inspirasi kurang. Jantung kesan tidak membesar, apeks kesan berada di hemitoraks kanan.
• Tampak hemivertebrae Th I-IV.
• Tampak CVC terpasang dengan ujung distal setentang ICS 8-9 posterior kanan Tampak selang NGT terpasang dengan ujung distal proyeksi gaster.
• Aorta baik. Mediastinum superior sisi kanan melebar (thymus). Trakea di tengah.
• Hilus tidak menebal. Tidak tampak infiltrat maupun nodul dikedua paru.
Sinus kostofrenikus dan diafragma baik. Jaringan lunak baik.
Kesimpulan :
• Suspek dextrocardia. Hemivertebrae Th I-IV dan suspek spina bifida. CVC terpasang dengan ujung distal setentang ICS 8-9 posterior kanan Selang NGT terpasang dengan ujung distal proyeksi gaster
dr. NETTY DELVRITA LUBIS, Sp.Rad(K)
Knee Chest 14/08/2023
• Tampak gambaran udara usus paling distal berada di bawah PC line dengan jarak +/- 5 cm dari anus
(marker). Tampak multiple air fluid level.
Kesimpulan :
• Sesuai gambaran atresia letak tinggi dengan ileus obstruksi.
dr. Henny Maisara Sipahutar, Sp.Rad(K)
Head NCCT RSUP HAM
18/08/2023
Ekspertise Head NCCT RSUP HAM 18/08/2023
• Kortikal sulcii, fissura Sylvii & gyri baik.
• Ventrikel lateralis kanan kiri, III tampak melebar. Ventrikel IV baik.
• Tidak tampak pergeseran garis tengah.
• Tidak tampak lesi hipo/hiper dense yg patologis pada kedua hemisfer serebri.
• Infratentorial: pons, cerebelli & CPA baik.
• Sella & parasellar baik.
• Sinus paranasalis & pneumatisasi mastoid air cell kanan-kiri baik.
• Kedua orbita & bulbus okkuli intak. Sutura belum menutup.
Kesimpulan :
• Hidrosefalus non communicans. Tidak tampak infark maupun perdarahan.
dr. Rima Arini Purba, Sp. Rad
MRI Wholespine
18/08/2023
T1 Sagital
STIR Sagital
T2 Sagittal
Myelogram
Ekspertise MRI Thorakolumbal 18/08/2023
• Telah dilakukan pemeriksaan MRI lumbal tanpa kontras gadolinium intravena potongan aksial T1-T2 koronal STIR sagittal T1-T2-STIR dan myelogram dengan hasil sebagai berikut: Alignment korpus vertebra lumbalis baik, tidak tampak listesis.
• Tampak massa kistik (hipointens pada T1, hiperintens pada T2 dan SPAIR) dengan defek +/- 2,5 cm pada daerah lumbal setinggi L1 sampai S2 dengan gambaran tethered cord dan defek setinggi L1 sampai S2 dan gambaran
‘lipoma placode’ yang keluar dari kanalis spinalis.
• Kutis dan subkutis intak.
• Konus medularis tampak setinggi L3-4.
• Diskus intervertebralis, facet joint dan pedikel lainnya baik, tidak tampak perubahan intensitas.
• Tidak tampak osteofit.
Kesimpulan :
• Closed Spinal Dysraphism (CSD) dengan defek +/- 2,5 cm daerah lumbal setinggi L1 sampai S2 disertai Tethered Cord DD/: Lipomyelomeningocele pada daerah sacrum setinggi L1 sampai S2
dr. Rima Arini Purba, Sp. Rad
Diagnosis : Cele o/t Lumbal + Congenital Hydrochepalus Tindakan : Diversi CSF + Eksisi Cele + Defect Closure
Design Insisi : Linear
Posisi : Prone
Approach : Direct
TS ANAK 25/08/23
DPJP : dr. Beby Syofiani, M.Ked(Ped), Sp.A(K)
Dx : Post Sigmoidostomy diversion a/i Malformasi Anorectal without Fistula + Sangkaan sepsis + Atresia ani + CKD + Neonatal jaundice (perbaikan) + Cele o/t lumbal + Sang CTEV + Sang Dextrocardia + Sang Genitalia ambigu + Sang. Vater Syndrome dd down syndrome + Multipel kongenital anomali + NCB- SMK
Tx : - IVFD D10% 1/5 NS + 10 cc Ca Glukonas + 10 cc KCl = 8.2 cc/jam - IVFD Aminosteril 6%, 1 gr/kgbb/hari =2.8 gr/hari = 48 cc = 2 cc/jam - IFVD Ivelip 20% 3.5 gr/kg = 10 gr = 50 cc/hari = 2 cc/jam
- Enteral: 100 cc/kgbb/hari = 296 cc/hari - Diet ASI 25 cc/2jam/ogt
- Inj, Meropenem 120 mg/12 jam (16/8) (H10) adjust dose - Inj. Vit K 1 mg/minggu/IM
- Inj. Paracetamol 40 mg/8 jam --> K/P
- Inj. Amikasin 17 mg/24 jam (adjust dose) H4, di drips dan dilarutkan - Inj, Metronidazole MD 22mg/8jam H4
TS ANAK 25/08/23
DPJP : Dr. dr. Siska Mayasari Lubis, M.Ked(Ped), Sp.A(K)
Dx : Sang Down Syndrome + Multiple congenital anomaly + Post Sigmoidostomy diversion a/i Malformasi Anorectal without Fistula + Atresia ani + Cele o/t lumbal + Sang CTEV +
Sang Dextrocardia + NCB-SMK Rencana : Cek TSH dan FT4
TS ANAK 25/08/23
DPJP : dr. Rosmayanti Syafriani, M.Ked(Ped), Sp.A(K)
Dx : sangkaan vacterl syndrome + right ectopic kidney + CKD stage V + Post
Sigmoidostomy diversion a/i Malformasi Anorectal without Fistula + Sangkaan sepsis + Atresia ani + + Neonatal jaundice (perbaikan) + Cele o/t lumbal + Sang CTEV +
Sang Dextrocardia + Sang Genitalia ambigu + NCB-SMK
Pemeriksaan :
• Sistem Kardiovaskular: stabil
• Frek jantung: 142 x/menit, regular, murmur –
• Hasil echo 18/8: normal Tx : Sesuai DPJP
TS Bedah Anak 22/08/23
DPJP : dr. Supredo, Sp.B
Dx : Post sigmoidostomy diversi POD-7 d/t malformasi anorectal high type without fistula
Rencana : Pantau TTV Stoma Care
TS ANAK 25/08/23
DPJP : dr. Putri Amelia, M.Ked(Ped), Sp.A
Dx : sangkaan vacterl syndrome + right ectopic kidney + CKD stage V + Post
Sigmoidostomy diversion a/i Malformasi Anorectal without Fistula + Sangkaan sepsis + Atresia ani + + Neonatal jaundice (perbaikan) + Cele o/t lumbal + Sang CTEV +
Sang Dextrocardia + Sang Genitalia ambigu + NCB-SMK
Pemeriksaan :
• Hasil echo 18/8/23 : normal structure Tx : Sesuai DPJP
