53 BAB III TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA IMPLANT DENGAN OLIGOMENOREA DI TEMPAT PRAKTIK MANDIRI BIDAN
KECAMATAN LABUHAN MARINGGAI LAMPUNG TIMUR
A. Kujungan Awal
Tempat pengkajian : TPMB Renny Okta Marianti.S.Tr.Keb Tanggal pengkajian : 05 februari 2021
Jam pengkajian : 09.20 wib Pengkaji : Fitria Ulfa 1. Data Subyektif
a. Identitas / biodata
Nama Ibu : Ny. T Nama Ayah : Tn.A
Umur : 36 tahun Umur : 45 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pasikan Alamat : Pasikan
b. Alasan kunjungan
Ibu mengatakan haid sudah 10 hari mengeluh pusing dan cemas,dan ingin memeriksakan keadaannya haidnya tidak teratur terjadi 2-3 bulan sekali berjangka 4 hari kadang 10 hari.
c. Riwayat menstruasi
Siklus : 2-3 bulan sekali
Lama menstruasi : 4 sampai 8 hari
Masalah : sering kunang-kunang dan pusing Menarche : usia 14 tahun
Keluhan : tidak teratur haid 2 bulan sekali terjadi flek kadang menstruasi deras, sering kunang kunang.
d. Riwayat perkawinan Perkawinan ke : 1
Usia saat kawin : 19 tahun Lama perkawinan : 17 tahun
e. Riwayat kehamilan ,persalinan, dan nifas yang lalu No Tahun Uk Tempat Jenis
persalinan Penolong Nifas Jk/bb kondisi 1 2004 42 Klinik Spontan Bidan Normal Pr/3200 hidup 2 2008 40 Klinik Spontan Bidan Normal Pr/3200 hidup 3 2013 38 BPM Spontan Bidan Normal Pr/2900 hidup
f. Riwayat imunisasi
TT 1 pada saat SD, TT 2 hamil anak pertama, TT 3 dilakukan pada hamil anak kedua, TT 4 dilakukan pada hamil anak ke empat.,
g. Riwayat penyakit/operasi yang berhubungan dengan Kesehatan Reproduksi
Tidak memiliki riwayat penyakit DM, CA, mioma uterus, tromboflebitis, polip serviks, vaginitis.
h. Riwayat penyakit keluarga terkait penggunaan kontrasepsi
Tidak memiliki riwayat hipertensi, stroke, epilepsi, hepatitis, tumor
dan penyakit jantung.
i. Riwayat KB
Menggunakan KB suntik 1 bulan pada anak pertama selama 3 tahun, KB suntik 3 bulan pada anak kedua selama 5 tahun, kondom 2 bulan.
Kemudian ibu memilih untuk mengganti implant dan sudah melakukan kriteria penilaian pengguna KB. Namun yang dirasakan haid tidak teratur.
j. Pola kebutuhan dasar
Psikososial : ibu sangat cemas nafsu makan terdapat masalah 1x sehari hanya makan yang rendah kalori ,takut gemuk yang berlebihan mengkonsumsi obat diet. Sering pusing memikirkan biaya sekolah anak.
Pola istirahat : sulit tidur dimalam hari Pola seksual : 2x seminggu
2. Data Obyektif
a. Pemeriksaan umum
Kesadaran : composmentis Berat badan sebelumnya : 90 kg
Berat Badan saat ini : 76 kg Tinggi Badan : 163 Cm
IMT : 28,6
Tekanan darah : 90/70 mmHg Nadi : 74 x/menit
Pernapasan : 18 x/menit Suhu : 36,04°C
b. Pemeriksaan fisik
Kepala : tidak ada nyeri tekan atau benjolan, wajah tidak ada odem terlihat pucat, conjungtiva putih sklera tidak ikterik, tidak ada pernapasan cuping hidung Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan vena
jugularis Payudara : tidak ada masa
Abdomen : tidak ada bekas operasi, tidak ada strie
Genetalia :pengeluaran darah segar berwarna merah segar, tidak ada lesi atau odem,jumlah darah ±20 cc, terdapat gumpalan.
Ekstermitas : tidak ada odem, telapak tangan pucat, tidak ada varises dan reflek patela (+)
3. Analisis
a. Diagnosis :Ny.T P3A0 akseptor implant dengan oligomenorea b. Masalah : sering berkunang-kunang dan pusing
4. Penatalaksanaan
Tabel 6
Penatalaksanaan Catatan Perkembangan 1
No Perencanaan
Pelaksanaan Evaluasi
(bukan kesimpulan) Waktu
(Tgl/ Jam) Tindakan Paraf
Waktu (Tgl/
Jam)
Evaluasi
Tindakan Paraf 1 Lakukan
pendekatan kepada ibu
5-2-2021 09.20 wib
Melakukan pendekatan pada ibu dengan memperhatikan dan menyediakan waktu,
5-2-2021 09.28
wib
Ibu menyambut dengan baik dan mengerti
bersikap sopan dan ramah, memperkenalkan diri maksud dan tujuan memberikan konseling dan koseling kb implant sehingga ibu bebas bertanya dan
mengemukakan pendapat
maksud yang akan diberikan
2 Informasi hasil pemeriksaan
09.34 wib Informasikan hasil pemeriksaan BB : 76 kg TB : 163 cm TD : 90/70 mmHg N : 76x/menit RR : 8x/menit Menjelaskan bahwa keadaan ibu saat ini tekanan darah ibu tidak normal berat badan lebih
09.36 wib
Ibu mengerti dan
mengetahui keadaan tanda tanda vital dan berat badan ibu saat ini
3 Jelaskan sebab terjadinya oligimenorea
09.39 wib Menjelaskan sebab terjadinya oligomenorea yang dialami ibu yaitu ditandai Siklus menstruasi lebih Panjang atau lebih dari 35 hari, perdarahan lebih tidak teratur karena pengaruh hormon yang tidak seimbang, lebih sering muncul dengan konsistensi bercak-bercak dan penurunan berat badan hal tersebut termasuk efek dari kb implant yang ibu pakai.
09.50 wib
Ibu memahami yang telah alami saat ini
4 Lakukan pemberian terapi
09.50 wib Melakukan terapi dengan pemberian pil kombinasi 1 siklus 2x sehari dan SF 60 mg 1x sehari.
10.00 wib
Ibu akan meminumny a saat dirumah 5 Lakukan
Pemantauan terhadap Ny. T tentang masalah yang dialami haid tidak teratur serta timbul perdarahan dan bercak-bercak
10.00 wib Melakukan Pemantauan terhadap Ny. T dengan mengecek volume darah,gumpalan kecil- kecil,dan tidak nyeri saat haid.
10.05 wib
Volume darah sekitar 20 cc dan terdapat gumpalan,tid ak ada nyeri tekan ibu mengatakan 3x ganti pembalut.
6 Berikan konseling tentang masalah menstuasi ibu
10.07 wib Memberikan konseling ketidakteraturan haid terjadi peningkatan frekuensi perdarahan tetapi darah yang hilang selalu lebih sedikit bila
dibandingkan darah yang hilang pada haid setiap bulan terjadi peningkatan Hb.Tidak didapatkan
10.12 wib
Ibu mengetahui dan mengerti
kelainan dan tidak anemia bahwa akan terjadi perdarahan dalam seminggu terakhir setelah pil habis atau dalam 21 pil.
7 Informasikan kepada ibu untuk Kunjungan ulang
10.12 wib Informasikan kepada ibu untuk Kunjungan ulang pada tanggal 9 februari 2021
10.15 wib
Ibu mengerti dan bersedia untuk dikunjungi
B. Catatan Perkembangan Kunjungan ke-2
Tanggal : 7/2/2021 Jam :10.00 WIB 1. Data Subjektif
Ibu mengatakan masih haid dan merasa pusing, masih ada bercak bercak darah
2. Data Objektif
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compomentis
BB : 76 kg
N : 76x/menit
RR : 20x/menit TD : 90/70 mmHg, Suhu : 36,05 c
3. Analisis
Diagnosis : Ny.T P3A0 36 tahun akseptor implan dengan
oligomenorea.
Masalah : merasa pusing dan gelisah
4. Penatalaksanaan
Tabel 7
Catatan Perkembangan Ke 2
No Perencanaan
Pelaksanaan Evaluasi (bukan kesimpulan) Waktu
(Tgl/
Jam)
Tindakan Paraf
Waktu (Tgl/
Jam)
Tindakan Paraf 1 Jelaskan kondisi
dan hasil pemeriksaan
7/2/2021 10.00 -
10.05
Menjelaskan hasil pemeriksaan BB : 76 kg TD : 90/70 N : 76x/menit P : 20x/m S : 36,05 c
10.05 - 10.08
Ibu mengetahui tentang keadaannya sekarang
2 Anjurkan untuk mengkonsumsi sayuran hijau dan makan kurma
10.08 - 10.12
Menganjurkan ibu untuk makan sayuran dan kurma 7 sehari utuk meningkatkan Hb
10.12 - 10.13
Ibu mengerti dan akan dilakukan
3 Lakukan pemeriksaan hb
10.14 wib
Melakukan pemeriksaan hb ibu
10.22 wib
Hasil pemeriksaan Hb ibu rendah 10,2 gr/dl yang menyebabkan ibu sering pusing serta tetap melanjutkan mengkonsumsi terapi untuk meningkatkan Hb 4 Anjurkan ibu
untuk
mengkonsumsi tablet Fe
10.25 wib
Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi tablet Fe diminum 1x1 tablet dengan kandungan 60 mg/hari, tablet zat besi tidak minum bersamaan teh dan kopi karena akan mengganggu penyerapan
10.27 wib
Ibu paham tentang
pentingnya Fe dan dan sudah mengkomsumsi sesuai dengan anjuran 5 Anjurkan ibu
untuk
memperbanyak istirahat
10.28 wib
Menganjurkan ibu untuk memperhatikan pola istirahat dengan beristirahat ketika merasa lelah 1-2 jam pada saat siang hari, dan tidur malam 7-8 jam sehari.
10.30 wib
Ibu bersedia istirahat yaang cukup pada malam hari maupun siang hari
5 Lakukan Pemantauan terhadap Ny. T tentang masalah perdarahan dan bercak-bercak
10.31 wib
Melakukan Pemantauan terhadap Ny. T dengan mengecek volume darah,gumpalan,dan warna darah yang keluar.
10.37 wib
Volume darah sekitar 15 cc dan terdapat gumpalan kecil di pembalut, warna darah kemerahan pekat
mengatakan 3x ganti pembalut.
6 Lakukan kunjungan ulang
melakukan kunjungan ulang Memberi tahu ibu bawa akan di kunjungi lagi pada tanggal 9 Februari 2021
Ibu bersedia untuk kunjungan
ulang
C. Catatan Perkembangan 3 Kunjungan ke-3
Tanggal : 9/2/2021 Jam : 09.00 wib 1. Data Subjektif
Ibu masih mengalami menstruasi bercak-bercak dan gelisah di malam hari, pusing mulai berkurang dan takut bahwa menstruasinya adalah penyakit
2. Data Objektif
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compomentis
TD : 100/60 mmHg
N : 76x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,4 c
3. Analisis
Diagnosis : Ny.T P3A0 36 tahun akseptor implant dengan oligomenorea.
Masalah : gelisah dimalam hari dan cemas menstruasinya adalah
penyakit
4. Penatalaksanaan
Tabel 8
Catatan Perkembangan Kunjungan Ke 3
No Perencanaan
Pelaksanaan Evaluasi (Bukan Kesimpulan) Waktu
(Tgl/
Jam)
Tindakan Paraf
Waktu (Tgl/
Jam)
Tindakan Paraf 1 Jelaskan kondisi
saat ini dan hasil pemeriksaan
9/2/2021 09.00
wib
Menjelaskan kondisi dan hasil pemeriksaan TD : 100/60 mmHg N : 76x/menit RR : 20x/menit S : 36,4 c Tekanan darah mulai meningkat
09.10 wib
Ibu mengetahui keadaannya saat ini yang mengalami peingkatan tekanan darah normal 2 Evaluasi ibu
untuk
mengkonsumsi terapi
09.11 wib
Mengevaluasi ibu bahwa untuk mengkonsumsi terapi untuk mengurangi perdarahan adanya perubahan saat mengkonsumsinya
09.13 wib
Ibu sudah minum obat selama 2 hari, masih mengalami menstruasi dan pusing berkurang 3 Evaluasi apakah
ibu
memperhatikan mengkonsumsi makanan sehari- hari dengan gizi seimbang
09.14 wib
Mengevaluasi apakah ibu memperhatikan
mengkonsumsi makanan sehari-hari dengan gizi seimbang.
Ibu sudah mengkonsumsi sayur-sayuran hijau, telur, tempe, tahu, ati ayam.
09.18 wib
Ibu sudah mengerti tentang pola gizi seimbang dengan .dan sudah untuk mengkonsumsi makanan yang kaya akan zat besi tersebut.
4 Lakukan kie kesehatan untuk mengurangi rasa cemas ibu
09.18 wib
Melakukan kie kesehatan untuk membantu
mengurangi rasa cemas ibu dengan menarik napfas dalam untuk merelaksasi saraf di otak, menghindari
mengkonsumsi kafein seperti kopi the cokelat, makan teratur dan minum cukup air dan bercerita dengan orang yang di percaya untuk
mengurangi kecemasan, dan lakukan olah raga.
09.26 wib
Ibu mengerti dan akan menerapkannya dirumah.
5 Lakukan evaluasi apakah ibu sudah memperhatikan mengkonsumsi makanan sehari- hari yang kaya
09.27 wib
Melakukan evaluasi apakah ibu sudah memperhatikan
mengkonsumsi makanan sehari-hari yang kaya akan zat besi ibu sudah mengkomsumsi sayuran-
09.36 wib
Ibu sudah mengkomsumsi makanan yang bergizi yang kaya akan zat besi
akan zat besi sayuran hijau, seperti daun katu, boncis, bayam, daun singkong. Ati ayam, telur, tempe,tahu
6 Lakukan pemantauan perdarahan
09.37 wib
Melakukan Pemantauan terhadap Ny. T dengan mengecek volume darah,gumpalan,dan warna darah yang keluar.
09.45 wib
Volume darah sekitar 10 cc, tidak ada lagi gumpalan di pembalut, warna darah merah kecokelatan pekat
mengatakan 2x ganti pembalut.
7 Lakukan kunjungan ulang
09.46 wib
Melakukan kunjungi lagi pada tanggal 12 februari 2021
09.47 wib
Ibu setuju dan bersedia untuk kunjungan ulang
D. Catatan Perkembangan Kunjungan ke-4
Tanggal : 12/2/2021 Jam : 09.00 wib 1. Data Subjektif
Ibu mengatakan masih terdapat bercak darah dan sulit tidur sedikit pusing
2. Data Objektif Keadaan umum: baik Kesadaran compomentis TD : 100/60 mmHg N : 78x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,7 c
BB : 77 kg
3. Analisis
Diagnosis : Ny.T P3A0 36 tahun implant dengan oligomenorea Masalah : gelisah dimalam hari dan sedikit pusing
4. Penatalaksanaan
Tabel 9
Catatan Perkembangan 4
No Perencanaan
Pelaksanaan Evaluasi ( bukan kesimpulan ) Waktu
(Tgl/
Jam)
Tindakan Paraf
Waktu (Tgl/
Jam)
Tindakan Paraf 1 Jelaskan kondisi
dan hasil pemeriksaan
12/2/20 21 09.00
wib
Menjelaskan hasil pemeriksaan
TD : 100/60 mmHg N : 78x/menit RR : 20x/menit S : 36,7 c BB : 77 kg Berat badan naik
09.10 wib
Ibu mengetahui tentang
keadaannya saat ini tanda vital ibu baik dan mengalami berat badan naik.
2 Member motivasi pada ibu untuk mengurangi kecemasan
09.12 wib
Memberikan support mentar agar ibu tenang dan tidak cemas tentang masalah yang di alami saat ini
09.17 wib
Ibu merasa lebih baik saat bercerita dengan bidan dan merasa lebih baik saat ini 3 Anjurkan Mengisi
informend consent
09.18 wib
Menganjurkan mengisi informend consent bukti persetujuan tindakan medis
09.19 wib
Ibu menyetujui, mengisi dan menandatangani surat
persetujuan dan siap untuk pemeriksaan 4 Lakukan rujukan 09.20
wib
Melakukan rujukan di puskesmas setempat
09.30 wib
Hasil dari rujukan yaitu darah
kecoklatan tidak berbauk dan volume darah sekitar 5cc menandakan bahwa tidak ada infeksi didalam uterus, ibu merasa senang dan tidak khawatir dan cemas lagi. Dan meresepkan obat tablet FE diminum 1x1,
ibuprofen diminum 3x1 dan amoxilin 3x1.
5 Berikan Konseling pada ibu untuk mengganti kontrasepsi IUD dan mencabut implant.
10.44 wib
Memberikan konseling pada ibu untuk mengganti kontrasepsi IUD dan mencabut implant karena setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan hasil yang normal supaya dapat mengurangi keluhan yang ibu rasakan.
11.00 wib
Ibu akan mendiskusikan kepada suaminya terlebih dahulu untuk
mengganti kb IUD dan mau mencabut implant 6 Evaluasi
mengkonsumsi terapi
11.02 wib
Mengevaluasi untuk mengkonsumsi terapi dan meganjurkan tetap melanjutkan terapi untuk memeberhentikan perdarahan
11.07 wib
Ibu senang bersedia tetap melanjutkan untuk
mengkonsumsi terapi,pusing ibu sudah berkurang 7 Sarankan ibu
untuk berstirahat dan tidak cemas tentang
menstruasinya
11.08 wib
Menyarankan ibu untuk istirahat dan tidak khawatir bahwa
menstruasi bukan sebuah penyakit dan mengatur pola makan dan minum.
11.12 wib
ibu senang dan berterimakasih
8 Anjurkan ibu melakukan rujukan ke Dr.
SpOg untuk kontrol dan mengganti atau mencabut implant.
11.13 wib
Menganjurkan ibu untuk melakukan rujukan ke Dr. SpOg untuk kontrol dan mengganti atau mencabut implant.
11.15 wib
Ibu bersedia melakukan rujukan saat akan kontrol atau mengganti kontrasepsinya.
