LAMPIRAN I N1

(1)

LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020

TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N1 KANTOR DESA / KELURAHAN : PEUNEULOP

KECAMATAN : LABUHANHAJI TIMUR

KABUPATEN : ACEH SELATAN

Nomor : ...…...

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : RISKA AZURA

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1101164806020001

3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN

4. Tempat dan tanggal lahir : PEUNEULOP, 18 JUNI 2002

5. Kewarganegaraan : INDONESIA

6. Agama : ISLAM

7. Perkerjaan : PELAJAR/MAHASISWA

8. Alamat : GAMPONG PEUNEULOP

9. Status Pernikahan : ...

a. Laki-laki : Jejaka, Duda,

Atau beristri ke…. : PERAWAN

Perempuan : Perawan, Janda : ...

Nama istri/suami terdahulu : ...

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria

Nama Lengkap dan alias : THAMRIN

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -

Tempat dan tanggal lahir : -

Kewarganegaraan : -

Agama : -

Pekerjaan : -

Alamat : -

dengan seorang wanita

Nama Lengkap dan alias : AFRIDA

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -

Tempat dan tanggal lahir : -

Kewarganegaraan : -

Agama : -

Pekerjaan : -

Alamat : -

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

PEUNEULOP, 22 MEI 2025 Kepala Desa/Lurah

MUHAMMAD ALI

(2)

LAMPIRAN VI

TENTANG

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N2 LABUHANHAJI TIMUR, 22 MEI 2025 Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.

Kepala KUA Kecamatan/ PPN LABUHANHAJI TIMUR di LABUHANHAJI TIMUR

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama

Calon suami : MUNAWIR RAZALI

Calon Istri : RISKA AZURA

Hari/Tanggal/.Jam : ...

Tempat Akad Nikah : ...

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:

1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan 2. Persetujuan Calon Mempelai

3. Fotokopi KTP

4. Fotokopi Akta Kelahiran 5. Fotokopi Kartu Keluarga

6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru 7.………

8……….

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ... Wassalam,

Yang menerima, Pemohon

Kepala KUA/Penghulu/PPN LN

Drs. MURDI RISKA AZURA

(3)

LAMPIRAN VI

TENTANG

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK ISBAT

Model N3 LABUHANHAJI TIMUR,...2023 Perihal : Permohonan Kehendak Isbat

Kepada Yth.

Kepala KUA Kecamatan/ PPN LABUHANHAJI TIMUR di LABUHANHAJI TIMUR

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama

Calon suami : ...

Calon Istri : ...

Tanggal Penetepan : ...

Pengadilan Agama : ...

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut : 1. Putusan Isbat

2. Foto kopi KTP

3. Fotokopi Kartu Keluarga

4. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru 5..………

6……….

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal ,... Wassalam,

Yang menerima, Pemohon

Drs. MURDI ...

(4)

LAMPIRAN VII

TENTANG

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N4 PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertandatangan di bawahini:

A. Calon Suami:

1. Nama lengkap dan alias : MUNAWIR RAZALI...

2. Bin : M.DIN...

3. Nomor Induk Kependudukan : 1101042609910001...

4. Tempat dan tanggal lahir : DESA PAWOH, 26 SEPTEMBER 1991...

5. Kewarga negaraan : INDONESIA...

6. Agama : ISLAM...

7. Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS...

8. Alamat : DESA PAWOH...

Calon Istri:

1. Nama lengkap dan alias : RISKA AZURA...

2. Binti : THAMRIN...

4. Tempat dan tanggal lahir : PEUNEULOP, 18 JUNI 2002...

6. Agama : ISLAM...

7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA...

8. Alamat : GAMPONG PEUNEULOP...

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

PEUNEULOP, 22 MEI 2025

Calon Suami Calon Istri

MUNAWIR RAZALI RISKA AZURA

(5)

LAMPIRAN IX

TENTANG

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5 SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : THAMRIN...

2. Bin : -...

3. Nomor Induk Kependudukan : -...

4. Tempat dan tanggal lahir : -...

5. Warga negara : -...

6. Agama : -...

7. Pekerjaan : -...

8. Tempat tinggal : -...

B. 1. Nama lengkap dan alias : AFRIDA...

2. Binti : -...

3. Nomor Induk Kependudukan : -...

4. Tempat dan tanggal lahir : -...

5. Warga negara : -...

6. Agama : -...

7. Pekerjaan : -...

8. Tempat tinggal : -...

adalah ayah kandung dan ibu kandung dari:

1. Nama lengkap dan alias : RISKA AZURA...

2. Binti : THAMRIN...

4. Tempat dan tanggal lahir : PEUNEULOP, 18 JUNI 2002...

6. Agama : ISLAM...

7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA...

8. Alamat : GAMPONG PEUNEULOP...

memberi izin kepadanya untuk melakukan perkawinan dengan:

1. Nama lengkap dan alias : ...

2. Bin/Binti*) : ...

3. Nomor Induk Kependudukan : ...

4. Tempat dan tanggal lahir : ...

5. Warga negara : ...

6. Agama : ...

7. Pekerjaan : ...

8. Tempat tinggal : ...

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan seperlunya.

GUNUNG ROTAN, 18 NOPEMBER 2024 Ayah/ Wali/Pengampu Ibu/Wali/Pengampu

... ...

(6)

LAMPIRAN X

TENTANG

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Model N6 KANTOR DESA / KELURAHAN : ...

KECAMATAN : ...

KABUPATEN / KOTA : ...

SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor : ………...

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa : A. 1. Nama lengkap dan alias : ...

6. Agama : ...

7. Pekerjaan : ...

8. Alamat : ...

telah meninggal dunia pada tanggal : ...

di : ...

yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:

B. 1. Nama lengkap dan alias : ...

6. Agama : ...

7. Pekerjaan : ...

8. Alamat : ...

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

..., ... 2023 Kepala Desa/Lurah

...

*) Coret yang tidak perlu

(7)

LAMPIRAN XI

TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR PEMBERITAHUAN KEKURANGAN SYARAT / PENOLAKAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N7 KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN : Labuhanhaji Timur

KABUPATEN/KOTA : Aceh Selatan

Nomor : B- 99 /Kua.01.01./03/PW.00/04/2022 Labuhanhaji Timur, 04 April 2022 Lampiran : -

Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/

Penolakan Perkawinan atau Rujuk *) Kepada Yth,

Calon Pengantin/Wali Padli Rahmati

Di Limau Saring Kec. Labuhanhaji Timur Kab. Aceh selatan

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran pernikahan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk Saudara Munawir Razali binti M.din dengan Saudari Riska Azura Binti Thamrin Diberitahukan Sebagai Berikut :



Pernikahan tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena : Catin perempuan belum mencukupi umur 19 tahun

Demikian agar menjadi maklumi.

Wassalam,

. Drs. MURDI

(8)

LAMPIRAN XII

TENTANG

FORMULIR PEMERIKSAAN NIKAH

Model N8 PEMERIKSAAN NIKAH

Nomor :………...

Pada hari ini ...……tanggal...bulan ...tahun …...….

Bertempat di KBRI / KJRI/ KUA Kecamatan Labuhanhaji Timur Kota Aceh Selatan Provinsi Aceh Telah dilakukan pemerisksaan perkawinan terhadap :

1. Nama Calon Suami : ...

2. Nama Calon Istri : ...

3. Nama Wali : ...

4. Rencana akad perkawinan : ...

a. Hari / tanggal : ...Masehi : ...Hijriyah b. Waktu : ...

c. Tempat Nikah : ...

:...

5. Nama Petugas Pemeriksa : Drs. MURDI...

Nip : 196706261993031002...

Jabatan : KEPALA KUA / PENGHULU MADYA

Labuhanhaji Timur...2023 Petugas

Drs. MURDI Catatan :

Nomor Urut Pendaftaran /Nomor Provinsi/Nomor Kabupaten/Kota/Nomor Kecamatan. Nomor Kelurahan desa /bulan/ Tahun

(9)

LAMPIRAN XIII

TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR PENGEMUMAN NIKAH

Model N9 KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN : LABUHANHAJI TIMUR KABUPATEN / KOTA : ACEH SELATAN

PENGUMUMAN NIKAH

Nomor pemeriksaan :.../.../.../...

1.CALON PENGANTIN LAKI LAKI

Nama : ...

Bin : ...

Nomor Induk Kependudukan : ...

Tempat Dan Tanggal Lahir : ...

Agama : ...

Kewarganegaraan : ...

Pekerjaan : ...

Alamat :...

2. CALON PENGANTIN WANITA

Nama :...

Bin :...

Nomor Induk Kependudukan :...

Tempat Dan Tanggal Lahir :...

Agama :...

Kewarganegaraan :...

Pekerjaan :...

Alamat :...

3.WALI NIKAH

Nasab/Hakim : ...

Sebab : ...

Nama : ...

Bin : ...

Nomor Induk Kependudukan :...

Tempat Dan Tanggal Lahir :...

Agama :...

Kewarganegaraan :...

Pekerjaan :...

Alamat :...

4.HARI,TANGGAL TEMPAT NIKAH

Hari :...

Tanggal :...

Tempat :...

Kepala / Penghulu/PPN/LN

Drs. MURDI

(10)

LAMPIRAN III

TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR PEMERIKSAAN WALI

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN LABUHANHAJI TIMUR

Pada hari ini... tanggal ...bulan...tahun ...telah dilakukan pemeriksaan wali nikah terhadap calon pengantin wanita :

Nama : ...

NIK : ...

Alamat : ...

Menetapkan bahwa wali nikah atas nama tersebut di atas adalah Nasab... / Hakim ...

Nama : ...

NIK : ...

Alamat : ...

Adapun sebab wali hakim sebagai berikut :

...

Calon pengantin wanita Yang memeriksa

... Drs. MURDI...

Saksi

Keluarga catin wanita Keluarga catin wanita

... ...