LAMPIRAN
Lampiran 1. Surat Permohonan Izin Penelitian
Lampiran 2. Surat Izin Penelitian Dinas Kesehatan
Lampiran 3. Pernyataan Persetujuan Menjadi Responden dari Perekam Medis
Lampiran 4. Pernyataan Persetujuan Menjadi Responden dari Perekam Medis
Lampiran 5. Pernyataan Persetujuan Menjadi Responden dari Perawat Umum
Lampiran 6. Pernyataan Persetujuan Menjadi Responden dari Petugas Pendaftaran
Lampiran 7. Pernyataan Persetujuan Menjadi Responden dari Perawat Gigi
Lampiran 8. Undangan Kegiatan Focus Group Discussion (FGD) Perekam Medis
Lampiran 9. Undangan Kegiatan Focus Group Discussion (FGD) Bagian Kebidanan
Lampiran 10. Undangan Kegiatan Focus Group Discussion (FGD) Bagian Keperawatan
Lampiran 11. Undangan Kegiatan Focus Group Discussion (FGD) untuk dokter
Lampiran 12. Undangan Kegiatan Focus Group Discussion (FGD) Bagian Pendaftaran
Lampiran 13. Daftar Hadir Focus Group Discussion (FGD)
Lampiran 14. Foto Kegiatan Focus Group Discussion (FGD)
Lampiran 15. Logbook Kegiatan Focus Group Discussion (FGD)
LOGBOOK PELAKSANAAN FOCUS GROUP DISCUSSION (FGD)
Lampiran 16. Notulen Focus Group Discussion (FGD)
NOTULEN FOCUS GROUP DISCUSSION (FGD) Peserta FGD :
No. Tanggal Kegiatan Hasil
1. 3 Januari 2020
1. Membagikan undangan kepada :
- Petugas pendaftaran - Bagian kebidanan - Bagian keperawatan - Dokter
- Petugas rekam medis bagian assembling 2. Menanyakan kepada
bagian TU untuk meminjam ruangan untuk kegiatan FGD
1. Undangan hadir dalam kegiatan FGD
2. Kegiatan FGD dilakukan di ruang rekam medis
2. 4 Januari 2020
Kegiatan FGD dilaksanakan pukul 11.00 (setelah
pelayanan selesai) bertempat di ruang rapat Puskesmas Cisadea.
Pelaksanaan FGD dihadiri oleh :
- Petugas Pendaftaran - Perwakilan bagian
keperawatan - Perwakilan bagian
kebidanan
- Petugas rekam medis bagian assembling FGD membahas mengenai isi dari Buku Pedoman yang akan peneliti buat sesuai kesepakatan antara peneliti dengan seluruh undangan.
- Buku pedoman berisi materi atau teori yang berkaitan dengan rekam medis, mulai dari pengertian, tujuan, keguanaan dan rekam medsi di puskesmas.
- Buku Pedoman berisi mengenai assembling rekam medis rawat jalan, mulai dari definisi, tujuan, manfaat serta fungsi dan peran assembling.
- Buku Pedoman juga mengenai kegiatan assembling rawat jalan di Puskesmas Cisadea, isi item dokumen rekam medis rawat jalan, penjelasan dari masing- masing item, alur permintaan kelengkapan, serta
dilampirkan formulir rawat jalan Puskesmas Cisadea dan format checklist.
- Desain dan kerangka buku pedoman yang diajukan oleh peneliti disetujui oleh
undangan yang hadir.
1. Petugas rekam medis 2. Bagian keperawatan 3. Bagian kebidanan 4. Bagian pendaftaran
Tempat : Ruang Rekam Medis Puskesmas Cisadea
Waktu : Sabtu, 4 Januari 2020 pukul 11.00 – 12.00 WIB (setelah pelayanan)
Notulen Sesi Pertama
1. Moderator membuka diskusi dan memperkenalkan diri serta menyampaikan ucapan terima kasih untuk peserta yang menyempatkan hadir.
2. Peneliti memperkenalkan diri kepada seluruh peserta.
3. Peneliti menjelaskan mengenai hasil pengamatan terkait kegiatan pengecekan ketidak lengkapan rekam medis rawat jalan di Puskesmas Cisadea dan memaparkan permaslaahan yang ditemui oleh peneliti. Hasil pengamatan yaitu :
Puskesmas Cisadea telah melakukan assembling terkait ketidak lengkapan rekam medis rawat jalan. Petugas melakukan checklist ketidak lengkapan menggunakan software Microsoft Excel dengan froma checklist Nomor RM, Identitas, Anamnesa, Hasil Pemeriksaan Lab, Diagnosa, Terapi, Paraf/Nama. Namun terkadang petugas tidak melihat isi dari pengisian rekam medis, apakah sudah terisi dengan lengkap atau ada item yang tidak terisi. Terkadang petugas hanya menuliskan nomor RM pasien untuk mengetahui apakah berkas telah kembali atau belum. Apabila ada item yang belum terisi tidak dimintakan kepada petugas yang bertanggung jawab mengisi, tetapi langsung disimpan pada rak filing. Sebagian besar
item yang tidak terisi lengkap adalah bagian identitas dan tanda tangan dokter.
4. Peneliti mengusulkan pembuatan buku pedoman serta menjelaskan maksud, tujuan dan manfaat pembuatan buku pedoman. Selain itu peneliti juga mengusulkan konsep dan kerangka dari buku pedoman yang akan dibuat.
5. Peneliti menjelaskan tujuan diadakannya diskusi yaitu untuk membahas isi dari materi dalam buku pedoman yang akan dibuat.
Notulen Sesi Kedua
1. Peneliti bertanya mengenai isi dari buku pedoman seperti apa yang dibutuhkan oleh Puskesmas Cisadea.
2. Usulan dari pihak Puskesmas Cisadea :
- Petugas rekam medis mengusulkan isi buku pedoman terdapat materi- materi yang berkaitan dengan teori umum rekam medis sderta assembling, hingga item item yang ada pada rekam medis rawat jalan menurut regulasi.
- Petugas rekam medis juga mengusulkan untuk menambahkan item yang terdapat pada rekam medis Puskesmas Cisadea sendiri disertai dengan penjelasan item-itemnya, alur permintaan pengisian rekam medis serta format checklist.
- Dari perawat mengusulkan desain cover yang berwarna cerah serta di lampirkan formulir kartu rawat jalan Puskesmas Cisadea.
3. Peneliti menanyakan apakah setuju mengenai susunan buku pedoman yang peneliti buat dan usulkan.
4. Peserta diskusi tidak keberatan dan setuju.
5. Seluruh hadirin sepakat dan setuju tentang buku pedoman yang peneliti buat.
Kesimpulan :
1. Buku pedoman berisi materi terkait rekam medis, assembling, item sesuai regulasi serta alur permintaan kelengkapan.
2. Buku pedoman juga berisi kegiatan pengecekan ketidak lengkapan di Puskesmas Cisadea serta item dan penjelasannya.
3. Desain dan susunan buku pedoman yang diusulkan peneliti disetujui oleh seluruh peserta yang menghadiri FGD.
Lampiran 17. Foto Kegiatan Sosialisasi Buku Pedoman
Lampiran 18. Berita Acara Sosialisasi Buku Pedoman Assembling
Lampiran 19. Desain Cover Depan dan Belakang Buku Pedoman Assembling Rawat Jalan Puskesmas Cisadea
Lampiran 20. Daftar Isi Buku Pedoman Assembling Rawat Jalan
Lampiran 21. Lembar Checklist Sebelum Ada Buku Pedoman Assembling
Lembar Checklist Sebelum Ada Buku Pedoman Assembling Rawat Jalan
No DRM A
B C D E F G H I J K Total Lengkap Tidak Lengkap
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 D1 ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
2 D2 ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ - - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
3 D3 ✓ - ✓ ✓ - ✓ ✓ - - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
4 D4 ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ - - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
5 D5 ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ - - - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
6 D6 ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ - - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
7 D7 ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
8 D8 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
9 D9 - - ✓ ✓ - - - - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
10 D10 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
11 D11 ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
12 D12 ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
13 D13 ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ - - - - ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 9/11 0
14 D14 ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ - - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
15 D15 ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
16 D16 ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 8/11 0
17 D17 ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
18 D18 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ - 9/11 0
19 D19 ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ - - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ - 9/11 0
20 D20 - - ✓ ✓ - ✓ ✓ - - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ - 9/11 0
21 D21 ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
22 D22 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
23 D23 ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ - - - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
24 D24 ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ - - - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
25 D25 ✓ - ✓ ✓ - ✓ ✓ - - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
26 D26 ✓ - ✓ ✓ - ✓ ✓ - - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
27 D27 ✓ - ✓ ✓ - ✓ ✓ - - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
28 D28 ✓ - ✓ ✓ - ✓ - - - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
29 D29 ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ - - - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
30 D30 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
31 D31 ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ - - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
32 D32 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
33 D33 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ - - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ - 9/11 0
34 D34 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
35 D35 ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ - - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
36 D36 ✓ - ✓ ✓ - ✓ ✓ - - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
37 D37 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ - - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
38 D38 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
39 D39 ✓ - - - - - - - - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
40 D40 ✓ - ✓ ✓ - ✓ ✓ - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
41 D41 ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ - - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
42 D42 ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
43 D43 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
44 D44 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ - 9/11 0
45 D45 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
46 D46 ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
47 D47 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
48 D48 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
49 D49 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
50 D50 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
Total 9 41
Persentase 18% 82%
Lampiran 22. Lembar Checklist Sesudah Ada Buku Pedoman Rawat Jalan
Lembar Checklist Sebelum Ada Buku Pedoman Assembling Rawat Jalan
No DRM A
B C D E F G H I J K Total Lengkap Tidak Lengkap
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 D1 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
2 D2 ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
3 D3 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
4 D4 ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ - 9/11 0
5 D5 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
6 D6 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
7 D7 - ✓ - - - - - - - - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
8 D8 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
9 D9 ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ - 8/11 0
10 D10 - ✓ ✓ ✓ ✓ - - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
11 D11 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
12 D12 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
13 D13 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
14 D14 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
15 D15 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
16 D16 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
17 D17 ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
18 D18 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
19 D19 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
20 D20 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
21 D21 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
22 D22 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
23 D23 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
24 D24 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
25 D25 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
26 D26 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
27 D27 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
28 D28 ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
29 D29 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
30 D30 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
31 D31 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
32 D32 ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
33 D33 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
34 D34 - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ - 9/11 0
35 D35 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
36 D36 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
37 D37 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
38 D38 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
39 D39 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
40 D40 ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
41 D41 - - ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
42 D42 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
43 D43 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
44 D44 ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ - 8/11 0
45 D45 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
46 D46 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
47 D47 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 9/11 0
48 D48 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
49 D49 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 11/11 1
50 D50 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ - ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10/11 0
Total 29 21
Persentase 60% 40%
Keterangan :
A = identitas F = rencana penatalaksanaan K = paraf dan nama dokter B = tanggal/waktu G = pengobatan/tindakan
C = anamnesis H = pelayanan lain
D = pem.fisik dan penunjang I = odontogram (kasus gigi) E = diagnosis J = persetujuan tindakan
1 = No RM 6 = Alamat 11 = Riwayat Alergi
2 = Cara Pemb/No. BPJS 7 = Jenis Kelamin 3 = Nama Lengkap Pasien 8 = Pendidikan 4 = Tanggal Lahir 9 = Pekerjaan
5 = Umur 10 = Agama
Lampiran 23. Formulir Kartu Rawat Jalan Puskesmas Cisadea
Lampiran 24. Produk Buku Pedoman Assembling Rawat Jalan
