Laporan Kasus Pasien Hamil 42 Minggu

(1)

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. H

Umur : 24 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku : Bugis

Agama : Kristen

Alamat Rumah : Perumnas Palopo

Tgl.Masuk RS : 19 November 2019, pukul 13.45

No.RM : 228493

II. DATA DASAR a. Keluhan Utama :

Pasien G1P0A0 hamil 42 minggu datang dari poli KIA untuk rencana induksi

b. Keluhan Tambahan :

Pasien merasakan sakit dan tegang pada perutnya sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit disertai keluar lendir bercampur darah

c. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien G1P0A0, hamil 42 minggu datang dari poli untuk rencana induksi. Pasien mengeluhkan tegang pada perut disertai keluar darah

(2)

bercampur lendir sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien diberikan surat pengantar dari dokter umum sebuah klinik karena sudah melewati taksiran tanggal kehamilan. Pasien mengaku rajin memeriksakan kandungannya ke dokter klinik dan tidak memiliki keluhan apa-apa.

HPHT : 28 Februari 2019 TP : 5 November 2019

d. Riwayat Haid :

- Menarche : usia 13 tahun.

- Siklus : 28 hari, teratur.

- Lamanya : 5-7 hari - Nyeri haid : tidak ada.

- Banyaknya : 3 kali ganti pembalut per hari.

e. Riwayat KB :

- Pasien tidak pernah menggunakan KB baik itu KB suntik maupun PIL

f. Riwayat Pernikahan :

- Menikah 1 kali dengan suami yang sekarang selama 2 tahun.

g. Riwayat Obstetri :

- Ini kehamilan pertama pasien - Abortus (-)

(3)

h. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Hipertensi : Disangkal - Riwayat Diabetes Melitus : Disangkal - Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal - Riwayat Asma : Disangkal - Riwayat Alergi : Disangkal

i. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat Hipertensi : Disangkal - Riwayat Diabetes Melitus : Disangkal - Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal - Riwayat Asma : Disangkal - Riwayat Alergi : Disangkal

j. Catatan Penting Selama Asuhan Antenatal

ANC di bidan, kontrol kehamilan sejak usia kehamilan 10 minggu. Setiap bulan sekali sampai usia kehamilan 31 minggu. Setelah usia kehamilan 32 minggu, pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu sekali.

III. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis:

KEADAAN UMUM Kesadaran Compos mentis

Kesan sakit Sakit sedang

Status gizi Baik

Sikap pasien Kooperatif

Komunikasi Baik

(4)

Dispnoe Tidak tampak

TB / BB 165 cm / 65 kg

TANDA²VITAL Tekanan darah 120/80 mmHg.

Nadi 82 x/menit.

Suhu 36°C

Respiratory rate 18 x/menit

KULIT Turgor kulit Baik

Warna kulit Sawo matang KEPALA Bentuk kepala Normochepali

MATA PALPEBRA

Oedem Tidak ada

Exopthalmus Tidak ada Enopthalmus Tidak ada Konjungtiva Tidak anemis

Sklera Tidak ikterik

Pupil Isokor

Refleks cahaya langsung

+/+

Refleks cahaya tidak langsung

+/+

LEHER Pembesaran

kelenjar

Tidak ada

Deviasi trakea Tidak ada Kaku kuduk Tidak ada Kelenjar tiroid Tidak teraba

JVP T.T

THORAKS Inspeksi Bentuk normal, simetris

(5)

Palpasi Fremitus taktil sama di kedua lapang paru.

Perkusi Sonor di seluruh lapang paru

Batas paru hepar pada IC VI garis mid clavicula kanan

Batas paru lambung pada IC VIII garis axillaris anterior kiri

Auskultasi VBS vesikuler, Rh -/-, Wh -/-.

JANTUNG Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi Ictus cordis teraba di ICS IV, tidak kuat angkat Perkusi Batas kiri jantung di ICS V garis mid clavicularis

kiri

Batas kanan jantung di ICS V garis mid sternal kanan

Batas atas jantung di ICS III garis para sternal kiri Auskultasi S1 S2 Reguler murmur tidak ada, gallop tidak ada

ABDOMEN

Inspeksi Membuncit

Palpasi TFU 33 cm

Leopold I : bokong Leopold II : puki Leopold III : kepala Leopold IV : 4/5

Perkusi Timpani

Auskultasi DJJ1 133 kali/menit

EKSTREMITAS ATAS

Akral Hangat

Palmar eritem Tidak ada Clubbing finger Tidak ada

Sianosis Tidak ada

Ikterik Tidak ada

Motorik Baik

Sensorik Baik

(6)

EKSTREMITAS BAWAH

Akral Hangat

Palmar eritem Tidak ada Clubbing finger Tidak ada

Sianosis Tidak ada

Ikterik Tidak ada

Motorik Baik

Sensorik Baik

Status Obstetri:

1. Pemeriksaan luar INSPEKSI : perut membuncit.

PALPASI :

TFU : 33 cm.

Leopold I : Teraba 1 bagian besar, bulat lunak, dan tidak melenting.

Leopold II : Teraba bagian kontinyu dari janin (punggung janin) pada sisi kiri ibu.

Leopold III : Teraba bagian keras dan bulat tidak dapat digerakan pada sisi kiri ibu (kepala).

Leopold IV : Bagian terbawah janin yang masuk pintu atas panggul 4/5

AUSKULTASI : DJJ1 : 133 kali/menit

2. Pemeriksaan Dalam

Inpeksi : Vulva dan uretra tidak ada kelainan

(7)

Vagina Toucher : pembukaan 1 cm, portio tebal lunak, ketuban (+), kepala Hodge 1, UUK belum jelas

KESAN

- Hamil 42 minggu berdasarkan taksiran HPHT, belum ada tanda-tanda inpartu sehingga direncanakan induksi

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan Laboratorium (9/11/2019)

Hemoglobin : 11,5 mg/dl ( Normal: 11,0 – 16,5 ) Leukosit : 14.500 /mm² (normal : 3500-10.000)

Trombosit : 314.000 /mm² ( Normal: 150 – 500 ribu/mm²) Hematokrit : 34 % ( Normal : 35 – 47%)

Bleeding time : 2 menit Clotting time : 9 menit

- USG (tanggal 19 Maret 2019)

o Janin tunggal hidup, presentasi kepala (postero oksipito persistent), dengan usia kehamilan 41-42 minggu dengan taksiran berat 3100 gr.

V. DIAGNOSIS KERJA

Ibu : G2P1A0 Hamil 40-41 minggu, janin tunggal intrauterin presentasi kepala (postero oksipito persistent).

Janin : Janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala (postero oksipito persistent).

(8)

VI. RENCANA PENATALAKSANAAN Rencana Diagnosis:

- Observasi tanda-tanda vital

- Observasi kontraksi, DJJ, gerak janin Rencana Terapi:

o Pasang iv line

o Iuvd D5% + 5 unit oxytocin 10 tpm 40 tpm Rencana Operasi SC:

o Puasakan pasien (20 november 2019) o Pasang kateter

Rencana Pendidikan:

Menjelaskan pada pasien dan keluarga akan keadaan ibu pada rencana yang akan dilaksanakan.

VII. PROGNOSIS

Ibu : bonam.

Janin : ad bonam

PERKEMBANGAN SOAP Tanggal 20 -11 -20119, pkl. 07.30 WIB

S : Mules (-), rembesan air (-), lendir (-), darah (-)

O : TD : 110/60 mmHg, N : 84 x/menit, S : 36⁰C, RR : 20 x/menit

(9)

Abdomen : TFU 33 cm L1 : bokong L2 : puki L3 : kepala L4 : PAP 4/5

A : G2P1A0 Hamil 42 minggu, janin tunggal intrauterin presentasi kepala (postero oksipito persistent).

P : pro SC

Tanggal : 20-11-2019 Jam : 14.45 wib

Telah dilakukan operasi SC oleh dr.Sp.OG, bayi lahir pada pukul 14.50 WIB, jenis kelamin perempuan, BBL : 3100 gr, PBL : 52 cm, A/S : 8/9, anus (+), cacat (-), HR 148 x/menit, RR 40x/menit, Suhu 37,1 ⁰C, pernafasan cuping hidung (-), retraksi dada (-), pergerakan bayi aktif, warna ketuban jernih, plasenta lahir lengkap.

Follow up post partum Tanggal 20-11-2019, pkl. 16:30 WIB

S : nyeri post op (+), mobilisasi (-), ASI (-), makan (-), minum (-), BAK on DC, BAB (-), flatus (-)

O : abdomen

Inspeksi : buncit (-)

(10)

Palpasi : TFU 2 jari dibawah pusat Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus ( - )

A : P1 A0 post SC atas indikasi induksi gagal P : R. Dx/ : - Observasi TTV

- Mobilisasi bertahap.

- Motivasi - Diet TKTP

- Infus RL 20 tpm + 2 ampul oksitosin /24 jam - inj cefotaxim 2 x 1 gr iv

- inj vit c 2 x 1 amp iv - inj neurobion 1 x 1 amp

- Ciprofloxacin tablet 3 x 500 mg - Sangobion tab 1 x 1

- Asam mefenamat tab 3 x 1

VIII.

Resume

Pasien datang kerumah sakit G101A0 Hamil 42 minggu, janin tunggal intrauterin presentasi kepala (postero oksipito persistent). Dengan keluhan tegang pada perut disertai keluar darah bercampur lendir dari kemaluan.

(11)

Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit darah tinggi, DM, asma, maupun alergi. Riwayat ANC baik. Pasien direncanakan tindakan operasi sc dengan indikasi gagal induksi

Bayi lahir pada pukul 14.50 WIB, jenis kelamin perempuan, BBL : 3100 gr, PBL : 52 cm, A/S : 8/9, anus (+), cacat (-), HR 148 x/menit, RR 40x/menit, Suhu 37,1 ⁰C, pernafasan cuping hidung (-), retraksi dada (-), pergerakan bayi aktif, warna ketuban jernih, plasenta lahir lengkap.. Kondisi ibu setelah persalinan baik dengan hemodinamik stabil.