BAB I. LAPORAN KASUS 1.1 IDENTITAS PASIEN

(1)

BAB I. LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

 Inisial Pasien : An. MF  Kelamin : Laki-laki

 Usia : 5 bulan

 Agama : Islam

 Alamat : Tangerang  Keluarga yang bisa dihubungi : Ibu pasien  No MR : 0000665417

1.2 ANAMNESA

 Tanggal Masuk Rumah Sakit: 18 September 2015

 Anamnesa dilakukan alloanamnsesa oleh ibu dan pasien pada tanggal 18 September 2015 pk 17.45 di Siloam Hospital Lippo Village

 KELUHAN UTAMA :

• Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Ibu pasien mengeluhkan anaknya demam yang naik turun sejak 3 hari SMRS disertai ruam kemerahan. Ibu pasien sempat mengukur demam yaitu dengan suhu 38 C-390_{C .}

Tidak terdapat peningkatan suhu pada waktu tertentu. Pasien sudah belumnya berobat ke klinik dan diberikan antibiotic berupa ampisilin, namun tidak mengalami perbaikan. Sejak demam ibu pasien mengaku muncul ruam-ruam kemerahan pada kepala,wajah, dan leher lalu menyebar ke seluruh tubuh dan ke keempat anggota gerak. Ruam kemerahan tidak disertai rasa gatal dan sudah diberikan bedak tabur.

(2)

mata berair, nyeri telan, sesak, kejang, alergi, asma, nyeri persendian, disangkal. Terdapat keluhan sering muntah setelah minum ASI. Tidak terdapat penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan disangkal.

 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Riwayat keluhan yang serupa disangkal. Riwayat alergi, asma dan alergi disangkal. Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit karena penyakit serius. Pasien belum pernah menjalani operasi dan tidak sedang dalam pengobatan tertentu.

 RIWAYAT KELUARGA :

• Riwayat keluhan serupa pada keluarga dan lingkungan sekitar disangkal.

• Riwayat penyakit kronik seperti DM, TB paru, HIV, dan penyakit lainnya disangkal. Riwayat asma dan alergi dalam keluarga disangkal,

 RIWAYAT KEHAMILAN :

• Ibu rutin kontrol antenatal care setiap bulan selama 9 bulan di Posyandu. Ibu pasien menyangkal sakit selama kehamilan, tidak ada kejang, darah tinggi, maupun perdarahan. Ibu pasien juga tidak mengonsumsi obat-obatan maupun jamu selama hamil.

 RIWAYAT PERSALINAN DAN PERINATAL:

Pasien merupakan anak pertama, lahir secara SC atas indikasi KPD dengan usia gestasi 7 bulan, tidak langsung menangis, keluhan kuning disangkal. Pasien sempat diinkubator dan dirawat di Rumah Sakit selama 2 hari karena biru dan sesak.

• BBL: 2400 gram

• PBL: ibu pasien tidak ingat

 RIWAYAT NUTRISI:

Pasien mendapatkan ASI ekslusif sejak lahir sampai sekarang setiap 2 jam sekali dan setiap kali menyusui sekitar 15-25 menit.

 RIWAYAT TUMBUH K KEMBANG

Pasien sudah dapat tersenyum saat usia 2 bulan dan mengangkat kepala usia 3,5 bulan dan sekarang sudah dapat telungkup dan balik badan.

 RIWAYAT IMUNISASI

(3)

1.3 PEMERIKSAAN FISIK 1.3.1 Status Generalis

 Keadaan Umum : Sakit ringan  Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda Vital :

 Nadi : 130x/menit  Pernapasan : 28x/menit  Suhu : 37.8o _C

1.3.2 Status Antropometri  BB : 6.5 kg  TB : 66 cm  BB Ideal : 7.5 kg  BB/U : -2<SD<+2  TB/U : 0SD  BB/TB : -2SD  LK : 40.5 cm

Kesan : gizi baik perawakan normal

1.3.3 Status Lokalis

 Kulit : sawo matang, tampak lesi makulopapular eritema

 Kepala : normosefali, ubun-ubun datar, belum menutup, ruam kemerahan dan Pembesaran KGB suboksipital sinistra dan retroaurikular bilateral, masing-masing berukuran 0.5cm x 0.5cm, padat, tepi regular, berbatas tegas, mobile, NT-, fluktuasi-.

 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil isokor 2mm/2mm , RCL+/+, RCTL +/+, injeksi -/-, berair-,

cekung- THT : tidak ada kelainan,secret -/-, serumen -/- mukosa basah, tonsil T1-T1, faring tenang, stomatitis

(4)

bagian depan dan belakang tengkuk  Thorax : tampak lesi makulopapular eritema

 Paru : Simetris pada saat statis dan dinamis.

Taktil vocal fremitus simetris.

Sonor pada seluruh lapang paru bilateral

Vesicular +/+, rhonki /, wheezing /, retraksi

- Jantung : Bunyi S1, S2 normal, gallop -, murmur- Abdomen : supel, datar, timpani, BU+ , NT - pada

ke-9 regio, organomegali-, turgor baik,

tampak lesi makulopapular eritema pada seluruh abdomen  Punggung : tampak lesi makulopapular eritema

 Ekstremitas : akral hangat, CRT > 2 detik, edema-/-, tampak lesi makulopapular eritema

 Genitalia : tidak ada kelainan, hiperemis –

1.4 RESUME

Pasien laki-laki berusia 5 bulan datang dengan keluhan demam yang naik turun sejak 3 hari SMRS disertai dengan ruam kemerahan pada seluruh badan. Suhu badan pasien sekitar 38 C-39C. Tidak terdapat peningkatan suhu pada waktu tertentu dan sudah mengonsumsi ampisilin, namun tidak mengalami perbaikan. Sejak demam ibu pasien mengaku muncul ruam-ruam kemerahan pada kepala,wajah, dan leher lalu menyebar ke seluruh tubuh dan ke keempat anggota gerak dan tampa disertai rasa gatal. Terdapat keluhan diare akut sebanyak 3 kali sejak semalam, berwarna kuning sebanyak setengah sampai satu gelas belimbung. Pasien BAK terakhir hari ini setengah jam yang lalu, kuning bening sebanyak setengah gelas belimbing, masih mau minum, sedikit lebih rewel, namun masih mengeluarkan air mata. Riwayat persalinan dan perinatal menunjukan pasien premature. Riwayat tumbuh kembang dan imunisasi baik.

(5)

1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 18 September 2015 Pemeriksaan Lab darah

Full Blood Count

Haemoglobin 9.5 g/dL 10.80-12.80 Hematocrit 28.90 % 35.00-43.00 Erythrocyte (RBC) 3.79 10^6/µL 3.60-5.20 White Blood Cell (WBC) 4.64 10^3/ µL 6.00-17.00 Differential Count

Basophil 0 % 0-1

Eosinophil 2 % 1-3

Band Neutrophil 3 % 2-6

Segment Neutrophil 39 % 50-70

Lymphocyte 51 % 25-40

Monocyte 5 % 2-8

Platelet Count 436000 10^3/ µL 150000-450000

MCV, MCH, MCHC

MCV 55.90 fL

MCH 18.40 pg

MCHC 31.30 g/dL

Electrolyte (Na, K, Cl)

Sodium ( Na) 135 Mmol/l 137-145 Potasium (K) 4.2 mg/dL 3.6-5.0 Chloride (Cl) 102 mL/mnt/1.73 m^2 98-107

Interpretasi: anemia mikrositik hipokrom  defisiensi besi Urinalisis

Makroskopik

Color Yellow

Appearance Clear Clear

Spesific Gravity 1.025 1000-1030

pH 7.00 4.50-8.00

Leukosit Esterase Negatif Cells/µL Negatif

Nitrit Negatif Negatif

(6)

Keton Negatif mg/dL Negatif Urobilinogen 0.20 mg/dL 0.10 Bilirubin Negatif Negatif Occult Blood Negatif Negatif

Mikroskopik

Eritrosit 1 mg/dL 0-3

Leukosit 3 mg/dL 0-10

Epithel (2+) (1+)

Casts Negatif Crystals Negatif Others Negatif

Interpretasi : dalam batas normal Tanggal 20 September :

Stool Examination: Green, smooth, mucus, blood, RBC 01, WBC 13, Rotavirus

-1.6 DIAGNOSIS KERJA : Roseola Infantum

Diare akut tanpa dehidrasi

Anemia defisiensi besi

1.7 TATALAKSANA

 Medikamentosa :

IVFD D5 ¼ NS 500ml/24 jam Zinckit 5ml 1x1 selama 10 hari

ORS 70 ml tiap kali BAB dan 35 ml tiap kali muntah PCT 0.8 ml bila demam (.38.5 C)

Non-Medikamentosa:

Edukasi ibu tentang pemberian cairan dan oralit

(7)

Edukasi ibu untuk tetap memberikan anaknya zinc walaupun sudah tidak diare Edukasi ibu pada pasien bahwa diare akan menetap selama beberapa hari hingga seminggu, namun yang perludiperhatikan adalah tanda-tanda dehidrasi

Berikan ibu penjelasan tentang ruam yang dialami anaknya, tidak perlu diberikan obat, karena akan sembuh dengan sendirinya

Edukasi ibu tentang menjaga kebersihan

Follow up:

Tanggal Follow up

19/10/2015 S: Hari ini belum BAB, BAK 1x banyak, kuning jernih ssebanyak ½ gelas. Demam sudah turun. Batuk kering sesekali. Keluhan pilek, mual, muntah disangkal. Keluhan timbul ruam pada wajah dan leher dimulai sejak demam

O: KU : Tampak sakit ringan Kesadaran : CM

 Nadi : 120 x/menit  Pernapasan : 32 x/menit  Suhu : 36.7o _C

 Kulit : sawo matang, tampak lesi makulopapular eritema  Kepala : normosefali, ubun-ubun datar, belum menutup

4x5cm, ruam kemerahan.

Pembesaran KGB suboksipital sinistra dan retroaurikular bilateral, masing-masing berukuran

0.5cm x 0.5cm, padat, tepi regular, berbatas tegas, mobile, NT-, fluktuasi-.

 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 2mm/2mm , RCL+/+, RCTL +/+, injeksi -/-, berair-,

(8)

tenang,NCH- Leher : pembesaran kelenjar getah bening -/-, lesi makulopapular eritema pada

 Paru : Simetris pada saat statis dan dinamis. Taktil vocal fremitus simetris.

Sonor pada seluruh lapang paru bilateral Vesicular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, retraksi

ke-9 regio, organomegali-, turgor baik, tampak lesi makulopapular eritema pada seluruh abdomen

 Punggung : tampak lesi makulopapular eritema  Ekstremitas : akral hangat, CRT > 2 detik, edema-/-,

tampak lesi makulopapular eritema  Genitalia : tidak ada kelainan, hiperemis – A: Roseola Infantum

Diare akut tanpa dehidrasi Anemia defisiensi besi

P : IVFD D5 ¼ NS 500ml/24 jam PCT 0.8 ml bila demam (.38.5 C) Zinckit 5ml 1x1 selama 10 hari

ORS 70 ml tiap kali BAB dan 35 ml tiap kali muntah Teruskan pemberian ASI

20/10/2015 S: BAB 1x, hijau pekat, air>ampas, bau asam, sekitar 1 gelas, lendir-, darah-. BAK 1x banyak, kuning jernih ssebanyak ½ gelas. Demam sudah turun. Batuk kering sesekali. Keluhan pilek, mual, muntah disangkal. Ruam masih ada

(9)

Kesadaran : CM

 Kulit : sawo matang, tampak lesi makulopapular eritema  Kepala : normosefali, ubun-ubun datar, belum menutup,

ruam kemerahan.

 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 2mm/2mm , RCL+/+, RCTL +/+, injeksi -/-, berair-,

cekung- THT : tidak ada kelainan,sec,ret -/-, serumen -/- mukosa basah, tonsil T1-T1, faring

(10)

Anemia defisiensi besi

P : IVFD KAEN 3 B 500ml/24 jam PCT 0.8 ml bila demam (.38.5 C) Zinckit 5ml 1x1 selama 10 hari

21/10/2015 S: BAB 2x, kuning kehijauan, air>ampas, bau asam, sekitar 1 gelas, lendir-, darah-. BAK sering. Demam sudah turun. Minum ASI 10x/hari selama 30 menit tiap kali menyusui

ruam kemerahan.

 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 2mm/2mm , RCL+/+, RCTL +/+, injeksi -/-, airmata +/+, berair-,

(11)

Taktil vocal fremitus simetris.

P : IVFD KAEN 3 B 500ml/24 jam PCT 0.8 ml bila demam (.38.5 C) Zinckit 5ml 1x1 selama 10 hari

22/10/2015 S: BAB 1x sejak semalam, coklat, ampas +, sekitar /2 gelas, lendir-, darah-. BAK sering. Demam sudah turun. Minum ASI 10x/hari selama 30 menit tiap kali menyusui

(12)

 Kepala : normosefali, ubun-ubun datar, belum menutup, ruam kemerahan.

(13)

23/10/2015 S:

Keluhan-O: KU : Baik Kesadaran : CM

ruam kemerahan.

(14)

P : R/ pulang

Zinckit 5ml 1x1 selama 10 hari Teruskan pemberian ASI

1.8 PROGNOSIS

(15)

BAB II ANALISA KASUS

Pasien laki-laki berusia 5 bulan datang dengan keluhan demam tinggi sejak 3 hari SMRS disertai dengan ruam kemerahan pada seluruh tubuh yang berawal dari wajah. Pada pasien anak dengan keluhan ruam disertai demam dapat dipikirkan beberapa macam penyebab meliputi rubeola, rubella, roseola infantum, HFMD, dan Kawasaki.

Pada pasien tidak didapatkan keluhan berupa batuk, pilek, dan mata berair sehingga diagnosis rubeola dapat disingkirkan. Selain tidak adanya keluhan mata berair, dan pada pemeriksaan fisik walaupun terdapat pembesaran KGB namun letaknya pada suboksipital dan retroaurikuler, tidak didapatkan injeksi konjungtiva, pada tungkai dan lengan tidak terdapat edema, tidak ada strawberry tongue, tidak ditemukan murmur, pada pasien ini demam baru berlangsung 3 hari sehingga diagnosis Kawasaki dapat disingkirkan,

Pada pemeriksaan fisik ruam tidak hanya terdapat pada kaki dan tangan melainkan seluruh tubuh dan tidak didapatkan stomatitis pada mukosa mulut, sehingga diagnosis HFMD dapat disingkirkan. Kemungkinan rubella atau 3 days measles juga dapat disingkirkan karena biasanya demamnya hanya suam-suam/ringan, dan terdapat nyeri tekan pada pembesaran KGB dimana tidak ditemukan gejala tersebut pada pasien ini. Diagnosis Roseola ditegakkan berdasarkan dari usia umumnya roseola infantum menyerang anak-anak usia 6 bulan sampai 2 tahun, diatas 2 tahun dapat dinamakan eksantema subitum.

(16)

sembuh sendiri. Terapi yang diberikan hanyalah suportif dan dapat juga diberikan immunomodulator.

Anemia defisiensi besi merupakan anemia yang disebabkan oleh kekurangan zat besi. Penyakit ini paling sering ditemukan di dunia terutama pada negara-negara berkembang dan sering dihubungkan dengan keterbatasaan keadaan ekonomi. Berdasarkan riwayat persalinan dan perinatal, pasien tergolong dalam usia premature. DI Indonesia, ADB masih merupakan masalah gizi utama.

Kekurangan zat besi dapat berdampak berakibat pada gangguan pembentuksn hemoglobin dan berpengaruh terhadap penurunan daya tahan tubuh, menurunkan konsentrasi belajar, perkembangan kecerdasan, tumbuh kembang terlambat, dan menurunkan aktivitas kerja. Angka kejadian terbanyak terjadi pada kelompok usia bayi dan anak-anak. Untuk mempertahankan keseimbangan Fe yang positif selama masa anak diperlukan 0.8-1.5 mg Fe setiap hari dari makanan. Banyaknya FE yang diabsorbsi dari makanan yaitu sekitar 10% setiap hari, sehingga untuk nutrisi yang optimal diperlukan 8-10mg zat besi setiap hari.

Fe yang berasal dari ASI diabsorbsi secara lebih efisien dibandingkan yang berasal dari susu sapi sehingga bayi yang mendapatkam ASI sedikit memerlukan tambahan zat besi dari makanan lain. Pada pasien ini disarankan untuk menambah jumlah dan frekuensi pemberian ASI, serta sehubungan dengan usia pasien yang sudah hamper 6 bulan dapat diperkenalkan makanan tambahan yang mengandung zat besi yang tinggi.

(17)

Prevalensi ADB paling tinggi pada usia 6 bulan hingga 3 tahun, karena pada masa ini cadangan zat besi sanagt berkurang. Pada masa ini terjadi peningkatan ketergantungan zat besi dari makanan , apabila tidak terpenuhi maka akan meningkatkan resiko ADB, untuk itu edukasi pada ibu pasien tentang pemberian ASI yang ditingkatakan serta mulai memperkenalkan makanan tinggi zat besi pada anak sangat penting untuk diperhatikan. Anak dengan ADB cenderung lemas dan malas menyusui, pucat, dan mudah lelah.

Kekurangan zat besi dapat disebabkan oleh kebutuhan yang meningkat secara fisiologis dan kurangnya zat besi yang diserap. Pada bayi cukup bulan untuk dapat mencukupi jumlah besi yang optimal harus mengonsumsi besi sebanyak 200mg selama 1 tahun pertama, sementara pada premature harus mampu mengarbsorbsi 2 sampai 4 kali lipat dari anak aterm. Disamping itu pertumbuhan bayi kurang bulan jauh lebih cepat dibandingkan aterm sehingga cadangan zat besi lebih mudah berkurang.

Kriteria ADB menurut WHO:

 Kadar Hb kurang dari normal sesuai usia

 Konsentrasi Hb eritrosit rata-rata 31% (32-35%)  Kadar Fe serum <50µg /dL

 Saturasi transferin <15%

Untuk dapat lebih memastikan diagnosis dapat dilakukan pemeriksaan berupa apusan darah tepid an pemeriksaan SI-TIBC serta serum ferritin. Pemeriksaan MCV yang rendah dan RDW yang lebar juga mrngarahkan ke defisiensi besi. Skrining yang paling sensitive dan mudah dapat dilakukan zinc erythrocyte protophorphyrin.

Pada pasien ini dapat dilakukan beberapa tindakan dan upaya untuk mengembalikan zat besi yang kurang, yaitu dengan meningkatkan penggunaan ASI ekslusif, menunda pemakaian susus formula hingga usia 1 tahun, memberi pakan yang kaya zat besi, memberikan suplementasi FE pada kasus ini pasien premature, dan pemberian susu formula ada suplementasi zat besi. Pemberian vit C seperti jeruk dan apel dapat membantu meningkatkan absorbsi besi dan menghindari makanan yanhg menghambat absorbs seperti the, kafein, fosfat dan fitrat. Suplementasi besi baru diberikan setelah usia 6 bulan

(18)