LAPORAN PENDAHULUAN HERNIA
A. DEFINISI HERNIA
Istilah hernia berasal dari bahasa Latin, yaitu herniae, yang berarti penonjolan isi suatu rongga melalui jaringan ikat tipis yang lemah pada dinding rongga. Dinding rongga yang lemah itu membentuk suatu kantong dengan pintu berupa cincin. Gangguan ini sering terjadi di daerah perut dengan isi yang keluar berupa bagian dari usus. Hernia merupakan prostrusi atau penonjolan suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeorotik dinding perut, dimana hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia (Nurarif & Kusuma, 2015).
Hernia diklasifikasikan dalam beberapa jenis adalah sebagai berikut (Nurarif & Kusuma, 2015):
1. Jenis hernia menurut letaknya:
a. Hernia Hiatal, adalah kondisi dimana kerongkongan (pipa tenggorokan) turun, melewati diafragma melalui celah yang disebut hiatus sehingga sebagian perut menonjol ke dada (thorax).
b. Hernia Epigastrik, terjadi di antara pusar dan bagian bawah tulang rusuk di garis tengah perut. Hernia epigastrik biasanya terdiri dari jaringan lemak dan jarang yang berisi usus. Terbentuk di bagian dinding perut yang relatif lemah, hernia ini sering menimbulkan rasa sakit dan tidak dapat didorong kembali ke dalam perut ketika pertama kali ditemukan.
c. Hernia Umbilikal, berkembang di dalam dan sekitar umbilicus (pusar) yang disebabkan bukaan pada dinding perut, yang biasanya menutup sebelum kelahiran, tidak menutup sepenuhnya. Hernia jenis ini biasanya secara bertahap sebelum usia 12 tahun.
d. Hernia Inguinalis, adalah hernia yang paling umum terjadi dan muncul sebagai tonjolan di selangkangan atau skrotum. Orang awam biasa menyebutnya “turun bero” atau “hernia”. Hernia inguinalis terjadi ketika dinding abdomen berkembang sehingga usus menerobos kebawah melalui
celah. Jika anda merasa ada benjolan dibawah perut yang lembut, kecil, dan mungkin sedikit nyeri dan bengkak, anda mungkin terkena hernia ini.
Hernia tipe ini lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan.
e. Hernia Femoralis, merupakan hernia yang muncul sebagai tonjolan di pangkal paha. Hernia tipe ini lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkn laki-laki.
f. Hernia Insisional, merupakan hernia yang dapat terjadi melalui luka pasca operasi perut. Hernia ini muncul sebagai tonjolan di sekitar pusar yang terjadi ketika otot sekitar pusar tidak menutup sepenuhnya.
g. Hernia Nekleus Pulposi (HNP), hernia yang melibatkan cakram tulang belakang. Di antara setiap tulang belakang ada diskus intervertebralis yang menyerap guncangan cakram dan meningkatkan elastisitas dan mortilitas tulang belakang. Karena aktivitas dan usia, terjadi hernia diskus intervertebralis yang menyebabkan saraf terjepit (sciastica). HNP umumnya terjadi di punggung bawah pada tiga vertebra lumbar bawah.
2. Jenis hernia menurut sifatnya dibagi atas:
a. Hernia Reponibel atau Reducible, yaitu isi hernia masih dapat dikembalikan ke kavum abdominalis lagi tanpa operasi. Pada hernia ini usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk dan tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus b. Hernia Ireponibel, yaitu isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke
dalam rongga. Hal ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini juga disebut dengan hernia akreta (accretes yaitu perlekatan karena fibrosis). Tidak ada keluhan nyeri ataupun tanda sumbatan usus.
c. Hernia Strangulata atau Inkarserata, yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia. Hernia ini berarti isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase atau varikulasi. Hernia strangulate mengakibatkan nekrosis dari isi abdomen di dalamnya karena tidak mendapat darah akibat pembuluh darah pemasoknya terjepit. Hernia jenis ini merupakan keadaan gawat darurat karenanya perlu mendapat pertolongan segera.
B. ETIOLOGI
Hernia dapat di sebabkan oleh beberapa hal, di antaranya adalah sebagai berikut:
1. Kongenital
Risiko lebih besar jika ada keluarga terdekat yang pernah terkena hernia.
2. Umur
Penyakit ini dapat diderita oleh semua kalangan tua, muda, pria maupun wanita. Pada Pasien dengan penyakit ini disebabkan karena kurang sempurnanya procesus vaginalis untuk menutup seiring dengan turunnya testis. Pada orang dewasa khususnya yang telah berusia lanjut disebabkan oleh melemahnya jaringan penyangga usus atau karena adanya penyakit yang menyebabkan peningkatan tekanan dalam rongga perut (Nurarif & Kusuma, 2015).
3. Obesitas
Berat badan yang berlebih menyebabkan tekanan berlebih pada tubuh, termasuk di bagian perut. Ini bisa menjadi salah satu pencetus hernia.
Peningkatan tekanan tersebut dapat menjadi pencetus terjadinya prostrusi atau penonjolan organ melalui dinding organ yang lemah.
4. Ibu hamil
Kehamilan dapat melemahkan otot di sekitar perut sekaligus memberi tekanan lebih di bagian perut. Kondisi ini juga dapat menjadi pencetus terjadinya hernia.
5. Pengangkatan beban berat
Beberapa jenis pekerjaan yang membutuhkan daya fisik dapat menyebabkan terjadinya hernia. Contohnya, pekerjaan buruh angkat barang. Aktivitas yang berat dapat mengakibatkan peningkatan tekanan yang terus-menerus pada otot-otot abdomen. Peningkatan tekanan tersebut dapat menjadi pencetus terjadinya prostrusi atau penonjolan organ melalui dinding organ yang lemah.
C. PATOFISIOLOGI
Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut, akan menarik perineum ke daerah scrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonei, pada bayi yang baru lahir umumnya prosesus ini
telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut, namun dalam beberapa hal seringkali kanalis ini tidak menutup karena testis kiri turun terlebih dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka, bila kanalis kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga terbuka dalam keadaan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi) akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital, pada orang tua kanalis tersebut telah menutup namun karena merupakan lokus minoris persistence, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intra abdominal meningkat, kanalis tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateral akuisita. Keadaan yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intra abdominal adalah kehamilan, batuk kronis, pekerjaan mengangkat beban berat, mengejan pada saat defekasi, miksi misalnya pada hipertropi prostate (Nurarif & Kusuma, 2015).
Apabila isi hernia keluar melalui rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior kemudian hernia masuk ke dalam hernia kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus, dan bila berlanjut tonjolan akan sampai ke scrotum yang disebut juga hernia scrotalis. Kelemahan dinding abdominalis memperparah terjadinya penipisan dinding abdominalis sehingga fungsi otot organ abdominalis berkurang. ketika adanya penahanan maka usus akan memasuki atau menembus dinding abdominalis yang tipis, sehingga usus dapat bertempat bukan pada tempatnya dan bergeser kebawah atau keatas sesuai celah kelemahan dingding abdominalis. Usus yang menembus dinding akan terjepit sehingga menimbulkan asam laktat meningkat yang membuat penderita merasakan mual dan muntah dan sakit di daerah perut (Mansjoer, 2013).
D. MANIFESTASI KLINIS
1. Berupa benjolan keluar masuk atau keras dan yang tersering tampak benjolan di lipatan paha.
2. Adanya rasa nyeri pada daerah benjolan bila isinya terjepit di sertai perasaan mual.
3. Terdapat gejala mual dan muntah atau distensi bila telah ada komplikasi.
4. Bila terjadi hernia inguinalis tragulata perasaan sakit akan bertambah hebat serta kulit di atasnya menjadi merah dan panas.
5. Hernia femoralis kecil mungkin berisi dinding kandungan kencing sehingga menimbulkan gejala sakit kencing atau disuria di sertai hematuria (kencing darah) di samping benjolan di bawah sela paha.
6. Hernia diafragmatika menimbulkan persaan sakit di daerah perut di sertai sesak nafas.
7. Bila pasien mengejan atas batuk maka benjolan hernia akan bertambah besar E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Sinar X menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam usus / obstruksi usus.
2. Hitung darah lengkap dan serum elektrolit dapat menunjukkan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit), peningkatan sel darah putih dan ketidakseimbangan elektrolit.
3. Laparoskopi : Untuk menentukan adanya hernia inguinal lateralis apakah ada sisi yang berlawanan atau untuk mengevaluasi terjadi hernia berulang atau tidak.
4. USG abdomen : untuk menentukan isi hernia F. PENATALAKSANAAN
Menurut Nurarif & Kusuma (2015), penanganan hernia ada dua macam yaitu:
1. Konservatif
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Bukan merupakan tindakan definitive sehingga dapat kambuh kembali, yang terdiri atas:
a. Reposisi
Merupakan suatu usaha untuk mengembalikan isi hernia ke dalam cavum peritonii atau abdomen. Reposisi dilakukan secara bimanual, dilakukan pada pasien dengan hernia reponibilis dengan cara memakai kedua tangan dan tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata kecuali pada anak- anak.
b. Suntikan
Dilakukan penyuntikan cairan sklerotik di daerah sekitar hernia yang menyebabkan pintu hernia mengalami sclerosis atau penyempitan sehingga isi hernia keluar dari cavum peritonii.
c. Sabuk Hernia
Diberikan pada pasien yang hernia masih kecil dan menolak untuk dilakukan operasi.
2. Pembedahan atau Operatif a. Herniotomy
Tindakan pembedahan dengan membuka dan memotong kantong hernia serta mengembalikan isi hernia ke cavum abdominalis.
b. Hernioraphy
Tindakan pembedahan dengan mengembalikan isi kantong hernia ke dalam abdomen dan menutup celah yang terbuka dengan menjahit pertemuan transversus internus dan muskulus ablikus internus abdominus ke ligamen inguinal.
c. Hernioplasty
Tindakan pembedahan dengan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang.
TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN HERNIA
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses keperawatan.
pengkajian memberikan dasar penentuan penegakan diagnose keperawatan yang akurat, yang terbagi atas:
1. Anamnesa
a. Identitas Klien
Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang dipakai, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan darah, no.
register, tanggal MRS, diagnosa medis.
b. Keluhan Utama 1) Data Subjektif
Merupakan keluhan yang dirasakan oleh pasien dan diutarakan secara langsung dimana keluhan tersebut mengganggu aktivitas pasien. Pada anamnesis keluhan utama yang lazim didapatkan adalah keluhan adanya benjolan akibat masuknya material melalui kanalis inguinal bisa bersifat hilang timbul atau juga tidak. Keluhan nyeri hebat bersifat akut berupa nyeri terbakar. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan:
a) Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang menjadi faktor presipitasi nyeri.
b) Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk.
c) Region: radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.
d) Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya.
e) Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.
2) Data Objektif
Merupakan data keluhan pasien yang dapat dilihat secara langsung berupa pasien tampak meringis kesakitan, pasien tampak memegangi perut kanan bawah, pasien tampak menangis, pasien tampak lemas, dan lain-lain.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Merupakan keluhan lain yang didapat sesuai dengan kondisi Hernia. Pada respon biasanya keluhan yang ada berupa adanya benjolan setelah mengalami aktivitas peningkatan tekanan intraabdominal, seperti batuk, bersin, atau mengejan. Bila sudah terjadi stranggulasi akan didapatkan keluhan nyeri hebat pada abdominal bawah, keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah, anoreksia, serta perasaan kelelahan pasca nyeri sering didapatkan.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab hernia dan tidak ditemukan penyakit-penyakit tertentu seperti, penyakit diabetes dengan luka di perut sangat beresiko terjadinya penghambatan proses penyembuhan luka.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit Hernia merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya Hernia, seperti diabetes, osteoporosis yang sering terjadi pada beberapa keturunan, yang cenderung diturunkan secara genetik.
f. Riwayat Psikososial
Merupakan respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.
g. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan umum
Pada umumnya keadaan penderita lemah dan kesadarannya composmentis dengan tanda-tanda vital yang meliputi tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu yang berubah.
2) Thorax
Adanya penonjolan di dada akibat kerongkongan turun, melewati diafragma melalui celah yang disebut hiatus (pada hernia hiatal)
3) Abdomen
Adanya penonjolan pada rongga perut atau bisa muncul juga pada umbilikal (hernia umbilikal)
4) Genetalia
Adanya penonjolan di selangkangan atau skrotum (pada hernia inguinalis)
5) Ekstremitas
Adanya penonjolan di pangkal paha (pada hernia femoralis) 6) Sistem Neurologi
Adanya nyeri abdomen atau nyeri di daerah sekitar hernia.
7) Eliminasi
Terjadi perubahan pola eliminasi 8) Integritas ego
Stress timbul baik emosional maupun fisik, emosi labil.
9) Rasa nyeri/kenyamanan
Nyeri pada daerah sekitar hernia h. Pemeriksaan Penunjang
Terdapat pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostik seperti Sinar X abdomen, USG Abdomen dll.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah
3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
4. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan informasi 5. Risiko infeksi
C. RENCANA KEPERAWATAN No Diagnosa
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri akut
berhubungan dengan agen cidera biologis
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ….x 24 jam, diharapkan nyeri pasien dapat berkurang atau dapat dikontrol dengan kriteria hasil:
1. Mampu mengontrol nyeri.
2. Nyeri berkurang dengan melakukan manajemen nyeri.
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda- tanda nyeri).
4. Pasien tampak relax.
5. TTV dalam batas normal yaitu N: 60-100x/mnt, S: 36-37,5oC, RR: 18-20x/mnt, TD: 110- 120/70-80 mmHg.
1. Monitor tanda-tanda vital pasien.
2. Kaji skala nyeri, intensitas, frekuensi, lokasi, waktu dan penyebab nyeri.
3. Ajarkan teknik distraksi relaksasi.
4. Kolaborasi dalam pemberian analgetik.
1. Mengetahui keadaan umum pasien.
2. Mengetahui skala nyeri, intensitas, frekuensi, lokasi, waktu, dan penyebab nyeri pasien.
3. Melemaskan otot-otot dan mengurangi spasme.
4. Dengan memeberikan analgetik, dapat mengurangi nyeri pasien.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. x 24 jam diharapkan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil:
1. Peningkatan nafsu makan
2. Pasien dapat menghabiskan porsi makanannya
3. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
1. Monitor tanda-tanda vital pasien
2. Observasi intake pasien (makan dan minum)
3. Anjurkan keluarga untuk memberikan makanan dalam porsi
1. Mengetahui keadaan umum pasien.
2. Mengawasi masukan makanan kalori atau kualitas kekurangan konsumsi makanan
3. Makan dalam porsi kecil sedikit tapi sering dapat merangsang nafsu makan dan memudahkan
kecil tapi sering sesuai diet.
4. Delegatif dalam pemberian vitamin B complek
untuk diterima oleh lambung 4. Menambah nafsu makan.
3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ….x 30 menit, diharapkan kecemasan klien dapat berkurang dengan kriteria hasil:
1. Cemas berkurang
2. Klien tidak tampak tegang dan gelisah lagi
3. TTV dalam batas normal yaitu N: 60-100x/mnt, S: 36-37,5oC, RR: 18-20x/mnt, TD: 110- 120/70-80 mmHg.
1. Monitor TTV klien
2. Kaji tingkat kecemasan klien.
3. Berikan klien penjelasan mengenai status kesehatannya
4. Ajarkan pasien tektik nafas dalam
1. Mengetahui keadaan umum klien.
2. Mengetahui tingkat kecemasan klien.
3. Penjelasan mengenai status kesehatan pasien dapat memberikan informasi dan menambah pengetahuan klien.
4. Membuat klien menjadi lebih relax.
4. Defisiensi pengetahuan
berhubungan dengan kuran pajanan informasi
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ….x 30 menit, diharapkan pengetahuan pasien dan keluarga dapat meningkat dengan kriteria hasil :
1. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman terhadap penyakit pasien, kondisi dan perawatan serta pengobatan pasien
2. Keluarga pasien mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan tenaga kesehatan.
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
2. Beri KIE pada pasien dan keluarga tentang status kesehatan pasien 3. Mengajarkan pasien dan keluarga
keluarga cara perawatan pasien
1. Mengetahui tingkat pengetahuan dan pemahaman pasien dan keluarga mengenai penyakit pasien
2. Menambah pengetahuan pasien keluarga tentang status kesehatan pasien
3. Menambah pengetahuan keluarga mengenai cara perawatan pasien
5. Resiko infeksi Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 24 jam, diharapkan infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil:
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor, fungsiolaesa).
2. TTV dalam batas normal yaitu;
N: 60-100x/mnt, S: 36-37,5oC, RR: 18-20x/mnt, TD: 110- 120/70-80 mmHg.
1. Monitoring TTV pasien
2. Pertahankan teknik aseptik dan steril (cuci tangan dan gunakan APD saat melakukan tindakan keperawatan).
3. Lakukan perawatan luka.
4. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik.
1. Mengetahui keadaan umum pasien.
2. Mencegah terjadinya infeksi bakteri.
3. Menjaga luka tetap bersih sehingga mengurangi resiko infeksi bakteri.
4. Mencegah terjadinya infeksi.
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan dari rencana intervensi untuk mencapai tujuan yang spesifik. Implementasi dimulai setelah rencana intervensi disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu pasien mencapai tujuan yang diharapkan (Nursalam, 2015).
E. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai keberhasilan dari tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan, supaya hasil yang diharapkan sesuai dengan rencana tujuan yaitu:
1. Nyeri berkurang atau dapat di kontrol 2. Nutrisi dapat terpenuhi
3. Ansietas dapat teratasi
4. Pengetahuan pasien dapat meningkat 5. Tidak terjadi infeksi
DAFTAR PUSTAKA
Aziz, Alimul H. (2012). Pengantar kebutuhan dasar manusia. Jakarta: Salemba Medika.
Brunner dan Suddarth. (2012). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:
EGC.
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., Geissler, A. C. (2012). Rencana asuhan keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta: EGC.
Lynda Juall, C. (2015). Diagnosa keperawatan aplikasi praktek dan klinik. Jakarta:
EGC
Masjoer, A. (2013). Kapita selekta kedokteran edisi ketiga. Jakarta: Media Aesculapius.
Nurarif, A.H dan Kusuma H. (2014). Handbook for health student. Yogyakarta:
MediAction.
Nurarif, A.H dan Kusuma H. (2015). Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis dan NANDA Nic-Nioc jilid 1.Yogyakarta: MediAtion.
Nursalam. (2015). Proses dan dokumentasi keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Santosa, Budi. (2012). Panduan diagnosa keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:
Prima Medika.
Smeltzer, S. C., dan Bare, B. G. (2015). Buku ajar keperawatan medikal-bedah Brunner & Suddarth edisi 8 volume 2. Jakarta: EGC
Syaifuddin, H. (2014). Anatomi Fisiologi: kurikulum berbasis kompetensi untuk keperawatan dan kebidanan. Edisi 4. Jakarta: EGC
Taylor, Chinthia M dan Sheila Sparks Ralph. (2012). Diagnosa keperawatan dengan rencana asuhan. Jakarta: EGC.
Wahyuningsih, Esti (2012). Buku Saku Diagnosa keperawatan. Jakarta: EGC
