1 LAPORAN REVIEW REKAM MEDIS
JANUARI-JUNI 2018 BLUD RSUD SCHOLOO KEYEN
A. PENDAHULUAN
Review rekam medis merupakan kegiatan untuk menilai kelengkapan suatu berkas rekam medis sehingga diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan rekam medis dan mengevaluasi tertib administrasi khususnya pengisian dokumen rekam medis. Peraturan Menteri Kesehatan No.269/Menkes/Per/XII/2008 tentang Rekam Medis merupakan peraturan yang mendasari kegiatan tersebut.
BLUD RSUD Scholoo Keyen telah melakukan kegiatan review rekam medis secara rutin oleh petugas rekam medis pada saat melakukan assembling rekam medis pasien yang sudah pulang. Kegiatan review rekam medis secara berkala oleh tim review rekam medis yang terdiri dari staf medis, keperawatan, apoteker dan petugas rekam medis merupakan tuntutan SNARS 2017.
Review rekam medis pasien sudah pulang dilakukan pada tanggal 10 Juli 2018 untuk rekam medis periode Januari-Juni 2018, sedangkan review rekam medis pasien sedang dirawat dilakukan pada 24 Juli 2018 pada semua rekam medis pasien yang dirawat.
B. TIM REVIEW REKAM MEDIS
Tim review rekam medis yang melakukan review rekam medis pada periode Januari-Juni 2018 telah ditetapkan melalui SK Direktur BLUD RSUD Scholoo Keyen.
Tim review rekam medis berjumlah 20 orang yang terdiri dari 2 dokter, 16 perawat dan 2 petugas rekam medis.
2 C. PENGHITUNGAN BESAR SAMPEL DAN PENGAMBILAN SAMPEL
1. Sampel review rekam medis pasien sudah pulang
Penghitungan besar sampel dilakukan dengan menggunakan rumus Slovin, yaitu:
Keterangan:
n = besar sampel minimal N = jumlah populasi
= toleransi ketidaktelitian
Total jumlah rekam medis pasien sudah pulang dari Januari-Juni 2018 adalah 1094 rekam medis. Toleransi ketidaktelitian yang diambil adalah 10% (0,1). Bila dimasukkan dalam rumus, maka jumlah sampel yang dibutuhkan adalah 91,6 sampel, yang dibulatkan menjadi 92 sampel.
Pengambilan sampel dilakukan dengan simple random sampling. Pasien diurutkan menurut tanggal masuknya. Bila ada beberapa pasien masuk pada tanggal yang sama maka pasien pada tanggal tersebut diurutkan menurut abjad namanya.
Pasien yang diambil adalah pasien yang berada pada nomor urut dengan kelipatan 12 sesuai besar sampel. Kelipatan 12 diperoleh dari membagi populasi dengan jumlah sampel (1094:91,6=11,9 dibulatkan 12)
2. Sampel review rekam medis pasien sedang dirawat
Untuk review rekam medis pasien sedang dirawat, rekam medis yang direview adalah rekam medis seluruh pasien yang sedang dirawat.
3 D. CARA MELAKUKAN REVIEW REKAM MEDIS
Setelah kepala instalasi rekam menyiapkan rekam medis yang diperlukan maka tim review yang sudah ditetapkan melakukan review dengan cara mengisi daftar tilik (checklist) yang disertai dengan petunjuk teknis mengisi daftar tilik tersebut (terlampir).
Daftar tilik yang sudah diisi dikumpulkan oleh sekretaris review dan direkap.
E. HASIL REVIEW REKAM MEDIS
1. Hasil review rekam medis pasien sudah pulang Hal yang direview
Penilaian*
Jumlah
No Ya Tidak
1 Ketepatan Waktu
Tepat waktu pengembalian
(2x24jam) 69 23 92
2 Catatan yang baik
Mudah dibaca 88 4 92
Tanpa coretan dan/atau Tip-ex 65 27 92 Tidak ada bagian yang kosong 84 8 92 Menggunakan singkatan
sesuai regulasi RS 84 8 92
3 Kelengkapan
Identitas pasien 81 11 92
Tanggal dan waktu 81 11 92
Hasil anamnesis 90 2 92
Hasil pemeriksaan fisik 89 3 92
Hasil pemeriksaan penunjang 86 6 92
Diagnosis 92 0 92
Rencana penatalaksanaan 92 0 92
Pengobatan dan/atau tindakan 92 0 92 Persetujuan tindakan bila
diperlukan 83 9 92
CPPT 87 5 92
Evaluasi keperawatan 82 10 92
Ringkasan pulang 67 25 92
Nama dan tanda tangan PPA 70 22 92 Formulir MPP bila diperlukan 10 80 92 Formulir asuhan gizi bila
diperlukan 13 79 92
Formulir KIE terintegrasi 87 5 92 Formulir Discharge Planning pada
pasien kompleks 13 79 92
4 Urutan formulir
Sesuai daftar isi rekam medis
rawat inap 46 46 92
4 2. Hasil review rekam medis pasien sedang dirawat
Hal yang direview
Penilaian*
Jumlah
No Ya Tidak
1 Catatan yang baik
Mudah dibaca 25 0 25
Tanpa coretan dan/atau Tip-ex 19 6 25 Tidak ada bagian yang kosong 21 4 25 Menggunakan singkatan
sesuai regulasi RS 17 8 25
2 Kelengkapan
Identitas pasien 22 3 25
Tanggal dan waktu 21 4 25
Hasil anamnesis 25 25
Hasil pemeriksaan fisik 25 25
Hasil pemeriksaan penunjang 24 1 25
Diagnosis 25 25
Rencana penatalaksanaan 25 25
Pengobatan dan/atau tindakan 25 25 Persetujuan tindakan bila
diperlukan 23 2 25
CPPT 21 4 25
Evaluasi keperawatan 24 1 25
Ringkasan pulang 18 7 25
Nama dan tanda tangan PPA 15 10 25 Formulir MPP bila diperlukan 9 16 25 Formulir asuhan gizi bila
diperlukan 11 14 25
Formulir KIE terintegrasi 22 3 25 Formulir Discharge Planning pada
pasien kompleks 10 15 25
3 Urutan formulir
Sesuai daftar isi rekam medis
rawat inap 18 9 25
F. EVALUASI REVIEW REKAM MEDIS
Pada review rekam medis pasien yang sudah pulang maupun pasien yang sedang dirawat ditemukan 4 hal yang penilaian kelengkapan dan ketepatannya masih di bawah 50%, yaitu formulir MPP, formulir asuhan gizi, formulir discharge planning dan urutan formulir sesuai daftar isi rekam medis. Hal ini disebabkan oleh karena petugas yang mereview kurang memahami bahwa formulir MPP, formulir asuhan gizi dan formulir discharge planning hanya digunakan untuk pasien-pasien dengan kriteria
5 tertentu. Pengaturan formulir rekam medis pada rekam medis pasien yang sudah pulang juga belum rapi tertata. Perlu dilakukan sosialisasi terus menerus kepada kepala unit dan penanggungjawab rekam medis di unit tentang hal ini.
Teminabuan, 27 Juli 2018 Ketua Review Rekam Medis
Dr. Aloysius Pasang
