PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEMBAWA
Jl. Peternakan Km.29 Desa Lalang Sembawa Kec. Sembawa Kab. Banyuasin, Sum-Sel Facebook : facebook.com/pkmsembawa | Email : [email protected] | Kode Pos : 30753
INDEX REKAM MEDIS
Hal – hal yang berkaitan dengan rekam medis yang perlu diperhatikan : 1. Kelengkapan Identifkasi Pasien,
2. Anamnesis/Allo anamnesis, 3. Riwayat Penyakit sebelumnya, 4. Riwayat Pengobatan sebelumnya, 5. Pemeriksaan Fisik,
6. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium, 7. Pemeriksaan Penunjang Radiodiagnostik, 8. Kajian Sosial,
9. Kajian Keperawatan,
10. Kajian Kebutuhan Nutrisi/Gizi, 11. Kajian Profesi Kesehatan lain, 12. Diagnosis Medis,
13. Diagnosis Keperawatan,
14. Rencana Pengobatan/Tindakan medis, 15. Rencana Asuhan Keperawatan,
16. Rencana Asuhan Gizi,
17. RencanaAsuhan Profesi Kesehatan Lain,
18. DokumentasiPengobatan/Tindakanmedis yang diberikan,
19. Dokumentasi respons terhadap pengobatan / tindakan medis yang diberikan, 20. Dokumentasi Asuhan Keperawatan yang diberikan,
21. Dokumentasi Respons terhadap asuhan keperawatan, 22. Dokumentasi asuhan gizi yangdiberikan,
23. Dokumentasi respons terhadap asuhan gizi yang diberikan, 24. Dokumentasi Asuhan oleh Profesi Kesehatan lain,
25. Dokumentasi respons terhadap asuhan profesi kesehatan lain,
26. Dokumentasi anestesi dan sedasi (jika dilakukan anestesi dan sedasi), 27. Respons terhadap anestesi dan sedasi,
28. Dokumentasi efek samping obat, 29. Dokumentasi KTD,
30. Rujukan,
31. Informasi alasan rujukan, 32. Tempat tujuan rujukan, 33. Waktu rujukan,
34. Persiapan rujukan, 35. Resume klinis, 36. Kondisi pasien,
37. Prosedur/tindakan yang dilakukan, 38. Kebutuhan pelayanan lebih lanjut,
39. Dokumentasi tenaga profesional kompeten yang memberikan layanan.
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEMBAWA
Jl. Peternakan Km.29 Desa Lalang Sembawa Kec. Sembawa Kab. Banyuasin, Sum-Sel Facebook : facebook.com/pkmsembawa | Email : [email protected] | Kode Pos : 30753
LAPORAN TINDAKAN MEDIS
No Rekam Medik :
Nama Pasien : L / P
Tanggal Lahir :
Alamat :
No KK/KTP :
Status : UMUM / BPJS
Nama Operator : Nama Asisten 1 : Diagnosa pre operatif : Diagnosa post-operatif :
Jenis tindakan : Tanggal : Mulai pukul : Selesai pukul :
LAPORAN TINDAKAN
Instruksi setelah tindakan
Tanda Tangan Operator
RM.03
