3.3.1 MAKP
1. Wawancara
Berdasarkan hasil wawancara dengan Kepala ruangan Neonatus pada tanggal 24 Januari 2024 dijelaskan bahwa ruangan tersebut secara jadwal telah menggunakan model asuhan keperawatan tim dalam pelaksanaan MAKP. Di ruang Neonatus dibagi menjadi 2 tim yaitu tim nicu dan tim intermediate, setiap tim mempunyai tanggung jawab yaitu diantaranya adalah perawat penanggung jawab dan perawat pelaksana dimana keduanya saling kerjasama dan membantu satu sama lain. Dalam setiap pergantian shift terdapat 1 ketua tim atau perawat penanggung jawab dan 4 perawat pelaksana.
Setiap perawat mempunyai tugasnya masing-masing yaitu ketua tim sebagai pemimpin, mengenal dan mengetahui kondisi pasien dan dapat meningkatkan kebutuhan pasien, mengembangkan kemampuan anggota.
Perawat Penanggung Jawab bertugas mengikuti visite Dokter untuk mengetahui kondisi patofisiologi, tindakan medis yang dilakukan, program pengobatan, dan mendiskusikan dengan dokter tentang tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien. Sedangkan peran kepala ruangan disini yaitu, menunjuk ketua tim yang bertugas, mengikuti serah terima pasien, mengidentifikasi tingkat ketergantungan pasien, mengidentifikasi jumlah perawat yang dibutuhkan, merencanakan strategi pelaksanaan keperawatan, Mengatur dan mengendalikan asuhan keperawatan, termasuk kegiatan observasi pelaksanaan asuhan keperawatan, membimbing penerapan proses keperawatan dan menilai asuhan keperawatan. Sedangkan Tugas dari Perawat Pelaksana adalah menganalisis dan menginterpretasi data, mengembangkan rencana tindakan keperawatan, mengevaluasi data permasalahan keperawatan, mencatat atau memonitor kualitas asuhan keperawatan.
2. Observasi
Berdasarkan hasil observasi diruang Neonatus, Model Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP) di Ruang Neonatus, yaitu menggunakan MAKP dengan model tim, dan jadwal shift sudah terbentuk tim 1 terdiri dari 8 perawat penanggung jawab dan 2 perawat pelaksana, tim 2 ada 5 perawat penanggung jawab dan 5 perawat pelaksana. Tim 1 bertanggung jawab pada
bagian nicu, Tim 2 bertanggung jawab pada bagian intermediate. Pada saat pelaksanaan MAKP model Tim di ruang neonatus ini masih belum berjalan dengan optimal, belum sesuai dengan struktur yang sudah dibentuk dan proses pelaksanaanya masih menggunakan model fungsional, yakni 1 Tim bertanggungjawab untuk semua bagian yakni nicu dan intermediate. Kurang optimalnya MAKP model Tim diruang neonatus dikarenakan jumlah Perawat yang kurang memenuhi. Jumlah perawat diantaranya berpendidikan Profesi ners berjumlah 8 orang, dan D3 Keperawatan 13 Orang.
3. Kuesioner
Tabulasi MAKP Gambar 3.13 Tabulasi soal MPKP Pertanyaa
n
Sangat
Setuju Setuju Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Total
P1 87,5% 12,5% 0 100%
P2 12,5% 75% 12,5% 0 100%
P3 87,5% 12,5% 0 100%
P4 12,5% 75% 12,5% 0 100%
P5 12,5% 87,5% 0 0 100%
I.1.1.2 Diagram
Gambar 3.9 Diagram Presentase MPKP
Pelaksanaan MPKP
Efektvitas dan efsiensi MPKP
Tanggung jawab dan pembagian tugas 100
2030 4050 6070 8090 100
Cukup
Kesimpulan :
1) 50-100 : sangat baik 2) 30-49 : baik
3) 15-29 : cukup 4) 1-14 : kurang c. Kesimpulan
Hasil dari tabulasi kuesioner MAKP di ruang Neonatus RSU Anwar medika didapatkan data bahwa pelaksanaan MPKP 81,25%, efektivitas dan efisiensi MPKP 83,3%, tanggung jawab dan pembagian tugas 87,5% dalam kategori sangat baik.
4. Alur Penerimaan Pasien Baru
a. Prosedur Penerimaan Pasien
1) Penerimaan pasien yang akan berkunjung ke poli klinik, unit rawat jalan, unit gawat darurat ataupun yang akan dirawat adalah bagian dari sistem prosedur pelayanan rumah sakit.
2) Disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, sehingga sangat menentukan kesan baik dan buruk dari rumah sakit tersebut.
b. Jenis Pasien yang Datang ke Rumah Sakit
1) Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit dapat dibedakan menjadi : a) Pasien yang dapat menunggu
b) Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian c) Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat d) Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat)
2) Menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
a) Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan mendapatkan pelayanan.
b) Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan mendapatkan pelayanan.
3) Kedatangan pasien dapat terjadi karena : a) Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
b) Dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
c) Datang atas kemauan sendiri c. Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan
1) Pasien Baru
a) Setiap pasien baru diterima di tempat penerimaan pasien baru (TPP)
b) Diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan diisikan pada formulir ringkasan riwayat klinik.
c) Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke rumah sakit yang sama.
d) Setelah selesai dalam proses pendaftaran, pasien baru dipersilahkan menunggu di poliklinik yang dituju dan petugas rekam medis mempersiapkan berkas rekam medisnya kemudian dikirim ke poliklinik tujuan pasien.
2) Pasien Kunjungan Lama
a) Setiap pasien lama diterima di tempat penerimaan pasien lama (TPPL) b) Diwawancarai tentang poliklinik yang dituju
c) Setelah selesai melaksanakan proses pendaftaran pasien dipersilahkan menunggu di poliklinik. Pasien lama dapat dibedakan :
- Pasien yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang atas kemauan sendiri (tidak dengan perjanjian).
Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
- Pasien boleh langsung pulang.
- Pasien diberi slip perjanjian oleh petugas klinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan, kepada pasien yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke TPP.
- Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
- Pasien harus ke ruang perawatan.
- Semua berkas rekam medis pasien yang telah selesai mendapatkan pelayanan harus kembali ke bagian rekam medis.
- Pasien yang harus dirawat inap, rekam medisnya dikirim ke ruang perawatan.
Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu sebagai berikut :
- Pasien yang tidak urgent, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitnya.
- Pasien yang urgent, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu.
- Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
d) Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan
e) Aturan harus dipenuhi dalam penerimaan pasien rawat jalan 3.3.2 Timbang Terima
1. Wawancara
Dari hasil wawancara dengan kepala ruangan pada tanggal 24 Januari 2024 didapatkan bahwa di ruang rawat jalan Neonatus terdapat SOP timbang terima yang terarsip di dalam buku SOP. Didapatkan bahwa kegiatan timbang timbang terima dilaksanakan setiap pergantian shift pagi ke siang, pada shift sore ke malam serta dari shift malam ke pagi, dalam tahap persiapan dilakukan di nurse station, dimana penanggung jawab shift menyampaikan timbang terima kepada penanggung jawab shift berikutnya, mengenai hal-hal yang perlu disampaikan diantaranya nama klien, asuransi, diagnosa medis, kondisi pasien, masalah keperawatan yang masih muncul, intervensi keperawatan yang sudah dan belum dilaksanakan, terapi yang sudah dilakukan dan belum dilakukan, terapi tambahan dari dokter, dan hasil laborat. Setelah adanya penjelasan antar perawat, timbang terima di lanjutkan keliling ke pasien dan memperkenalkan perawat jaga shift selanjutnya.
2. Observasi
Berdasarkan observasi yang dilakukan selama pengkajian timbang terima di ruangan neonatus RSU Anwar medika Sidoarjo, timbang terima di laksanakan setiap pergantian shift, dipimpin oleh katim. Timbang terima di lakukan di nurse station dengan perawat yang sudah shift memberikan penjelasan tentang apa saja yang sudah di lakukan dan rencana untuk klien, perawat yang akan shift mencatat di buku pleanning setelah adanya penjelasan antar perawat, timbang terima di lanjutkan keliling ke pasien dan memperkenalkan perawat jaga shift selanjutnya. Pengoperan timbang terima berupa identitas pasien, nomor bed pasien, diagnosa medis, data subjektif (keluhan utama pasien), keadaan umum, data objektif (hasil lab, hasil foto, ECG, dll), masalah keperawatan, intervensi baik mandiri maupun kolaborasi, planning pengobatan pasien dan catatan tambahan (pembiayaan, denda pembiayaan, dll). Seluruh pencatatan tersebut didokumentasikan di dalam buku khusus untuk pelaporan timbang terima. Setelah itu seluruh perawat baik perawat jaga dan perawat yang mengoperkan melakukan observasi ke pasien
secara bersama-sama dan selanjutnya perawat jaga menandatangani buku timbang terima.
Tabel 3.14Obsebvai Timbang Terima Tahap Timbang Terima
24 Januari 2023 25 Januari 2023
Pagi Sore Pagi Siang
Tidak 0
Iya 1
Tidak 0
Iya 1
Tidak 0
Iya 1
Tidak 0
Iya 1
1. Timbang terima
dilaksanakan setiap pergantian shift/ operan
1 1 1 1
2. Melakukan timbang terima terhadap semua pasien baru masuk dan pasien yang memiliki permasalahan yang belum/dapat teratasi serta membutuhkan observasi lebih lanjut.
1 1 1 1
3. Menyampaikan timbang terima pada pada perawat primer selanjutnya di nurse station, informasi meliputi :
a. Jumlah pasien 1 1 1 1
b. Identtas pasien dan diagnosa pasien
1 1 1 1
c. Data (kelhan/subjektf dan objektf)
1 1 1 1
d. Masalah keperawataan yang masih
muncul
1 1 1 1
e. Intervensi keperawatan yang sudah
dilakukan dan belum dilakukan
1 1 1 1
f. Intervensi kolaborasi dari tm dokter
1 1 1 1
g. Rencana umum dan persiapan yang perlu dilakukan (persiapan oeprasi, persiapan
1 1 1 1
pemeriksaan penunjang dan lain-lain)
h. Menyiapkan kedua kelompok untuk berkeliling untuk memastikan langsung kepada pasien
1 0 1 0
i. Kedua kelompok menyiapkan buku catatan
1 1 1 1
j. Penanggungjawab shif ruangan
membuka timbang terima
1 1 1 1
k. Memberikan salam kepada pasien, keluarga serta mengaji ulang keadaan pasien secara umum dan menanyakan keluhan pasien
1 1 1 0
l. Melakukan penyampaian
informasi kepada
pasien/keluarga nama perawat shif berikutnya
1 1 1 1
m. Mengkaji secara penuh terhadap masalah keperawatan, kebutuhan dan tindakan yang telah/belum dilakukan serta aspek keselamatan klien
1 1 1 1
n. Melakukan diskusi terhadap keadaan pasien dan hal-hal yang diperlukan
1 1 1 1
o. Menandatangani dokumen oleh
perawat primer yang berjaga dan
perawat psimer yang akan berjaga
berikutnya
1 1 1 1
p. Kepala ruangan/perawat 1 1 1 1
primer
menutup kegiatan timbang terima
Jumlah Skor 18 17 18 16
Dari hasil observasi tanggal 22-25 Januari 2024 dengan membandingkan pelaksanaan dan SOP Timbang Terima RS Anwar Medika, didapatkan bahwa 80% pelaksanaan kegiatan timbang terima sesuai dengan SOP di ruangan.
Waktu selesai antara kedua tim sama karena jumlah pasien yang diambil alih oleh kedua tim sama, namun dalam menyampaikan rekam medis pasien berbeda antar perawat. Pada tanggal 25 Januari 2023 masih dilakukan observasi timbang terima dari shift pagi ke shift siang, dan ditemukan bahwa validasi ke bed pasien tidak dilakukan, hanya dilakukan timbang terima di nurse station dengan perincian informasi yang masih sama.
Gambar 3.10 Alur Pelaksanaan Timbang Terima Timbang terima di lakukan di nurse staton
Adanya masalah baru, masalah teratasi Perawat mencatat buku operan
Perawat mendatangi ruangan pasien satu persatu Perawat kembali ke nurse staton
3. Kuesioner
Tabel 3.15 Tabulasi soal Timbang Terima Pertanyaan Sangat Setuju Setuju Tidak
Setuju
Sangat Tidak Setuju
Total
P1 23% 39% 23% 15% 100%
P2 30% 53% 8,5% 8,5% 100%
P3 30% 61,5% 8,5% 0 100%
P4 23,5% 53% 23,5% 0 100%
P5 30% 53% 17% 0 100%
Hasil dari tabulasi kuesioner timbang terima di ruang neonatus RSU Anwar medika didapatkan data bahwa pelaksanaan timbang terima 61,5%
setuju dilaksanakan sesuai SOP, 53% pelaksanaan timbang terima dilaksanakan dengan menyebutkan identitas pasien, diagnosa pesien, data obyektif, untuk keseluruhan pelaksanaan timbang terima telah dilakukan dengan baik.
b. Diagram
Gambar 3.11. Diagram Presentase TimbangTerima
Sangat Baik Baik Cukup Kurang
Gambar 3.8 Presentase Timbang Terima 1 Kesimpulan :
1) 50-100 : sangat baik 2) 30-49 : baik 3) 15-29 : cukup 4) 1-14 : kurang c. Kesimpulan
Hasil dari tabulasi kuesioner timbang terima di ruang neonatus RSU Anwar medika didapatkan data bahwa pelaksanaan timbang terima 50%
dalam kategori Sangat baik, 30% dalam kategori baik, 15% dalam kategori cukup dan 5% dalam kategori kurang.
3.3.3 Ronde Keperawatan 1. Wawancara
Hasil wawancara yang dilakukan pada tanggal 24 januari 2024 di Ruang Neonatus RSU Anwar Medika dengan Kepala Ruangan menjelaskan ronde keperawatan sudah berjalan dengan baik, perawat dengan aktif melakukan ronde keperawatan kepada pasien, perawat melakukan kolaborasi
dengan dokter dan tenaga medis lainnya, namun untuk cara berkomunikasi dengan dokter masih menggunakan komunikasi lewat telfon untuk sebagian dokter yang tidak bisa melakukan visite secara langsung. Di ruang Neonatus sudah terdapat SOP, dengan SOP Ronde Keperawatan sesuai dengan No.
Dokumen : PRW/A/102 No Revisi :03 untuk melakukan ronde keperawatan.
2. Observasi
Hasil observasi ronde keperawatan di ruang Neonatus pada tanggal 22, 23, 24 Januari 2024, ronde keperawatan sudah dilakukan dengan baik oleh perawat di ruang Neonates, perawat sudah melakukan kolaborasi dengan dokter dan tenaga medis lainnya untuk memecahkan masalah kesehatan pada pasien.
3. Kuesioner
a. Tabulasi ronde keperawatan
Tabel 3.16 Tabulasi Soal Ronde Keperawatan Pertanyaa
n
Sangat
Setuju Setuju Tidak Setuju
Sangat Tidak
Setuju Total
P1 11,1 66,7 22,2 0 100%
P2 11,1 77,8 0 11,1 100%
P3 11,1 77,8 0 11,1 100%
P4 11,1 77,8 0 11,1 100%
P5 0 88,9 0 11,1 100%
b. Diagram
Gambar 3.12 Diagram Presentase Ronde Keperawatan
10%0%
20%30%
40%50%
60%70%
80%90%
cukup
Gambar 3.9 Presentase Ronde Keperawatan 1 Keterangan :
1) 76-100 : sangat baik 2) 51-75 : baik 3) 26-5 : cukup 4) 1-25 : kurang c. Kesimpulan
Di ruang neonatus RSU Anwar Medika sudah terdapat SOP, observasi pelaksanaan ronde keperawatan sudah dilakukan dengan baik untuk pemecahan masalah kesehatan pada pasien dengan melakukan kolaborasi antara perawat, dokter dan tenaga medis lainnya. Hasil dari tabulasi kuesioner pengetahuan perawat tentang Ronde Keperawatan di ruang Neonatus RSU Anwar medika didapatkan data bahwa pengetahuan tentang pelaksanaan Ronde Keperawatan 75% dalam kategori baik , pengetahuan tentang Tanggung Jawab dan Pembagian Tugas 87,5% dalam kategori sangat baik , pengetahuan tentang Efektivitas dan Efesiensi Ronde Keperawatan 93,75% dalam kategori sangat baik.
3.3.4 Supervisi 1. Wawancara
Berdasarkan basil wawancara pada tanggal 24 januari 2024 supervisi yang dilakukan di Ruang neonatus merupakan supervise secara langsung dan tidak langsung akan tetapi yang sering dilakukan yaitu supervise secara tidak langsung. Supervise dilakukan oleh Kepala Ruangan untuk menilai kinerja perawat. Terdapat format penilaian yang baku, terstruktur, dan dokumentasi supervisi. Supervise di Ruang Neonatus dilakuan selama satu kali/bulan terjadwal tidak menentu dilakukan sidak. Supervisi berisi kinerja perawat selama bekerja dan Tindakan langsung yang dilakukan perawat sesuai SOP.
SOP supervisi sudah terdistribusikan ke setiap ruangan. Dengan SOP Supervisi Keperawatan sesuai dengan No. Dokumen : PRW/A/102 No Revisi :03. Hal-hal yang di supervisi antara lain adalah semua Tindakan keperawatan seperti contoh injeksi pemasangan intus, pemasangan kateter, pemasangan oksigen, penerimaan pasien baru, 6 langkah cuci tangan, dll. Dalam satu bulan Tindakan keperawatan yang di supervisi dipilih secara acak. Setelah dilakukan supervisi,
supervisor dan perawat pelaksana melakukan diskusi yang bertujuan memperbaiki ruangan.
2. Wawancara
a. Tabulasi Supervisi Keperawatan
Tabel 3.17 Tabulasi Soal Supervise Pertanyaan Sangat
Setuju Setuju Tidak Setuju
Sangat Tidak
Setuju Total
P1 0 88,9 11,1 0 100%
P2 0 88,9 11,1 0 100%
P3 11,1 77,8 11,1 0 100%
P4 0 88,9 11,1 0 100%
P5 0 100 0 0 100%
b. Diagram
Gambar 3.13 Diagram Presentase Supervisi
10%0%
20%30%
40%50%
60%70%
80%90%
100%
cukup
Keterangan :
1) 76-100 : sangat baik 2) 51-75 : baik 3) 26-50 : cukup 4) 1-25 : kurang c. Kesimpulan
Di ruang Neonatus RSU Anwar Medika, supervisi dilakukan oleh Kepala Ruangan secara tidak langsung untuk menilai kinerja perawat selama satu kali/bulan yang terjadwal tidak menentu untuk dilakukan sidak.
Supervisi keperawatan meliputi semua tindakan keperawatan seperti injeksi, pemasangan intus, pemasangan kateter, pemasangan oksigen, penerimaan pasien baru, 6 langkah cuci tangan, dll. Dalam satu bulan tindakan keperawatan yang di supervisi dipilih secara acak. Hasil dari tabulasi kuesioner pengetahuan perawat tentang Supervisi Keperawatan di ruang Neonatus RSU Anwar medika didapatkan data bahwa pengetahuan tentang Tanggung Jawab dan Pembagian Tugas 100% dalam kategori Sangat Baik, pengetahuan Efektivitas dan Efesiensi Supervisi Keperawatan 95,8% dalam kategori Sangat Baik.
3.3.5 Sentralisasi Obat 1. Wawancara
Hasil wawancara pada tanggal 24 januari 2024 pada kepala ruangan Neonatus RSAM didapatkan hasil, Rumah sakit Anwar Medika sudah melakukan pengelolahan obat secara tersentral, dimana pengelolahan obat dilakukan oleh tenaga depo atau farmasi dan kalau sudah diserahkan kepada perawat ruangan lalu dilakukan cross check . Untuk pemberian obat di ruangan neonatus lewat obat oral dan infus (intravena) , dan untuk prosesnya lebih ke pakai syringe pump. Alur penerimaan obat adalah pasien bpjs dan umum obat diresepkan oleh dokter kemudian untuk penulisan resep diserahkan kepada perawat. Apabila ada obat tambahan atau urgent yang diresepkan maka perawat akan mengambil sendiri ke depo farmasi, tapi untuk pasien urgent/obat-obat emergency jika di ruangan ada obatnya bisa dipakai. Bilamana pasien umum pulang dan obatnya tersisa maka perawat akan mengembalika ke pihak farmasi dengan mengisi form retur, untuk pasien bpjs jika obatnya tersisa sedikit tidak dikembalikan ke pihak farmasi. Untuk pengoplosan obat injeksi didelegasikan ke perawat pelaksana di ruangan, dan untuk hak paten atau SOP pengoplosan obat di ruangan neonatus belum ada, namun untuk untuk SPO pengelolaan obat (sentralisasi obat) No. Dokumen : PRW/A/107 No Revisi:04 sudah tersedia.
Ruang Neonatus memiliki satu apoteker klinis yang berjumlahkan 1 orang yang tugasnya untuk kroscek obat-obatan pasien, melakukan SOAP dan monitoring efek samping obat.
2. Obervasi
Dari hasil observasi di dapatkan hasil untuk pemberian obat pada pasien rawat inap dilakukan secara UDD (Unit Dose Dispensing) diberikan untuk 1 hari pemakaian, sedangkan untuk obat oral diberikan secara ODD (One Day Dose) yaitu sudah dikelompokan sesuai dosis minum pagi, siang dan malam.
Untuk penyimpanan obat pasien diruangan neonatus memiliki loker penyimpanan obat dengan nama atau nomer ruangan di masing-masing loker sehingga tertata rapi. Sedangkan,untuk penyerahan obat dari depo farmasi sudah dilakukan double cek diruangan, apabila semua obat sudah lengkap maka perawat ruangan memberikan tanda tangan pada lembar penyerahan obat.
Sentralisasi obat di ruangan neonatus sudah sesuai SOP,
3. Kuesioner
a. Tabulasi Sentralisasi Obat
Tabel 3.18 Tabulasi Soal Sentralisasi Obat Pertanyaa
n
Sangat
Setuju Setuju Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
Total
P1 0 75% 25% 0 100%
P2 0 87,5% 12,5% 0 100%
P3 0 100% 0 0 100%
P4 0 1005 0 0 100%
P5 0 75% 25% 0 100%
b. Diagram
Gambar 3.14 Diagram Presentase Sentralisasi Obat
Efktvitas dan efsiensi sentralisasi obat 0 10
20 30 40 50 60 70 80 90 100
Cukup
Keterangan :
1) 76-100 : sangat baik 2) 51-75 : baik 3) 26-50 : cukup 4) 1-25 : kurang c. Kesimpulan
Hasil dari tabulasi kuesioner Sentralisasi Obat di ruang Neonatus RSU Anwar medika didapatkan data bahwa Efktivitas dan efisiensi sentralisasi obat 87,5% dalam kategori Sangat Baik, pelaksanaan sentralisasi obat 87,5%
dalam kategori Sangat Baik.
3.3.6 Discharge Planning 1. Wawancara
Berdasarkan hasil wawancara yang telah di lakukan pada tanggal 24 Januari 2024 dengan kepala ruangan, di dapatkan bahwa kegiatan discharge planning sudah di lakukan di ruang Neonatus yaitu mulai dari pasien datang ke ruangan atau MRS sampai pasien akan di pulangkan. Menurut penjelasan kepala ruangan sudah ada SOP discharge planning dari rumah sakit, tetapi untuk pelaksanaannya terkadang melebar dari SOP rumah sakit. Dengan SOP dischard planning sesuai dengan No. Dokumen : PRW/A/105 No Revisi : 03 berdasarkan SK Nomor 11a/SK-RSAM/I/2019 tentang kebijakan penetapan Standart Operasional Prosedur Keperawatan. Pemberian discharge planning di ruang neonatus terkadang jauh lebih detail terutama edukasi saat pasien baru masuk. Selain itu kepala ruangan juga menambahkan bahwa penerapan
discharge planning oleh ruangan sebagian besar dilakukan secara verbal saja tanpa media, kurangnya tersediaan leafleat yang mendukung discharge planning merupakan salah satu kendala kurang optimalnya pelaksanaan discharge planning.
2. Observasi
Dari hasil observasi lapangan yang di lakukan selama 3 hari, kami menemukan dan melihat secara langsung pelaksanaan discharge planning pada pasien baru MRS maupun sebelum KRS saat ada pasien baru, perawat melakukan operan dengan ruang sebelumnya, kemudian perawat ruangan menyiapkan lembar discharge planning sebelum bertemu keluarga pasien.
Kemudian perawat memberikan beberapa informasi kepada keluarga pasien, di antaranya : tata tertib rumah sakit, fasilitas umum yang ada di rumah sakit, perkenalan perawat – perawat jaga, informasi dokter yang merawat dan jam dinas dokter, informasi mengenai jam kunjung, obat – obatan yang di pakai, hasil lab. Sebelumnya (jika ada), dan akhiri dengan penandatanganan oleh perawat serta keluarga pasien. Begitu juga dengan pelaksanaan discharge planning di fase pertengahan telah di lakukan diskusi antara tim kolaborasi terkait kebutuhan pelayanan sehari - hari seperti diet dan terapi yang di dapatkan oleh pasien. Pada fase akhir alur discharge planning sebelum pasien KRS perawat menyusun administrasi pasien dan mempersiapkan berkas – berkas yang di butuhkan, kemudian memanggil penanggung jawab pasien dan hanya di berikan informasi mengenai penggunaan obat saat di rumah, jadwal kontrol dan alur kontrol, tanpa adanya KIE yang berhubungan dengan penyakit pasien.
Beberapa perawat terlihat tidak menggunakan media (leafleat) saat pemberian KIE.
3. Kuesioner
a. Tabulasi Discharge Planning
Tabel 3.19 Tabulasi Soal Discharge Planning Pertanyaa
n
Sangat
Setuju Setuju Tidak Setuju
Sangat Tidak
Setuju Total
6 0 100% 0 0 100%
P2 0 87,5% 12,5% 0 100%
P3 0 100% 0 0 100%
P4 0 100% 0 0 100%
P5 0 87,5% 12,5% 0 100%
b. Diagram
Gambar 3.15 Diagram Presentase Discharge Planning
Pelaksanaan discharge plannning
Pengetahuan perawat tentang discharge planning
Efekivitas dan efsiensi discharge planning 0
20 40 60 80 100 120
Chart Title
Cukup
Kesimpulan :
1) 76-100 : sangat baik 2) 51-75 : baik 3) 26-50 : cukup 4) 1-25 : kurang c. Kesimpulan
Hasil dari tabulasi kuesioner Dischard Planning Keperawatan di ruang Neonatus RSU Anwar medika didapatkan data bahwa Pelaksanaan dischard planning 100% dalam kategori Sangat Baik, Pengetahuan Perawat Tentang Dischard Planning 93,75% dalam kategori sangat baik, Efektivitas dan EfesiensiDischard Planning 93,75% dalam kategori Sangat Baik.
3.3.7 Dokumentasi 1. Wawancara
Berdasarkan wawancara drngan kepala ruangan neonatus pada tanggal 22- 24 Januari 2024 didapatkan bahwa sistem pendokumentasian yang ada di ruangan neonatus adalah model pendokumentasian SOR (Source Oriented Record) yang berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen: Lembar penerimaan berisi biodata, lembar order dokter, catatan perawat, laporan khusus.
Di ruangan neonatus sudah ada SPO dokumentasi keperawatan No. Dokumen :
PRW/A/104 No. Revisi : 03 dan format baku dari rumah sakit dengan sistem pendokumentasian dilakukan sekali setiap shif dengan tepat waktu yang ditulis secara manual. Dari rumah sakit secara internal ada pelatihan terkait penulisan dokumentasi pasien yang dilakukan melali perwakilan beberapa perawat setiap ruangan. Kepala ruangan mengatakan kendala yang dialami adalah masih ada perawat yang belum bisa mengisi pendokumentasian pasien di rekam medis secara benar karena keterbatasan jumlah peserta pelatihan dan penyampaian ke sesama perawat yang kurang efektif sehingga beberapa kali terjadi kekeliruan pengisian, juga beberpa perawat lupa mencantumkan nama/paraf dalam rekam medis saat mengisi.
Berdasarkan hasil wawancara dengan perawat ruangan neonatus pada tanggal 22-24 Januari 2024 didapatkan bahwa yang melakukan assesment, diagnosa, intervensi, implementasi, dan evaluasi adalah perwakila perawat yang shif, artinya semua perawat bisa melakukannya. Jika ada ada keluhan baru pasien dan dokter belum visite maka perawat kan melaporkan pada dokter penanggung jawab dengan cara komunikasi SBAR dan ditulis dalam rekam medis pasien. Dari rumah sakit secara internal ada sosialisasi yang dilakukan 1 bulan 2 kali atau setip ada perubahan format pendokumantasien ke perawat setiap ruangan. Setiap data pasien didokumentaskan dalam rekam medis, buku TTV, buku handover, buku obat, buku sensus harian pasien keluar dan masuk, buku laporan, dan buku kritis, lembar PBH (barang habis pakai).
2. Observasi
Dari hasil observasi yang dilakukan pada tanggal 23-25 januari 2023 menunjukkan rekam medis pasien disusun atas daftar dokumen, discharge summary/resum pulang, surat pernyataan umum saat masuk rumah sakit, ringkasan keluar masuk, formulir serah terima pasien, lembar tiage dan pengkajian IGD, skrinning Covid 19 dan manajemen pelayanan pasien, asesmen awal rawat inap, asesmen awal dokter, formulir pemberian edukasi, catatan perkmbangan pasien terintegrasi, standar asuhan keperawatan, lembar observasi dengan score news/lembar observasi, asesmen nyeri wong baker face scale, resiko jatuh pasien, formulir rekonsiliasi obat, surat masuk rumah sakit, dan lembar penempelan hasil.
a. Pengkajian
Dari hasil observasi yang dilakukan pada 10 rekam medis pasien didapatkan 9 pengkajian pasien sudah terdokumentasi dengan baik sesuai dengan format berupa asesment awal rawat inap DRM RI 08 yang berisi data sosial dan ekonomi, pengkajian keperawatan, alasan masuk, tanda vital, pemeriksaan fisik, pengkajian fungsional, penilaian psiko-sosial-emosional-spiritul, penilaian resiko jatuh skala korse, penilaian tingkat nyeri, skrining gizi, dan daftar masalah keperawatan dan kebidanan. Dan 1 rekam medis yang tidak terisi lengkap pada bagian data sosial dan ekonomi, pengkajian keperawatan, dan alasan masuk RS.
b. Diagnosa
Formulir diagnosa keperawatan berupa ceklist formulir tindakan pasien keperawatan DRM RI 11. Dari hasil observasi yang dilakukan pada 10 rekam medis pasien didapatkan semua diagnosa pasien di isi sesuai dengan prioritas masalah pasien, diagosa ditulis dengan singgle diagnosa.
c. Intervensi
Formulir intervensi keperawatan berupa ceklist formulir tindakan pasien keperawatan DRM RI 11 yang berpacu pada SIKI yang berisi observasi, terapeutik, edukasi, dan kolaborasi. Dari hasil observasi yang dilakukan pada 10 rekam medis pasien didapatkan semua intervensi pasien sudah terrdokumentasi dengan baik, di isi sesuai dengan diagnosa dan kebutuhan pasien.
d. Implementasi
Formulir implementasi keperawatan berupa ceklist formulir tindakan pasien keperawatan DRM RI 11. Dari hasil observasi yang dilakukan pada 10 rekam medis pasien didapatkan semua implementasi pasien sudah terdokumentasi dengan baik sesuai dengan kebutuhan pasien.
e. Evaluasi
Formulir evaluasi berupa pengisian catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) DRM RI 10 yang ditulis dengan format SOAP dari setiap shif. Hasil observasi yang dilakukan pada 10 rekam medis pasien sudah terrdokumentasi dengan baik, mencantumkan nama/paraf dalam rekam medis saat mengisi, evaluasi SOAP menjelaskan bagaimana perkembangan keadaan pasien, mencantumkan diagnosa keperawatan yang sudah teratasi atau belum
teratasi, keluhan pasien yang tetap dan berubah atau ada keluhan baru, dan tindakan yang akan dilakukan.
Tabel 3.20 Observasi Dokumentasi Secara Keseluruhan No
.
Nama No RM
Pengkajia n
Diagnos a
Intervens i
Implementas i
Evaluas i
Tota l
Perse n 1.
Tn. W 717xx
x
2 2 2 2 2 10 100%
2.
Ny. R 270xx
x
2 2 2 2 2 10 100%
3.
Ny. S 720xx
x
2 2 2 2 2 10 100%
4.
Tn. Z 720xx
x
2 2 2 2 2 10 100%
5.
Ny. M 719xx
x
2 2 2 2 2 10 100%
6.
Ny. M 720xx
x
2 2 2 2 2 10 100%
7.
Tn. M 720xx
x
2 2 2 2 2 10 100%
8.
Ny. N 718xx
x
1 2 2 2 2 90 90%
9.
Tn. M 709xx
x
2 2 2 2 2 10 100%
10.
Tn. I 719xx
x
2 2 2 2 2 10 100%
Keterangan
Nilai 0 : tidak terisi
Nilai 1 : terisi tidak tepat Nilai 2 : terisi tepat Kesimpulan :
Dari hasil observasi yangtelah dilakukan dari 10 rekam medis pasien didapatkan 90%
perawat mengisi format pengkajian dengan benar, 100% pemilihan diagnosa keperawatan sesuai dengan keadaan pasien, 100% pencatatan ceklist intervensi dan implementasi sesuai dengan kebutuhan pasien, 100% pencatatan evaluasi dilakukan setiap shif dengan mencantumkan nama/paraf dalam rekam medis saat mengisi sesuai dengan tindakan yang dilakukan dengan mencantumkan perkembangan pasien baik dari diagnosa keperawatan maupun keluhan dan tindakan yang akan dilakukan. Dokumentasi keperawatan tersimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, perawat tidak merasa kesulitan degan pengisian dan dapat memahami setiap format pengkajian kepada pasien.
