PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

(1)

RSUD TGK. ABDULLAH SYAFI’I

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) BELL’S PALSY

1 Pengertian Suatu panduan yang dibuat untuk mempermudah perawat dalam memberikan asuhan keperawatan dan pendokumentasian asuhan keperawatan pada pasien Bell’s palsy

Definisi : Penyakit lower motor neuron yang mengenai nervus fasiatis VII) perifer.Etiologi idiopatik.Gejala kelumpuhan wajah atas dan bawah unilateral.

Terjadinya akut (dalam 48 jam). Sering disertai nyeri aurikuler posterior, penurunan sekresi air mata, gangguan rasa kecap, hiperakusi.

2 Assesmen Keperawatan 1. Kelemahan otot wajah ipsilateral 2. Kerutan dahi menghilang ipsilateral 3. Tampak seperti orang letih

4. Tidak mampu atau sulit mengedipkan mata 5. Hidung terasa kaku

6. Sulit berbicara

7. Sulit makan dan minum

8. Sensitif terhadap suara ( hiperakusis ) 9. Saliva yang berlebihan atau berkurang 10. Pembengkakan wajah

11. Berkurang atau hilangny rasa kecap 12. Nyeri didalam atau disekitar telinga 13. Air liur sering keluar

3 Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan konsep diri (citra diri ) yang berhubungan dengan perubahan bentuk wajah karena kelumpuhan satu sisi pada wajah.

2. Cemas yang berhubungan dengan prognosis penyakit dan perubahan kesehatan.

3. Kurangnya pengetahuan kesehatan diri sendiri yang berhubungan dengan informanasi yang tidak adekuat mengenai proses penyakit dan pengobatan

(2)

4 Kriteria evaluasi/ Nursing Outcome

1. Konsep diri klien meningkat klien mampu menggunakan koping yang positif.

2. Kecemasan hilang atau berkurang, mengenal perasaannya, dapat mengidentifikasai penyebab atau faktor yang mempengaruhi, dan menyatakan ansietas berkurang / hilang.

3. Klien mampu secara subjektif menjelaskan ulang secara sederhana terhadap apa yang telah

didiskusikan.

5 Intervensi Keperawatan 1. Gangguan konsep diri (citra diri ) yang berhubungan dengan perubahan bentuk wajah karena kelumpuhan satu sisi pada wajah.

 Kaji dan jelaskan kepada klien tentang keadaan paralisis wajahnya. Intervensi awal bias mencegah distress psiklogis pada klien.

 Bantu klien menggunakan mekanisme koping ysng positif. Mekanisme koping yng positif dapat membantu klien lebih percaya diri, lebih kooperatif terhadap tindakan yang akan dilakukan dan mencegah terjadinya kecemasan tambahan.

 Orientasikan klien terhadap prosedur rutin dan aktifitas yang diharapkan. Orientasi dapat menurunkan kecemasan. Libatkan sistem pendukung dalam perawatan klien. Kehadiran sistem pendukung meningkatkan citra diri klien.

2. Cemas yang berhubungan dengan prognosis penyakit dan perubahan kesehatan.

 Kaji tanda verbal dan nonverbal kecemasan, damping klien dan, lakukan tindakan bila menunjukan prilaku merusak.

 Mulai melakukan tindakan untuk

(3)

mengurangi kecemasan.

 Beri lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat. Kontrol sensasi klien (dan dalam menurunkan ketakutan ) dengan cara memberikan informasi tentang keadaan klien, menekankan pada penghargaan terhadap sumber- sumber koping (pertahanan diri ), yang positif membantu latihan relaksasi dan teknik-teknik pengalihan dan memberikan respon balik yang positif.

 Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan kecemasannya. Dapat mengalihkan ketegangan terhadap kekhawatiran yang tidak diekspresikan.

 Berikan privasi untuk klien dan orang terdekat. Memberi waktu untuk mengekspresikan perasaan, menghilangkan cemas, dan perilaku adaptasi. Adanya keluarga dan teman- teman yang di pilih klien melayani aktivitas dan pengalihan (misalnya membaca akan menurunkan perasaan terisolasi.

3. Kurangnya pengetahuan kesehatan diri sendiri yang berhubungan dengan informanasi yang tidak adekuat mengenai proses penyakit dan pengobatan

 Kaji kemampuan belajar, tingkat kecemasan, partisipasi, media yang sesuai untuk belajar. Indikasi progresif atau reaktivasi penyakit atau efek samping pengobatan, serta untuk evaluasi lebih lanjut.

 Identifikasi tanda dan gejala yang perlu dilaporkan keperawat. Meningkatkan kesadaran kebutuhan tentang perawatan

(4)

diri untuk meminimalkan kelemahan.

 Jelaskan instruksi dan informasi misalnya penjadwalan pengobatan. Meningkatkan kerja sama/ partisipasi terapeutik dan mencegah putus obat.

 Kaji ulang resiko efek samping pengobatan. Dapat mengurangi rasa kurang nyaman dari pengobatan untuk perbaikan kondisi klien.

 Dorong klien mengekspresikan ketidaktahuan/ kecemasan dan beri informasi yang dibutuhkan.

6 Informasi dan Edukasi

7 Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan Indonesia serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan

8 Penelaah Kritis Komite Keperawatan

9 Unit Pengolahan Bidang keperawatan

10 Kepustakaan 1. Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indoensia Edisi I. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

2. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan Indonesia. Dewan pengurus pusat, Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Jakarta