Asuhan Keperawatan pada Ny. B Dengan
Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman (Nyeri)
di RSUP H. Adam Malik
Medan
Disususun dalam Rangka Menyelesaikan Program Studi DIII Keperawatan
Oleh :
Sri Nurhafni Sihotang 102500091
Program Studi Diii Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Puji Syukur penulis sampaikan ke khadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
atas berkat-Nya akhirnya penulis mampu menyelesaikan kuliah yang diakhiri
dengan penulisan tugas akhir ini yang penulis beri judul “ASUHAN
KEPERAWATAN PADA NY. B DENGAN PRIORITAS MASALAH
KEBUTUHAN DASAR NYAMAN (NYERI) DI RSUP. H. ADAM MALIK
MEDAN”
Penulisan tugas akhir ini dilakukan guna memenuhi salah satu syarat untuk
memperoleh gelar Sarjana Muda Keperawatan Universitas Sumatera Utara 2013.
Penulis mempersembahkan terimakasih dan rasa hormat yang
sebesar-besarnya kepada ayahanda H. Sihotang dan ibunda L. Sinaga tercinta yang penuh
kesabaran dan kasih sayang serta telah memberikan bantuan moril, materil dan
doa selama kuliah hingga selesainya tugas akhir ini.
Atas segala bimbingan, bantuan, serta fasilitas yang tidak ternilai selama
penulis melaksanakan penelitian ini hingga selesainya penulisan tugas akhir ini,
maka penulis mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Bapak dr. Dedi Ardinata, M.Kes sebagai Dekan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara
2. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku Ketua Program Studi Diploma III
Fakultas Keperawatan Univeritas Sumatera Utara
3. Ibu Diah Arruum, S.Kep, Ns, M.Kep selaku Dosen Pembimbing penulis
yang telah meluangkan waktu, tenaga dan pikiran untuk memberikan
bimbingan, arahan dan koreksi dalam proses penyelesaian tugas akhir
sehingga dapat diselesaikan dengan baik
4. Ibu Salbiah, S.Kp, M.Kep selaku Dosen Penguji yang juga banyak
memberikan masukan dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah
5. Bapak dan Ibu Staff Pengajar yang telah memberikan banyak ilmu buat
penulis selama kuliah di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera
Utara
6. Abang-abang tercinta, Abang Sura, Abang Vicky, dan Abang Tommy atas semua dukungan dan kerelaan hati untuk memberikan bantuan moril,
7. Putri Nadya Sinaga, Roza Erlina, Anggia J.C Tarigan, dan Ali Imran yang
telah banyak membantu dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah serta
teman-teman di D-III Keperawatan ’10
8. Sahabatku, Tri Warsita dan Moses Bostom Sitorus buat waktunya
menemani dan mendukung penulis, serta selalu memberikan bantuan moril
dan materil.
Serta semua pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu per satu
Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa memberikan berkat dan balasan yang
berlipat ganda atas semua bantuan yang telah diberikan kepada penulis.
Penulis menyadari bahwa tulisan ini jauh dari sempurna, sehingga pada
kesempatan ini penulis memohon maaf atas segala kekurangan pada Tugas akhir
ini, oleh karena itu kritik dan saran yang sifatnya membangun dari pembaca
sangat diharapkan. Walaupun demikian penulis berharap tulisan ini dapat menjadi
sumbangan yang berarti bagi ilmu pengetahuan khususnya di bidang
Keperawatan.
Medan, Juni 2013
Penulis
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ... i
Kata Pengantar ... ii
Daftar Isi ... iv
BAB I PENDAHULUAN ... 1
A. Latar Belakang ... 1
B. Tujuan ... 1
C. Manfaat ... 2
BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 3
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi ... 3
1. Pengkajian ... 6
2. Analisa data ... 9
3. Rumusan Masalah ... 14
4. Perencanaan ... 15
B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 22
1. Pengkajian ... 22
2. Analisa data ... 33
3. Rumusan Masalah ... 34
4. Perencanaan ... 34
5. Implementasi ... 40
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ... 47
A. Kesimpulan ... 47
B. Saran ... 48
DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Setiap individu membutuhkan rasa nyaman. Kebutuhan rasa nyaman ini
dipersepsikan berbeda pada setiap orang. Individu yang merasakan nyeri merasa
tertekan atau menderita dan mencari upaya untuk menghilangkan nyeri.
Gangguan rasa nyaman yang dialami klien diatasi oleh perawat melalui intervensi
keperawatan. Karena pengalaman nyeri bersifat dinamis, perawat memiliki
tanggung jawab untuk memahami pengalaman rasa nyeri (Asmadi, 2008).
Kondisi yang menyebabkan ketidaknyamanan klien adalah nyeri. Nyeri
merupakan sensasi yang rumit, unik, universal, dan bersifat individual. Klien
merespons terhadap nyeri yang dialaminya dengan beragam cara, misalnya
berteriak, meringis, dan lain-lain. Oleh karena nyeri bersifat subjektif, maka
perawat mesti peka terhadap sensasi nyeri yang dialami klien. Penatalaksanaan
nyeri yang efektif tidak hanya mengurangi ketidaknyamanan fisik, tetapi juga
meningkat mobilisasi lebih awal dan membantu klien kembali bekerja lebih dini,
mengurangi kunjungan klinik, memperpendek masa hospitalisasi, dan mengurangi
biaya perawatan kesehatan (Asmadi, 2008).
Dalam memberikan asuhan keperawatan guna mengatasi rasa nyeri pada
pasien, perawat harus selalu berusaha untuk mengembangkan strategi
penatalaksanaan nyeri, sehingga lebih dari sekedar pemberian obat-obatan
analgesik. Dengan memahami konsep nyeri secara holistik, diharapkan perawat
mampu mengembangkan strategi-strategi yang dapat mengatasi nyeri yang
dirasakan seorang pasien (Asmadi, 2008).
B. Tujuan
1. Mengetahui kebutuhan dasar yang terkait dengan masalah nyeri.
2. Melakukan asuhan keperawatan secara komprehensif dan profesional
C. Manfaat
Karya Tulis Ilmiah ini diharapkan dapat memberi manfaat, yakni :
1. Bagi Pendidikan
Karya Tulis Ilmiah ini dapat digunakan sebagai masukan bagi institusi
pendidikan keperawatan khususnya bagi mata kuliah kebutuhan dasar
manusia tentang asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan
kebutuhan dasar nyeri.
2. Bagi Pelayanan Kesehatan
Karya Tulis Ilmiah ini dapat memberikan informasi kepada petugas
kesehatan sehingga dapat meningkatkan pemberian asuhan keperawatan
pada klien dengan gangguan kebutuhan dasar nyeri.
3. Bagi Klien
Karya Tulis Ilmiah ini dapat memenuhi kebutuhan klien tentang asuhan
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Rasa Nyaman (Nyeri)
Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat subjektif dan hanya
orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan
tersebut (Long, 1996). Secara umum nyeri dapat didefenisikan sebagai perasaan
tidak nyaman, baik ringan maupun berat (Priharjo, 1992).
Faktor yang mempengaruhi reaksi nyeri antara lain: makna nyeri bagi
individu, tingkat persepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan
sosial, kesehatan fisik dan mental, sikap orang tua terhadap nyeri, lokasi nyeri,
perasaan takut/cemas, upaya untuk mengurangi respon terhadap stressor, usia
(Priharjo, 1992).
1. Jenis dan Bentuk Nyeri
a. Jenis Nyeri
Nyeri Perifer. Nyeri ini ada tiga macam: (1) nyeri superfisial, yakni rasa
nyeri yang muncul akibat rangsangan pada kulit dan mukosa; (2) nyeri
viseral, rasa nyeri yang muncul akibat stimulasi pada reseptor nyeri di
rongga abdomen, kranium, thoraks; (3) nyeri alih, nyeri yang dirasakan
pada daerah lain yang jauh dari jaringan penyebab nyeri.
Nyeri Sentral. Nyeri yang muncul akibat stimulasi di medula spinalis,
batang otak, dan talamus.
Nyeri Psikogenik. Nyeri yang tidak diketahui penyebab fisiknya.
Dengan kata lain, nyeri ini timbul akibat pikiran si penderita sendiri.
Seringkali, nyeri ini muncul karena faktor psikologis, bukan fisiologis
(Asmadi, 2008).
b. Bentuk Nyeri
Secara umum, bentuk nyeri terbagi atas nyeri akut dan nyeri kronis.
1) Nyeri Akut
Yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan berakhir
jelas. Rasa nyeri mungkin sebagai akibat dari luka, seperti luka
operasi (Asmadi, 2008).
2) Nyeri Kronis
Yaitu nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyeri kronis ini
polanya beragam dan berlangsung berbulan-bulan bahkan
bertahun-tahun. Ragam pola tersebut ada yang nyeri timbul dengan periode
yang diselingi interval bebas dari nyeri lalu timbul kembali lagi
nyeri, dan begitu seterusnya. Ada pula pola nyeri kronis yang
konstan, artinya rasa nyeri tersebut terus-menerus terasa makin lama
semakin meningkat intensitasnya walaupun telah diberikan
pengobatan. Misalnya, pada nyeri karena neoplasma (Asmadi, 2008).
2. Faktor yang Mempengaruhi Nyeri
a. Etnik dan Nilai Budaya
Latar belakang etnik budaya merupakan faktor yang mempengaruhi
reaksi terhadap nyeri dan ekspresi nyeri. Sebagai contoh, individu dari
budaya tertentu cenderung ekspresif dalam mengungkapkan nyeri,
sedangkan individu dari budaya lain justru lebih memilih menahan
perasaan mereka dan tidak ingin merepotkan orang lain (Sigit, 2010).
b. Tahap Perkembangan
Usia dan tahap perkembangan seseorang merupakan variabel penting
yang akan mempengaruhi reaksi dan ekspresi terhadap nyeri. Dalam hal
ini, anak-anak cenderung kurang mampu mengungkapkan nyeri yang
mereka rasakan dibandingkan orang dewasa, dan kondisi ini dapat
menghambat penanganan nyeri untuk mereka. Di sisi lain, prevelensi
nyeri pada individu lansia lebih tinggi karena penyakit akut atau kronis
yang mereka derita. Walaupun ambang batas nyeri tidak berubah karena
penuaan, tetapi efek analgesik yang diberikan menurun karena perubahan
fisiologis yang terjadi (Sigit, 2010).
c. Lingkungan dan Individu Pendukung
Lingkungan yang asing, tingkat kebisingan yang tinggi, pencahayaan,
dan aktivitas yang tinggi di lingkungan tersebut dapat memperberat
salah satu faktor penting yang mempengaruhi persepsi nyeri individu.
Sebagai contoh, individu yang sendirian, tanpa keluarga atau
teman-teman yang mendukungnya, cenderung merasakan nyeri yang lebih berat
dibandingkan mereka yang mendapat dukungan dari keluarga dan
orang-orang terdekat (Sigit, 2010).
d. Pengalaman Nyeri Sebelumnya
Pengalaman masa lalu juga berpengaruh terhadap persepsi nyeri individu
dan kepekaannya terhadap nyeri. Individu yang pernah mengalami nyeri
atau menyaksikan penderitaan orang terdekatnya saat mengalami nyeri
cenderung merasa terancam dengan peristiwa nyeri yang akan terjadi
dibandingkan dengan individu yang belum pernah mengalaminya (Sigit,
2010).
e. Ansietas dan Stres
Ansietas sering kali menyertai peristiwa nyeri yang terjadi. Ancaman
yang tidak jelas asalnya dan ketidakmampuan mengontrol nyeri atau
peristiwa disekelilingnya dapat memperberat persepsi nyeri. Sebaliknya,
individu yang percaya bahwa mereka mampu mengontrol nyeri yang
dirasakan akan mengalami penurunan rasa takut dan kecemasan yang
akan menurunkan persepsi nyeri mereka (Sigit, 2010).
3. Cara Mengukur Intensitas Nyeri
Tabel 1 Skala Nyeri Menurut Hayward (Potter & Perry, 2006)
Skala Keterangan
0
1-3
4-6
7-9
10
Tidak nyeri
Nyeri ringan
Nyeri sedang
Sangat nyeri, tetapi masih dapat dikontrol dengan
aktivitas yang biasa dilakukan
Sedangkan skala menurut McGill (McGill scale) mengukur intensitas nyeri dengan menggunakan lima angka, yaitu: 0: tidak nyeri, 1: nyeri ringan, 3: nyeri
berat, 4: nyeri sangat berat, 5: nyeri hebat. Selain kedua skala diatas, ada pula
skala wajah, yaitu Wong-Baker FACES rating scale yang ditunjukkan dengan klien yang tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya melalui skala angka. Ini
termasuk anak-anak yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal dan lansia
yang mengalami gangguan kognitif dan komunikasi.
1. Pengkajian
Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat di
dalam memulai mengkaji respon nyeriyang dialami klien. Donovan & Girton
(1984) mengidentifikasi komponen-komponen tersebut diantaranya:
a) Penentuan ada Tidaknya Nyeri: Dalam melakukan pangkajian
terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika pasien melaporkan
adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan
adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan klien adalah
nyata.
b) Karakteristik Nyeri (Metode P, Q, R, S, T)
1) Faktor Pencetus (P: Provocate)
Perawat mengakaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri
pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi
bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera (Sigit, 2010).
2) Kualitas (Q: Quality)
Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan
oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan
kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti
tertindih, perih, tertusuk, dll dimana tiap-tiap klien mungkin
berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan
3) Lokasi (R: Region)
Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk
menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman
ileh klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat
dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang
paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang
dirasakan bersifat difus (menyebar) (Sigit, 2010).
4) Keparahan (S: Serve)
Tingkat keparahan pasien tentang nteri merupakan akarakteristik
yang paling subjektif. Pada pengkajian ini, klien diminta untuk
menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri
sedang, atau berat (Sigit, 2010).
5) Durasi (T: Time)
Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi,
dan rangkaian nyeri (Sigit, 2010).
6) Faktor yang memperberat/memperingan nyeri
Perawat perlu mengkaji faktor-faktor yang dapat memperberat nyeri
pasien, misalnya peningkatan aktivitas, perubahan suhu, stres dan
yang lainnya, sehingga dengan demikian perawat dapat memberikan
tindakan yang tepat untuk menghindari peningkatan respon nyeri
pada klien (Sigit, 2010).
c. Respon Fisiologis: Pada saat impuls nyeri naik ke medulla spinalis
menuju ke batang otak dan thalamus, sistem saraf otonom menjadi
terstimulasi sebagai bagian dari respon stres (Sigit, 2010).
Tabel 2 Respon fisiologis terhadap nyeri
Respon Fisiologis Terhadap Nyeri
Respon simpatik Peningkatan frekuensi pernafasan
Dilatasi saluran bronkiolus
Peningkatan frekuensi denyut jantung
Vasokontriksi perifer (pucat, peningkatan
tekanan darah)
Diaforesis
Peningkatan tegangan otot
Dilatasi pupil
Penurunan motilitas saluran cerna
Respon parasimpatik Pucat
Ketegangan otot
Penurunan denyut jantung atau tekanan darah
Pernafasan cepat dan tidak teratur
Mual dan muntah
Kelemahan atau kelelahan
d. Respon Perilaku: Respon perilaku terhadap nyeri yang biasa
ditunjukkan oleh pasien antara lain: merubah posisi tubuh, mengusap
bagian yang sakit, menopang bagian nyeri yang sakit, menggeretakkan
gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis, mengerutkan alis, ekspresi
verbal menangis, mengerang, mengaduh, menjerit, meraung (Sigit,
2010).
e. Respon Afektif: Respon afektif juga perludiperhatikan oleh seorang
perawat didalam melakukan pengkajian terhadap pasien dengan
gangguan rasa nyeri. Ansietas (kecemasan) perlu digali dengan
menanyakan pada pasien seperti: “Apakah pada saat ini anda merasakan
cemas?”. Selain itu juga adanya depresi, ketidaktertarikan pada aktivitas
fisik dan perilaku menarik diri dari lingkungan perlu diperhatikan (Sigit,
2010).
f. Pengaruh Nyeri Terhadap Kehidupan Klien: Klien yang merasa nyeri
setiap hari akan mengalami gangguan dalam kegiatan sehari-harinya,
pengkajian pada perubahan aktivitas ini bertujuan untuk mengetahui
sejauh mana kemampuan klien dalam berpartisipasi terhadap
kegiatan-kegiatan sehari-hari, sehingga perawat juga mengetahui sejauh mana dia
dapat membantu dalam program aktivitas pasien (Sigit, 2010).
g. Persepsi Klien Tentang Nyeri: Dalam hal ini perawat perlu mengkaji
nyeri yang ia alami dengan proses penyakit atau hal lain dalam diri atau
lingkungan disekitarnya (Sigit, 2010).
h. Mekanisme Adaptasi Klien Terhadap Nyeri: Perawat dalam hal ini
perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasa klien gunakan untuk
menurunkan nyeri yang ia alami, mengkaji keefektifan cara tersebut dan
apakah bisa digunakan saat klien menjalani perawatan dirumah sakit
(Sigit, 2010).
2. Analisa Data
Data Dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan
klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan
hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya (Sigit, 2010).
Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien
terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup
tindakan yang dilaksanakan terhadap klien.
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang
dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta
kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi
merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang
terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi
klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis
keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan
untuk mengatasi maslah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak
pasien masuk rumah sakit (initial assesment), selama klien dirawat secara terus menerus (ongoing assesment), serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (re-assesment) (Sigit, 2010).
Tujuan Pengumpulan Data
a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
c. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah
Tipe Data:
a. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu
situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat,
mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatannya,
misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustasi,
mual, perasaan malu.
b. Data Objektif
Adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh
menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/raba) selama
pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah,
berat badan, tingkat kesadaran.
NO DATA MASALAH
KEPERAWATAN
1 DS:
− Pasien mengatakan nyeri pada kepala dan pada tangan dextra dan sinistra
− Pasien menyatakan leher dan kepala
terasa sakit dan tangan dextra dan
sinistra susah digerakkan
− Pasien menyatakan penyakitnya
mengganggu aktivitas sehari-hari
− Pasien menyatakan nyeri dirasakan saat
sedang melakukan aktivitas
DO :
− TD: 150/90mmHg, HR: 90x/menit RR:
28x/menit, suhu tubuh: 37˚C
− Pasien tampak meringis dan gelisah − Nyeri skala 6
Gangguan Rasa Nyaman
Karakteristik Data
a. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah
klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari.
Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut
dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakah tidak mau makan
karena tidak ada nafsu makan atau disengaja?, apakah karena adanya
perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis?, bagaimana respon
klien mengapa tidak mau makan (Sigit, 2010).
b. Akurat dan Nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawast harus berpikir akurat dan
nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat,
diamatii dan diukur melalui pemeriksaan, ada tidaknya validasi terhadap
semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat masih kurang jelas
atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat
harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada
observasi: “klien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua
tangannya. Perawat berusaha mengajak klien untuk berkomunikasi, tetapi
klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari
klien tidak mau makan makanan yang diberikan”, jika keadaan klien itu
ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu merupakan
perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. Diperlukan
penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien.
Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian
(Sigit, 2010).
c. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyyebabkan banyak sekali
data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam
mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat
data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data relevan
sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah
Sumber Data
a. Sumber Data Primer: klien adalah sumber utama data (primer) dan
perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya menggenai masalah
kesehatan klien (Sigit, 2010).
b. Sumber Data Sekunder: orang terdekat, informasi dapat diperoleh
melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, jika klien
mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran
yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam
kondisi tidak sadar (Sigit, 2010).
c. Sumber Data Lainnya
1) Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya: catatan kesehatan
terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat
mendukung rencana tindakan perawatan.
2) Riwayat penyakit: pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan
merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang
diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis
dan untuk menentukan rencana tindakan medis.
3) Konsultasi: kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim
kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau
dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi
tersebut dapat diambil guna membantu meneggakkan diagnosa.
4) Hasil pemeriksaan diagnostik: seperti hasil pemeriksaan laboratorium
dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang
dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan
diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari
tindakan keperawatan.
5) Perawat lain: jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan
lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang
telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan
keperawatan yang telah diberikan.
6) Kepustakaan: untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif,
klien. Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat (Sigit, 2010).
Metode Pengumpulan Data
a. Wawancara
b. Observasi
c. Pemeriksaan fisik
d. Studi dokumentasi
Terdapat dua diagnosa keperawatan utama yang digunakan untuk
menggambarkan nyeri pada klien, yaitu nyeri akut dan nyeri kronis.
Nyeri Akut adalah nyeri yang suatu pengalaman emosional yang tidak
menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat aktual
maupun potensial, dengan waktu yang tiba-tiba, intensitas ringan sampai
berat, dapat diprediksi untuk berakhir dan durasi kurang dari enam bulan
(NANDA dalam Potter & Perry 2001 p.129).
Nyeri Kronis adalah suatu pengalaman emosional yang tidak menyenangkan
sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat aktual maupun potensial,
dengan waktu yang tiba-tiba, intensitas ringan sampai berat, dapat diprediksi
untuk berakhir dan durasi lebih dari enam bulan (NANDA dalam Potter &
Perry 2001 p.130).
Penegakan diagnosa keperawatan yang akurat akan dapat dilaksanakan
apabila data dan analisa pengkajian yang dilakukan cermat dan akurat.
Berikut ini contoh proses penegakan diagnosa keperawatan nyeri melalui
proses pengkajian.
Tabel 4 Contoh Kegiatan Pengkajian Dengan Klien Nyeri
Aktivitas pengkajian Hasil yang ditemukan
Minta klien menjelaskan
karakteristik nyeri
Nyeri akut, memburuk ketika digerakkan,
seperti ditusuk dan panas, nilai 5 pada skala
10
Kaji awitan dan lokasi Nyeri berlangsung sejak dua hari yang lalu,
berlokalisir pada area lengan bawah kanan
Kaji pengaruh nyeri
terhadap aktivitas
sehari-hari
Aktivitas tangan kanan pasien terbatas, tangan
kiri tidak bisa memegang untuk memegang
benda, makan dan minum dibantu.
Tinjau riwayat
keperawatan
Klien mengalami luka pada lengan bawah
kanan dan telapak tangan kiri akibat
kecelakaan motor.
3. Rumusan Masalah
Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan
mobilisasi yang aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang
selama pengkajian. Analisa menampilkan kelompok data yang
mengindentifikasikan ada atau risiko terjadi masalah . Saat mengindentifikasi
diagnose keperawatan, perawat menyusun strategi keperawatan untuk
mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh
buruk atau gangguan mobilisasi (Potter & Perry, 2006)
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi
dan ketidaktepatan mekanika tubuh (NANDA dalam Potter & Perry, 2006)
yaitu:
1. Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan darah ke jaringan otak dan
peningkatan tekanan intrakranial
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia,
kerusakan neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidak
mampuan bergerak, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol
otot.
3. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia
sekunder akibat cedera serebrovaskuler
4. Gangguan rasa aman dan nyaman (nyeri) kronis berhubungan dengan kerusakan
jaringan.
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien. Kurang pengetahuan
berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang
kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber
informasi.
6. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada
area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan dengan kerusakan artikulasi,
tidak dapat berbicara,tidak mampu memahami bahasa tertulis/ucapan.
7. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iskemik jaringan
4. Perencanaan
Adapun perencanaan yang dapat dilakukan dalam diagnosa keperawatan
yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi dan ketidaktepatan
mekanika tubuh (NANDA dalam Potter & Perry, 2006) yaitu:
1. Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan darah ke jaringan
otak dan peningkatan tekanan intrakranial
Tujuan:
− Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien
menyatakan nyeri hilang dengan spasme terkontrol − Pasien mampu melakukan aktivitas seperti biasanya
Kriteria hasil:
− Skala nyeri 5-0
− Wajah pasien tampak rileks dan maampu istirahat/tidur dengan
tenang
Intervensi :
a. Kaji skala nyeri, catat intensitasnya (dengan skala 0-10),
karakteristiknya (misal: berat, berdenyut, konstan), lokasinya,
lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan kepala
b. Monitor tanda-tanda vital
c. Observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal, seperti: ekpresi
wajah, posisi tubuh, gelisah, menangis/meringis, menarik diri,
diaforesis, perubahan frekuensi jantung/pernapasan, tekanan darah
d. Ajarkan teknik relaksasi nyeri tarik napas dalam dan imajinasi
terbimbing
f. Kolaborasi pemberian terapi farmakologi obat analgesik
g. Ajarkan keluarga pasien untuk melakukan teknik relaksasi pada
pasienAjarkan keluarga pasien untuk melakukan teknik relaksasi
pada pasien
Rasional :
a. Mengetahui skala nyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus
dijelaskan oleh pasien. Identifikasi karakter nyeri dan faktor yang
berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih
intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dri terapi
yang diberikan.
b. Perubahan vital sign menunjukkan pola sensasi nyeri pada pasien
c. Tanda nyeri merupakan indikator/derajat nyeri yang tidak langsung
yang dialami. Sakit kepala mungkin bersifat akutatau kronis, jadi
manifestasi fisiologis bisa muncul/tidak
d. Teknik relaksasi dapat menuimalisasi nyeri
e. Lingkungan yang tenang mempengaruhi persepsi nyeri yang dialami
pasien lebih sedikit
f. Analgesik dapat memenurunkan nyeri
g. Peran keluraga pasien dapat mendukung menimalisasi nyeri
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
hemiparese/hemiplagia, kerusakan neuromuskular pada ekstremitas
yang ditandai dengan ketidak mampuan bergerak, keterbatasan
rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot.
Tujuan:
− Klien mampu meningkatkan aktivitas fisik yang sakit atau lemah
Kriteria hasil:
− Ekstremitas tidak tampak lemah
− Ekstremitas yang lemah dapat diangkat dan digerakkan secara
mandiri
Intervensi :
a. Jelaskan pada pasien akibat dari terjadinya imobilitas fisik
b. Ubah posisi pasien tiap 2 jam
c. Ajarkan pasien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas
yang sakit
d. Anjurkan pasien melakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang tidak
sakit
e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
f. Observasi kemampuan mobilitas pasien
Rasional :
a. Imobilitas fisik akan menyebabkan otot-otot menjadi kaku sehingga
penting diberikan latihan gerak.
b. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi
darah yang jelek pada daerah yang tertekan
c. Gerakan aktif memberikan dan memperbaiki massa, tonus dan
kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan.
d. Mencegah otot volunter kehilangan tonus dan kekuatannya bila
tidak dilatih untuk digerakkan
e. Peningkatan kemampuan daam mobilisasi ekstremitas dapat
ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapi
f. Untuk mengetahui sejauh mana kemampuan gerak pasien setelah di
lakukan latihan dan untuk menentukan intervensi selanjutnya.
3. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler
Tujuan:
− Pasien tetap menunjukan pemenuhan nutrisi selama dilakukan tindakan keperawatan.
Kriteria hasil:
− Tidak terjadi penurunan berat badan, HB dan albumin dalam batas
Intervensi :
1. Jelaskan pentingnya nutrisi bagi klien
2. Kaji kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan
3. Letakkan kepala lebih tinggi pada waktu selama & sesudah makan
4. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual
dengan menekan ringan di atas bibir / bawah dagu jika dibutuhkan
5. Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral atau memberi
makanan melalui NGT
6. Observasi keadaan, keluhan dan asupan nutrisi
Rasional :
1. Nutrisi yang adekuat membantu meningkatkan kekuatan otot
2. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan kepada klien
3. Memudahkan klien untuk menelan
4. Membantu dalam melatih kembali sensoro dan meningkatkan
kontrol muskuler
5. Membantu memberi cairan dan makanan pengganti jika klien tidak
mampu memasukan secara peroral.
6. Mengetahui keberhasilan tindakan dan untuk menentukan intervensi
selanjutnya
4. Gangguan rasa aman dan nyaman (nyeri) kronis berhubungan
dengan kerusakan jaringan.
Tujuan:
− Nyeri berkurang/teratasi
Kriteria hasil:
− Nyeri berkurang setelah melakukan tindakan penurunan rasa nyeri. − Adanya kemajuan dan peningkatan aktivitas sehari-hari.
Intervensi :
1. Kaji pengaruh nyeri kronis dalam kehidupan individu
2. Jelaskan hubungan nyeri kronis dan depresi
3. Diskusikan dengan klien tentang berbagai terapi modalitas tindakan
Rasional :
1. Nyeri kronis dapat mempengaruhi aspek-aspek
a. Kinerja (pekerjaan, tanggung jawab)
b. Interaksi sosial
c. Finansial
d. Kegiatan sehari-hari (tidur, makan)
e. Kognitif/ suasana hati (konsentrasi, depresi)
f. Respon dari anggota keluarga.
2. Nyeri kronis dapat menyebabkan depresi yang ditunjukan dengan
perubahan perilaku.Orientasi perubahan perilaku meningkatakan
kesadaran klien terhadap besarnya pengaruh nyeri dalam
kehidupanya.
3. Berbagi terapi modalitas seperti terapi keluarga, kelompok,
modifikasi perilaku dan program latihan yang lain diharapakan klien
mampu beradaptasi terhadap nyeri yang dialami
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien. Kurang
pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang
diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien yanf dtandai
dengan keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi dan
tidak mengenal sumber-sumber informasi.
Tujuan:
− Pasien mengerti tentang penyakit yang diderita
dengan
Kriteria hasil:
− Pasien dan keluarga tahu tentang penyakit yang
diderita.
− Pasien dan keluarga mau berperan serta dalam
tindakan keperawatan.
Intervensi:
2. Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang
diderita.
3. Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang setiap tindakan
keperawatan yang akan dilakukan.
Rasional :
1. Mengetahui sejauh mana pengetahuan yang dimiki pasien dan
keluarga dan kebenaran informasi yang didapat.
2. Penjelasan tentang kondisi yang sedang dialami dapat membantu
menambah wawasan pasien dan keluarga.
3. Agar pasien dan keluarga mengetahui tujuan dari setiap tindakan
keperawatan yang akan dilakukan.
6. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari
kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan
dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara,tidak mampu
memahami bahasa tertulis/ucapan.
Tujuan :
− Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
Kriteria hasil:
− Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat terpenuhi
− Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun
isyarat.
Intervensi
1. Berikan metode alternatif komunikasi misalnya bahasa isyarat
2. Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
3. Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang
jawabannya “ya” atau “tidak”
4. Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien
5. Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
6. Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan bicara
Rasional :
2. Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain
3. Mengurangi kecemasan dan kebinggunan pada saat berkomunikasi
4. Mengurangi rasa isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang
efektif
5. Member semangat pada klien agar lebih sering melakukan
komunikasi
6. Melatih klien berbicara secara mandiri dengan baik dan benar.
7. Gangguan r asa nyaman (nyer i) ber hubungan dengan iskemik
jar ingan
Tujuan :
− Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien
menyatakan nyeri hilang dengan spasme terkontrol − Pasein mampu melakukan aktivitas seperti biasanya
Kriteria hasil:
− Skala nyeri 5-0
− Wajah pasien tampak rileks dan maampu istirahat/tidur dengan
tenang
Intervensi :
1. Observasi dan catat keluhan lokasi beratnya (skala 0-10) dan efek
yang ditimbulkan oleh nyeri
Rasional :
1. Membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan
informasi tentang kemajuan atau perbaikan penyakit, terjadinyaa
komplikasi dan keefektifan intervensi.
2. Pantau tanda-tanda vital
3. Peningkatan nyeri akan meningkatkan tanda-tanda vital
4. Ajarkan untuk menggunakan teknik relaksasi dan nafas dalam atau
teknik distraksi seperti mendengarkan musik atau membaca buku
5. Membantu atau mengontrol mengalihkan rasa nyeri, memusatkan
kembali perhatian dan dapat meningkatkan koping
6. Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai indikasi menurunkan
B. Asuhan Keperawatan Kasus
1. Pengkajian
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. B
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 61 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Sagu 6 No. 22 Kel. P. Simalingkar Medan
Tanggal Masuk Rs : 10 Juni 2013
No. Register : 55.57.73
Ruangan/Kamar : RA4/NEUROLOGI
Golongan Darah : -
Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2013
Tanggal Operasi : -
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
II. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan sakit di bagian kepala dan bagian tangan dextra dan
sinistra susah digerakkan.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/Palliative
1. Apa penyebabnya
− Sakit dirasakan dikepala jika pasien bergerak 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan
− Leher dan kepala terasa sakit dan serta tangan kiri dan tangan
kanan susah digerakkan
2. Bagaimana dilihat
− Pasien tampak meringis dan gelisah
C. Region
1. Dimana Lokasinya
− Kepala, leher, tangan kanan, dan tangan kiri
2. Apakah Menyebar
− Pasien mengatakan nyeri dimulai dari leher dan menjalar ke kepala
D. Severity
− Pasien mengatakan penyakitnya mengganggu aktivitas
sehari-hari
E. Time
− Pasien mengatakan nyeri kepala dirasakan saat sedang melakukan aktifitas
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
− Pasien mengatakan pernah mengalami riwayat hipertensi
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
− Pesien mengatakan pernah berobat jalan ke puskesmas
C. Pernah dirawat/dioperasi
− Pasien mengatakan tidak pernah dirawat/dioperasi masa lalu
D. Lama dirawat
− Pasien mengatakan tidak pernah dirawat masa lalu
E.Alergi
− Pasien mengatakan tidak pernah menderita alergi sampai saat ini
F. Imunisasi
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang Tua
− Pasien mengatakan ayah pasien mengalami penyakit hipertensi
B. Saudara Kandung
− Tidak ada masalah kesehatan saudara kandung pasien
C. Penyakit Keturunan Yang Ada
− Pasien mengatakan penyakit keturunan dikeluarganya adalah
hipertensi
D. Anggota Keluarga Yang Meninggal
− Ayah pasien
E. Penyebab Meninggal
− Penyakit hipertensi
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya
− Pasien merasa lelah dengan kondisinya, tapi pasien optimis akan sembuh
B. Konsep Diri
− Gambaran diri : pasien mengatakan dirinya
tidak berguna lagi sebagai istri − Ideal diri : pasien berharap penyakitnya
cepat sembuh
− Harga diri : pasien mengatakan harga
dirinya baik jika keluarga ada
didekatnya.
− Peran diri : pasien mengatakan bahwa dia
tidak bisa melakukan
perannya sebagai IRT
semenjak sakit
C. Keadaan Emosi
− Keadaan emosi pasien tidak stabil seperti sering menangis
ataupun menghayal
D. Hubungan Sosial
− Orang yang berarti : suami, anak, dan keluarga − Hubungan dengan keluarga : baik
− Hubungan dengan orang lain : baik
− Hambatan dengan orang lain : pasien mampu berkomunikasi
dengan oranglain.
E.Spiritual
− Nilai dan keyakinan : pasien menganut agama Islam,
dan pasien mengatakan
dengan berdoa dan pasrah
kepada Tuhan penyakitnya
akan sembuh
− Kegiatan ibadah : tidak ada kegiatan ibadah
selama di rumah sakit
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
− Compos mentis (CM)
B. Tanda-Tanda Vital
− Suhu tubuh : 37˚C
− Tekanan darah : 150/90 mmhg
− Nadi : 90x/ menit
− Pernafasan : 28x/ menit
− Skala nyeri : 6
− TB : 165 cm
C. Pemeriksaan Head To Toe
Kepala Dan Rambut
− Bentuk : bulat dan simetris, tidak ada
benjolan pada kepala
− Ubun-ubun : ada
− Kulit kepala : bersih
Rambut
− Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut merata
− Bau : tidak ada bau
− Warna kulit : hitam
Wajah
− Warna kulit : sawo matang
− Struktur wajah : wajah simetris dan tidak
ada kelainan pada wajah
Mata
− Kelengkapan kesimetrisan : bola mata simetris,
pergerakan mata sejajar,
distribusi alis merata
− Palpebra : tidak ada odem, pirosis
(-), tanda radang (-)
− Konjungtiva dan sklera : konjungtiva merah muda,
sclera putih
− Pupil : isokor pada mata kanan
dan kiri, ukuran pupil ≤
3mm
− Cornea dan iris : tidak pengapuran katarak
− Visus : penglihatan pasien sudah
tampak kabur
− Tekanan bola mata : pasien merasa nyeri saat
Hidung
− Tulang hidung dan posisi septum nasi: simetris, lembab
− Lubang hidung : bersih, tanda peradangan (-), ukuran sama
− Cuping hidung : pernafasan melalui cuping
hidung, normal
Telinga
− Bentuk teling : simetris antara telinga kanan dan kiri, tidak ada pus atau
pendarahan
− Ukuran telinga : simetris antara kanan dan kiri − Lubang telinga : tidak ada secret, bersih
− Ketajaman pendengaran : laterisasi kanan (suara lebih terdengar pada telinga kanan
Mulut dan faring
− Keadaan bibir : mukosa bibir kering, bibir pucat − Keadaan gusi dan gigi : jumlah gigi tidak lengkap dan
radang gusi (-)
− Keadaan lidah : lidah kotor, stomatitis (-) − Orofaring : tidak ada peradangan
Leher
− Posisi trachea : posisi medial/normal
− Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar
thyroid
− Suara : suara terdengar nyaring
− Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
− Vena jugularis : tidak ada distensi vena jugularis − Denyut nadi karotis : teraba jelas dan teratur
Pemeriksaan Integumen
− Kehangatan : akral terasa hangat − Warna : pucat, icterus (-)
− Turgor : turgor kulit kembali lambat − Kelembaban : kulit kering
− Kelainan pada kulit : tidak ada alergi/kelainan pada kuli
Pemeriksaan Payudara Dan Ketiak
− Ukuran dan bentuk : ukuran dan bentuk dada
simetris
− Warna payudara dan aerola : hitam kecoklatan
− Kondisi payudara dan puting : puting masuk kedalam
payudara
− Aksilla dan clavicula : benjolan (-) dan clavicula
simetris
Pemeriksaan thoraks/dada
− Inspeksi thoraks (normal, burrel, chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis) : normal
− Pernafasan (frekuensi, irama) : 26x/menit
− Tanda kesulitan bernafas : pasien mengalami kesulitan
bernafas
Pemeriksaan Paru
− Palpasi getaran suara : fremitus taktil
− Perkusi : resonan
− Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : suara nafas abnormal, suara
ucapan tidak jelas, tidak ada
suara tambahan
Pemeriksaan Jantung
− Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
− Palpasi : midclavicula sinistra dan
dextra teratur
− Auskultasi : bunyi jantung normal, bunyi
tambahan (-), 90x/menit
Pemeriksaan Abdomen
− Inspeksi (bentuk, benjolan) : bentuk abdomen simetris,
benjolan (-)
− Auskultasi : peristaltik 20x/menit, tidak
ada suara tambahan
− Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : tidak ada tanda nyeri tekanan,
benjolan, ascites, hepar, lien
pada abdomen pasien
− Perkusi (suara abdomen) : bising usus hipoaktif (+),
dullness abdomen kiri (+)
Pemeriksaan Kelamin Dan Daerah Sekitarnya
− Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : rambut pubis mulai berkurang berhubungan
dengan usia yang semakin tua
− Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus,
perineum) : tidak ada kelainan
Pemeriksaan Muskuloskeletal/Ektremitas (Kesimetrisan,
Kekuatan Otot, Edema):
− Ekstremitas atas : tangan dextra dan sinistra
simetris
− Ekstremitas bawah : kaki dextra dan sinistra
simetris.
− Derajat kekuatan otot : skala 2 : kekuatan 25%
kekuatan normal, otot dapat
bergerak melawan gravitasi
Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis)
1. N. olvaktorius
2. N. optikus
Penglihatan pasien tidak lagi jelas. Penglihatannya sudah
mulai kabur
3. N. okulomotoris, N. troklear, N. abdusen
Tidak ada edema pada kelopak mata. Reaksi pupil mengecil
saat dilakukan pencahayaan. Dan tidak ada pendarahan.
4. N. trigeminus
Pasien mampu membedakan panas-dingin dan tajam-tumpul
5. N. fasialis
Pasien tidak mampu menahan tekanan pada pipi saat
dilakukan tekanan
6. N. vestibulokoklear
Pasien tidak mampu berdiri, pasien bedrest total
7. N. hipoglosus
Pasien tidak mampu melakukan pergerakan lidah kekanan,
kekiri, kedepan dengan baik dan tidak mampu melakukan
tekanan pada pipi dengan menggunakan lidah dengan baik
Fungsi Motorik: lengan mampu digerakkan dengan bantuan,
tidak mampu berdiri seimbang, pasien tidak
dapat menelentangkan dan menelungkupkan
tangan dengan baik
Fungsi Sensorik : mengatakan ya ketika diberikan sentuhan
ringan, dapat membedakan rangsangan tajam
dan tumpul, bisa membedakan rasa panas dan
dingin
Reflek (bisep, trisep, brachioradialis, patellar, tendon achiles,
plantar): bisep dan trisep normal, brachioradialis
normal, patellar abnormal, tendon Achilles
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola Makan dan Minum
− Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari − Nafsu/selera makan : selera makan baik − Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati − Alergi : tidak ada alergi
− Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah
− Waktu pemberian makan : 09.00 WIB, 13.00 WIB,
19.00 WIB
− Jumlah dan jenis makan : bubur saring
− Waktu pemberian minum : sehabis makan (500 ml)/24
jam
− Masalah makan dan minum (kesulitan menelan,
mengunyah) : pasien makan melalui NGT
II. Perawatan Diri/Personal Hygiene
− Kebersihan tubuh : setiap pagi dan sorenya, pasien selalu dimandikan
oleh keluarganya
− Kebersihan gigi dan mulut : terdapat karang gigi,
kebersihan mulut baik
− Kebersihan kuku kaki dan tangan : kebersihan tangan dan kuku baik
III. Pola kegiatan/ aktivitas
− Uraikan aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti
pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau total : segala
aktivitas pasien dilakukan dengan bantuan keluarga, eliminasi
urine menggunakan kateter urine
− Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : pasien
IV. Pola Eliminasi
1. BAB
− Pola BAB : sekali dalam dua hari − Karakter feses : warna tampak hitam − Riwayat perdarahan : tidak ada
− BAB terakhir : ± tanggal 15 juni (2 hari yang
lalu)
− Diare : tidak ada
− Penggunaan laksatif : tidak ada
2. BAK
− Pola BAK : tidak dapat ditentukan, pasien menggunakan kateter urine.
1200-1500 cc/24 jam
− Karakter urine : kuning keruh
− Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Riwayat
hematuria (+),
retensi urine (+)
− Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada − Penggunaan diuretik : tidak ada
2. Analisa Data
No. Data Masalah Keperawatan
1.
2.
DS :
− Pasien mengatakan nyeri pada kepala
dan pada tangan dextra dan sinistra − Pasien menyatakan leher dan kepala
terasa sakit dan tangan dextra dan
sinistra susah digerakkan
− Pasien menyatakan penyakitnya
mengganggu aktivitas sehari-hari
− Pasien menyatakan nyeri dirasakan saat
sedang melakukan aktivitas
DO :
− TD: 150/90mmHg, HR: 90x/menit RR: 28x/menit, suhu tubuh: 37˚C
− Pasien tampak meringis dan gelisah − Nyeri skala 6
DS:
− Pasien mengatakan tangannya sakit jika
digerakkan
− Pasien tidak mampu menggerakan
anggota tubuhnya secara mandiri
DO:
− Pasien tampak meringis saat
menggerakkan tangannya
− Keadaan umum lemah
− NilaiGCS=9
E=3, M=3, V=3
Gangguan Rasa Nyaman
Nyeri
3. Rumusan Masalah
MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri
2. Gangguan mobilitas fisik
DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penurunan darah ke
jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial ditandai dengan nyeri
kepala dan tangan dextra dan sinistra, pasien mengatakan nyeri pada kepala
dan pada tangan dextra dan sinistra, pasien menyatakan leher dan kepala terasa
sakit dan tangan dextra dan sinistra susah digerakkan, pasien menyatakan
penyakitnya mengganggu aktivitas sehari-hari, pasien menyatakan nyeri
dirasakan saat sedang melakukan aktivitas pasien tampak meringis dan gelisah,
TD: 150/90mmHg, HR: 90x/menit, RR: 28x/menit, T: 37ºC, skala nyeri 6.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparase/hemiplagia,
kerusakan neuromuskular pada ekstremitas ditandai dengan tidak mampu
menggerakkan anggota tubuh secara mandiri, pasien meringis saat
4. Perencanaan
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Hari/
tanggal No.
dx Perencanaan Keperawatan
Senin/
17 Juni
2013
1. Tujuan :
− Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien
menyatakan nyeri sudah hilang dan mampu melakukan
aktivitas seperti biasanya
Kriteria Hasil :
− Pasien melaporkan nyeri hilang dengan spasme terkontrol − Pasien tampak rileks, dan mampu tidur/istirahat dengan
tepat
Rencana Tindakan Rasional
1. observasi adanya tanda-tanda
nyeri nonverbal, seperti: ekpresi
wajah, posisi tubuh, gelisah,
menangis/meringis, menarik diri,
diaforesis, perubahan frekuensi
jantung/pernapasan, tekanan
darah
2. teliti keluhan nyeri, catat
intensitasnya (dengan skala
0-10), karakteristiknya (misal:
berat, berdenyut, konstan),
lokasinya, lamanya, faktor yang
memperburuk atau meredakan
3. evaluasi perilaku nyeri
1. merupakan indikator/derajat nyeri
yang tidak langsung yang dialami.
Sakit kepala mungkin bersifat
akutatau kronis, jadi manifestasi
fisiologis bisa muncul/tidak
2. nyeri merupakan pengalaman
subjektif dan harus dijelaskan oleh
pasien. Identifikasi karakter nyeri dan
faktor yang berhubungan merupakan
suatu hal yang amat penting untuk
memilih intervensi yang cocok dan
untuk mengevaluasi keefektifan dri
terapi yang diberikan
3. dapat diperberat karena persepsi
pasien terhadap nyeri tidak dipercaya
4. kaji/hubungkan faktor fisik
/emosi dari keadaan seseorang
5. catat adanya pengaruh nyeri,
misalnya: hilangnya perhatian
pada hidup, penurunan aktivitas,
penurunan berat badan
6. berikan kompres dingin pada
kepala
7. instruksikan pasien untuk
melaporkan nyeri dengan segera
jika nyeri itu muncul
8. anjurkan untuk beristirahat
dalam ruangan yang tenang
9. perawat kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian obat
anti nyeri
10.memberikan informasi mengenai
pemakaian
akupressure/akupuntur sesuai
kebutuhannya
orang terdekat/pemberi asuhan
mengabaikan keluhan nyeri
4. faktor yang berpengaruh terhadap
keberadaaan/persepsi nyeri tersebut
5. nyeri dapat mempengaruhi kehidupan
sampai pada suatu keadaan yang
cukup serius dan mungkin
berkembang kearah depresi
6. meningkatkan rasa nyaman dengan
menurunkan vasodilatasi
7. pengenalan segera meningkatkan
intervensi dini dan dapat menurunkan
beratnya serangan
8. menurunkan stimulasi yang
berlebihan yang dapat mengurangi
sakit kepala
9. menurunkan rasa tidak nyaman/nyeri
10. penekanan terhadap arteri karotis
besar menurunkan arteri darah ke
otak yang mengakibatkan timbulnya
Hari/
tanggal No.
dx Perencanaan Keperawatan
Senin/
17 Juni
2013
2. Tujuan :
− Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien
mampu melakukan mobilitas fisik, baik ditempat tidur,
dan nilai GCS = 15
Kriteria hasil :
− Pasien mampu melakukan/mempertahankan kembali
posisi fungsi optimal.
− Pasien mampu mempertahankan/meningkatkan kekuatan
dan fungsi bagian tubuh yang sakit
Rencana Tindakan Rasional
1. Observasi daerah yang
terkena termasuk warna,
edema, atau tanda lain,
dari gangguan sirkulasi
2. Kaji kemampuan secara
fungsional/luasnya
kerusakan awal dan
dengan cara yang teratur
3. Ubah posisi menimal
setiap 2 jam (telentang,
miring), dan sebagainya
jika bisa lebih sering jika
diletakkan dalam posisi
bagian yang terganggu
4. Mulailah melakukan
latihan rentang gerak aktif
dan pasif pada semua
ekstremitas saat masuk
1. Jaringan yang mengalami
edema lebih mudah
mengalami trauma dan
penyembuhannya lambat
2. Mengidentifikasi
kekuatan/kelemahan dan
dapat memberikan
informasi mengenai
pemulihan
3. Menurunkan resiko
terjadinya trauma/iskemia
jaringan
4. Meminimalkan atrofi otot,
meningkatkan sirkulasi,
membantu mencegah
5. Sokong ekstremitas dalam
posisi fungionalnya,
gunakan papan kaki
selama periode paralisis
flaksid. Pertahankan
posisi kepala netral
6. Gunakan penyangga
lengan ketika pasien
berada dalam posisi
tegak, sesuai indikasi
7. Tempatkan bantal
dibawah aksila untuk
melakukan abduksi pada
tangan
8. Tinggikan kepala dan
tangan
9. Konsultasikan dengan
ahli fisioterapi secara
aktif, latihan resistif, dan
mabulasi pasien
10.Mengajarkan pasien
untuk membantu
pergerakan dan latihan
dengan menggunakan
6. Selama paralisis flaksid,
penggunaan penyangga
dapat menurunkan resiko
resiko terjadinya
subluksasio lengan dan
‘sindrom bahu-lengan”
7. Mencegah adduksi bahu
dan fleksi siku
8. Meningkatkan aliran balik
vena dan membantu
mencagah terbentuknya
edema
9. Program yang khusus
dapat dikembangkan
10. Dapat berespons dengan
baik jika daerah yang sakit
tidak menjadi lebih
ekstremitas yang tidak
sakit untuk menyokong/
menggerakkan daerah
tubuh yang mengalami
kelemahan
memerlukan dorongan
serta latihan aktif untuk
‘menyatukan kembali’
sebagai bagian dari
5. Implementasi
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari/
tanggal
No.
dx Implementasi Keperawatan
Evaluasi
− Melakukan hubungan terapeutik
dengan pasien
− Mengukur tanda-tanda vital
pasien
Td: 150/90mmHg
HR: 90x/menit
RR: 28x/menit
Suhu tubuh: 37ºC
15.30
− Melakukan injeksi ceftriaxone
1000mg, ranitidin 1amp,
ketorolak 1amp
− Mengkaji intensitas nyeri pasien − Mengajarkan teknik relaksasi
setiap kali nyeri kambuh
17.00
− Mengkaji kekuatan otot dan
mobilitas sendi
− Mengajarkan klien dengan melakukan latihan rentang gerak
aktif dan pasif untuk
meningkatkan kekuatan otot − Ubah posisi seperti miring kiri
atau miring kanan ± 2 menit
S :
−Pasien menyatakan
nyeri masih ada
O :
−Pasien tampak
meringis kesakitan
TD: 150/90mmHg
HR: 90x/menit
RR: 28x/menit
Suhu Tubuh: 37ºC
Skala nyeri: 6
−Pasien mengatakan
−Masalah belum
− Mengukur tanda-tanda vital pasien
TD: 150/90mmHg
HR: 90x/menit
RR: 28x/menit
Suhu tubuh: 37ºC
− Mengganti cairan RL 500 ml − Menginjeksi pasien ceftriaxone
1000mg, ranitidin 1amp,
ketorolak 1amp
16.00
− Menanyakan intensitas nyeri
pasien (1-10) dengan memberikan
pada pasien gambar skala angka
dan menanyakan di skala no
berapa nyeri yang dirasakan
pasien
− Mengobervasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal seperti ekspresi
wajah, posisi tubuh, gelisah,
menangis/meringis
17.00
− Menganjurkan kepada pasien
untuk melakukan teknik relaksasi
tarik nafas dalam setiap nyeri
kambuh
S :
− Pasien menyatakan nyeri masih ada
O :
− Pasien tampak
meringis kesakitan
TD: 150/90mmHg
HR: 90x/menit
RR: 28x/menit
Suhu tubuh: 37ºC
Skala nyeri: 6
A :
−masalah belum
teratasi
P :
−intervensi
2.
− Mengatur posisi miring kiri/kanan
pasien setiap dua jam sekali
− Mengajarkan kepada keluarga pasien melakukan teknik
menejemen nyeri
18.00
−Mengukur tanda-tanda vital
−Mengajarkan pasien melakukan
latihan ROM pasif
−Memberikan kompres hangat pada bagian tubuh yang sakit
−Mengajarkan keluarga pasien
dalam melakukan pijatan ringan
pada bagian punggung untuk
meningkatkan keinginan tidur
S :
− Pasien menyatakan masih belum mampu
menggerakan
Suhu tubuh: 37ºC
A :
−masalah belum
teratasi
− Mengukur tanda vital pasien
TD: 140/80mmhg
HR: 86x/menit
RR: 28x/menit
Suhu tubuh: 37ºc
− Menanyakan intensitas nyeri pasien (1-10) dengan memberikan
S :
−Pasien menyatakan
masih merasakan
nyeri pada tangan
sinistra dan dextra
O:
−Pasien tampak
2.
pada pasien gambar skala angka
dan menanyakan di skala berapa
nyeri yang dirasakan pasien
15.00
− Memberikan injeksi ceftriaxone
1000mg, ranitidin 1amp
− Menganjurkan pasien untuk istirahat diruangan tenang
− Mengajarkan pasien dan keluarga
untuk memaksimalkan
kenyamanan diruangan
− Mengatur posisi miring kiri/kanan pasien setiap dua jam sekali
16.00
− Mengkaji tanda-tanda vital pasien
TD: 140/70mmHg
HR: 26x/menit
RR: 86x/menit
Suhu Tubuh: 37ºC
− Mengkaji kekuatan otot dan
mobilitas sendi dengan
melakukan latihan ROM
17.00
− Menganjurkan keluarga pasien
untuk melakukan latihan gerak
aktif pasif seperti meremas bola
karet, melebarkan jari-jari
− Memberikan umpan balik yang positif pada pasien disetiap
tindakan agar rasa mandiri pasien
meningkat
TD: 140/80mmHg
HR: 86x/menit
RR: 28x/menit
Suhu Tubuh: 37ºC
Skala nyeri: 6
− Pasien menyatakan
belum mampu
melakukan
pergerakan dengan
baik
O :
Pasien tampak susah
melakukan
pergerakan pada
tangan dextra dan
sinistra
TD: 140/70mmHg
HR: 26x/menit
RR: 86x/menit
A :
−Masalah belum
teratasi
− Mengkaji skala nyeri
− Memonitoring tanda-tanda vital
TD: 140/90mmHg
HR: 80x/menit
RR: 26x/menit
Suhu tubuh: 37ºC
Skala nyeri: 5
21.00
− Menganjurkan kepada pasien
untuk melakukan teknik relaksasi
tarik nafas dalam setiap nyeri
kambuh untuk meminimalisasi
nyeri
−Memberikan informasi tentang
berbagai strategi untk menambah
penurunan rasa nyeri
−Menginstruksikan/membantu
pasien mengatur posisi nyaman
Mengajarkan keluarga pasien
cara-cara untuk membantu
aktivitas sehari-hari pasien
23.00
−Memberikan injeksi ceftriaxone
1000mg, ranitidin 1amp
S :
−pasien menyatakan
masih ada nyeri
dirasakan tetapi
sudah mulai
berkurang.
O :
−pasien tampak
meringis kesakitan
TD: 140/90mmHg
HR: 80x/menit
RR: 26x/menit
Suhu Tubuh: 37ºC
Skala nyeri 5
A :
−masalah teratasi sebagian
P :
2.
22.00
−Mengobservasi tingkat
kenyamanan pasien selama
latihan
−Mengkaji kemampuan pasien selama mobilitas fisik
−Mengatur posisi miring kiri/kanan
pasien setiap dua jam sekali
−Membantu pasien melakukan
gerak sendi aktif dan pasif
S :
− Pasien menyatakan
sudah mulai mampu
melakukan
pergerakan dengan
secara perlahan
O :
Pasien merasa susah
untuk
Suhu Tubuh: 37ºC
A :
−Masalah teratasi
sebagian
− Mengukur tanda-tanda vital
pasien
TD: 140/90mmhg
HR: 86x/menit
RR: 26x/menit
Suhu tubuh: 37ºC
Skala nyeri: 5
−Mengidentifikasi
tindakan-tindakan yang dapat membantu
menurunkan rasa nyeri
− Menginstruksikan pasien untuk
S :
−pasien menyatakan
nyeri masih
dirasakan tetapi
sudah mulai
berkurang.
O :
−Pasien tampak
meringis kesakitan
TD: 140/90mmHg
HR: 86x/menit
2.
melaporkan nyeri dengan segera
jika nyeri itu muncul
−Mengukur tanda-tanda vital
−Mengajarkan pasien melakukan
latihan ROM pasif
−Memberikan kompres hangat
pada bagian tubuh yang sakit
Suhu Tubuh: 37ºC
Skala nyeri: 5
A :
−masalah teratasi
sebagian
P :
Intervensi dilanjutkan
oleh perawat ruangan
S :
− Pasien menyatakan
masih belum mampu
menggerakan
tangannya dengan
baik
O :
TD: 150/90mmHg
HR: 90x/menit
RR: 28x/menit
Suhu tubuh: 37ºC
A :
−masalah belum
teratasi
P :
−intervensi
dilanjutkan oleh
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penulisan Karya Tulis Ilmiah mengenai asuhan
keperawatan pada Ny. B dengan prioritas masalah kebutuhan dasar kenyamanan
(nyeri), penulis membahas tentang asuhan keperawatan yang dilakukan pada Ny.
B pada tanggal 17-21 Juni 2013 di ruangan RA4, kamar III2, RSUP H. Adam
Malik Medan.
Keluhan utama yang diderita Ny. B sebelum tiba dirumah sakit adalah rasa
nyeri yang dirasakan Ny. B pada leher dan tangan dextra dan sinistra sulit untuk
digerakkan. Setelah tiba di rumah sakit, Ny. B didiagnosa terkena stroke
hemoragik, yaitu kondisi medis yang ditandai dengan pecahnya satu atau lebih
pembuluh darah di otak. Setelah dilakukan observasi, penulis mendapat 2
masalah keperawatan yang dialami Ny. B, yaitu:
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan nyeri kepala dan tangan
dextra dan sinistra ditandai dengan rentang nyeri diskala 6.
Setelah dilakukan implementasi selama 5 hari diruangan, evaluasi yang
dihasilkan adalah pasien menyatakan nyeri masih ada. Pasien tampak
meringis kesakitan dimana TD: 150/90mmHg, HR: 90x/menit, RR:
28x/menit, suhu tubuh 37ºC dan skala nyeri 6. Intervensi yang dilakukan
masih belum teratasi dan dilanjutkan.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak
ditandai dengan ketidakmampuan bergerak sesuai tujuan dalam lingkungan
fisik, termasuk mobilitas di tempat tidur, pemindahan, ambulasi.
Setelah dilakukan implementasi selama 5 hari diruangan, evaluasi yang
dihasilkan adalah dimana pasien menyatakan sudah mulai mampu melakukan
pergerakan. Pasien tampak meringis kesakitan dan TD: 140/90mmHg, HR:
86x/menit, RR: 26x/menit, suhu tubuh: 37ºC. masalah yang dilakukan masih
B. Saran
1. Bagi Pelayanan Kesehatan
Dengan adanya pengkajian yang relevan dengan diagnosa, diharapkan
pelayanan kesehatan dapat memberikan asuhan keperawatan yang sesuai.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Di dalam institusi pendidikan dapat menambah pengetahuan mengenai
konsep nyeri dan asuhan keperawatan di dalam mata kuliah kebutuhan
